법원, 심평원 청구불일치 자료추출 방식 '문제있다' 판결

[유명약국 황인석]

법원, 심평원 청구불일치 자료추출 방식 '문제있다' 판결

재고량 반영 안된 '구입-청구' 불일치 대체조제 볼 수 없어...환수조치 모두 취소

• 2016-10-21 06:00:30   한상인 기자
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2013년 약국가의 뜨거운 감자였던 '청구불일치'에 따른 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 환수조치에 대한 첫 판결이 나와 주목된다.

서울행정법원은 최근 약사가 제기한 요양급여비용 감액조정처분 취소 소송에 대해 원고 승소 판단하고 심평원이 처분한 '요양급여비용 감액조정'을 모두 취소하라고 판결했다.

앞서 심평원은 약국의 2009년 1월부터 2011년 6월까지의 조제 내역에 대해 현지조사를 실시했다.

조사결과 약사가 의사와 환자의 동의 없이 처방전과 다르게 대체조제, 요양급여비용을 청구했다고 판단하고 약사에게 1600여만원을 감액조정하는 심사 결과를 통보했다.

약사는 이에 불복해 심평원에 이의신청과 건강보험분쟁조정위원회에 심판을 청구했으나 모두 기각당한 후 행정법원에 소를 제기했다.

심평원 측이 제시한 '청구량 비교표'

법원에서 심평원 측은 '의약품 도매상 등이 의약품관리종합정보센터에 제출한 그 공급 내역'과 '약사가 의약품을 처방하고 청구한 요양급여비용 내역'을 대조해 '구입량'보다 '청구량'이 많은 일부 의약품을 약사가 대체조제한 것이라고 판단했다고 주장했다.

또한 의사의 동의 없이 대체조제한 사실을 비롯한 구입거래 증빙 불가 관련 사실확인서를 확보해 환수조치에 문제가 없다는 입장이다.

하지만 약사는 심평원이 2009년 1월 이전의 의약품 재고량 등을 고려하지 않고 2009년 1월부터 2011년 6월까지만의 의약품 공급내역과 요양급여비용 청구 내역을 비교해 대체조제 행위를 했다고 단정하는 것은 문제가 있다고 주장했다.

이어 대체조제하고 거짓으로 요양급여비용을 청구한 적이 없고 이를 인정하는 취지의 확인서는 신빙성이 없다고 밝혔다.

법원은 심평원이 제출한 증거들만으로는 약국에 환수 조치한 434건 모두를 약사가 대체조제해 요양급여비용으로 청구한 것이라는 점을 인정하기에 부족하다고 판단했다.

아울러 약사측이 작성한 사실확인서가 원고의 진의와 달리 작성됐거나 그 내용의 미비 등으로 인해 구체적인 사실에 대한 증명자료로 삼기 어려운 특별한 사정이 있다고 봤다.

그 이유로 △심평원측이 의약품의 '청구량'과 '구입량'을 비교해 대체조제한 것으로 의심되는 의약품들을 선정했을 뿐 당시 해당 의약품의 '재고량'이나 '청구량'과 '구입량'의 차이가 발생한 원인 등을 전혀 고려하지 않았던 점 △심평원 직원이 당시 사실확인서를 작성해 주면 차후 소명할 기회를 주겠다하여 약사가 심평원 직원이 불러주는 대로 받아 적었을 뿐이다는 주장이 인정된다는 점 △확인서에 기재된 의약품들은 심평원이 대체조제한 의약품으로 미리 선정한 것들로 심평원 직원이 사실확인서의 내용과 달리 일부 의약품을 사건 처분 대상에서 제외하기도 한 점 △대체조제의 행위가 약사법에 따라 형사처벌까지 받게 되는바 이러한 사유를 인정할 때는 보다 객관적이고 명학한 증거자료가 필요하다는 점을 들었다.

약사가 제출한 '의약품 수불 내역'

덧붙여 약사가 대체조제 행위를 부인하며 약국의 일부 의약품 재고량 등이 입력된 수불 내역을 제출했는데 이 자료가 허위로 조작해 제출한 것이라 볼만한 자료가 없다고 판단했다.

아울러 약사가 취급하는 일부 의약품은 인근 병원의 처방 등에 따라 그 청구량과 구입량이 영향을 받으므로 일정 기간 동안 처방 의약품의 청구량과 구입량이 서로 연동되지 않는다는 것만으로는 약사가 처방의약품을 대체 의약품으로 모두 대체조제했다고 단정할 수는 없다고 봤다.

따라서 심평원측의 환수 처분은 약사가 부당하게 청구한 요양급여비용을 넘는 부분까지 감액조정한 것이라 위법하다는 판단을 함과 더불어 약사가 실제로 부당하게 청구한 요양급여비용 액수를 구체적으로 특정할 수 없는만큼 환수 처분 전부를 취소하라고 판결했다.

대한약사회 관계자는 법원의 이번 판결이 큰 의미가 있다며 긍정적인 입장을 나타냈다.

대한약사회가 심평원의 약국 청구불일치 조사에 대한 문제점을 그간 꾸준히 제기해 왔는데 법원의 이번 판결을 통해 약사회의 주장이 옳았다는 것이 입증됐다는 것이다.

이 관계자는 심평원의 자료추출 방식에 문제점이 드러난 만큼 보다 신중한 접근이 필요할 것이라고 밝혔다.