해외진료비 실손의료보험 보상 여부

[김영미]

손해보험+소비자상담+주요+사례집(4차).pdf

2.00MB

* 해외진료비

1. 세대 : 40%보상

* 2009년 10월 1일 전 해외진료비 실손의료비약관

2. 2, 3, 4세대 : 면책

* 2009년 10월 1일 전, 후 표준화 실손의료비 전, 후 약관 비교
1. 2009년 10월 1일 이전 약관에는 보상하지 아니하는 손해에 규정되어 있지 않고, 2009년 10월 1일 이후 표준화 실손의료비 약관에는 보상하지 아니하는 손해에 규정되어 있습니다.



2. 2009년 10월 1일 이후 표준화 실손의료비 약관에 규정된 내용.
11. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

2009년 10월 1일 전 실손의료비약관 상품명 : 무배당 하이라이프 행복을 다모은보험(HI0908) 담보명 : 질병입원의료비 판매개시일 : 2009년 8월 1일 판매중지일 : 2009년 10월 1일	2009년 10월 1일 이후 실손의료비 약관 상품명 : 무배당 현대닥터코리아의료보험(HI0910)실손의료비 판매개시일 : 2009년 10월 1일 판매중지일 : 2010년 4월 1일
제2조 (보상하지 아니하는 손해) ⓵회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 제2장 제1절(보통약관) 제13조(보상하는 손해)에서 정한 상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합니다) 2. 피보험자(보험대상자)의 고의 3. 수익자의 고의, 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 4. 계약자의 고의 5. 피보험자(보험대상자)의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 6. 피보험자(보험대상자)의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환 7. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그밖의 의료처치, 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다. 8. 성병 9. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용 10. 지진, 분화, 해일, 또는 이와 비슷한 천재지변 11. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태 12. 핵연료 물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다.) 또는 핵연료 물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다.)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고 13. 제 12호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염 ⓶회사는 제 1항 제2호 내지 제4호의 사유가 발생한 떄에는 이 특약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같이 합니다. 1. 제1항 제2호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다. 2. 제1항 제3호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다. 3. 제1항 제4호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다. ⓷회사는 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 한약재 등의 보신용 투약비용 2. 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임수술, 제왕절개수술 3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비 4. 의치, 의수족, 의안, 안경 콘텍트렌즈, 보청기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비 6. 정상분만, 치과질환 7. 병실차액, 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투입비용 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용 8. [별표22]에 정한 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련 질환으로 인한 치료비 9. 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.	⓵회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 2. 계약자의 고의 3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해진 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. ⓶회사는 제5차 한국표준빌병사인분류에 있어서 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 정신과질환 및 행동장애(F04~F99) 2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96~N98) 3. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99) 4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04) 5. 비만(E66) 6. 비뇨기계 장애(N39, E32) 7. 직장 또는 항문질환 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62) ⓷회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다. 1. 치과치료 및 한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비 2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액 3. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 4. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공 수정을 포함합니다), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다. 5. 아래에 열거된 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 단순한 피로 또는 권태 나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 다. 발기부전(Impotence) 불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 검열반 등 안과질환 6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택드렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이 (Armsling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 제외합니다,) 7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비 가. 쌍커풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대 축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 나. 사시교정, 안와격리증의 교정등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술 8. 진료와 무관한 제비용 (TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용 9. 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만. 본인부담의료비는 제 18조(실손의료비(갱신형))에 따라 보상하여 드립니다. 10. 인간면역바이러스(HIV)감염으로 인한 치료비(다만, 의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외합니다) 11. 국민건강보험법 제 40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

27. 세대별 실손의료보험 비교

1. 상담신청 내용

제가 2007년 9월에 가입한 실손의료보험(1세대 실손)이 있는데, 갱신 보험료가 너무 올랐습 니다. 현재 판매중인 4세대 실손의료보험은 보험료가 저렴하다고 하는데, 기존 실손의료보험과 무엇이 다른가요? 그리고 제 배우자는 2020년에 가입했는데, 현재 판매중인 상품과 내용이 많이 다른가요?

2. 검토 의견

1) 실손의료보험은 상품에 따라 짧게는 1년, 길게는 5년 마다 갱신을 해야 하며, 갱신시에는 보험료가 인하 또는 인상됩니다. 그런데 표준화 이전인 2009년 10월 이전에 가입한 1세대 실손의료보험 가입자의 보험료 수준이 상대적으로 높은 편으로, 이런 이유로 현재 판매 중인 4세대 실손의료보험으로의 전환을 고민하는 소비자들이 많이 있습니다. 본인이 가입한 상품과 현재 판매중인 상품을 비교하고 싶지만, 약관의 내용이 복잡하고 어려워 그 차이를 정확하게 이해하고 있는 소비자가 드뭅니다. 따라서 아래에서는 실손의료보험의 가입시기 별로 보상범위가 어떻게 바뀌어 왔는지 설명해 드리겠습니다.

2) 1세대(2009년 9월 이전) 실손의료보험의 특징 2009년 10월 표준약관이 만들어지기 전까지의 실손의료보험을 1세대 실손보험이라고 부르는데, 전체 가입자의 약 20.5% 정도(2023.4.19. 금감원 보도자료)가 가입해 있으며, 이 시기의 상품은 각 보험회사별로 약관의 내용이 조금씩 달라서 일률적으로 말하기는 어렵습니다. 다만 일반적인 내용 위주로 설명을 하자면, 먼저 이 시기 상품의 가장 큰 특징은 입원치료비에 대해서 대체로 자기부담금 없이 100% 지급한다는 것입니다. 다만, 그 보상 대상에 있어서는 오히려 4세대가 1세대보다 확대된 사항들이 있으므로 이러한 부분들은 전환 고려시 참고할 필요성이 있습니다. 먼저 1세대에서는 대체로 한방치료의 경우 입원만 보상되고 통원은 면책 대상이었고, 치과치료의 경우 상해만 보상되었고 질병은 면책 대상이었습니다. 그런데 2세대부터는 입･통원, 상해･질병을 불문하고 국민건강보험상 급여는 보상하고, 비급여는 면책하는 것으로 변경되었습니다. 따라서 통원 한방치료비와 질병으로 인한 치과치료비도 급여 부분은 보상됩니다. 그리고 퇴원하면서 처방받은 약제비를 1세대에서는 통원치료비로 간주하여 보상한도와 자기부담금을 통원기준으로 적용하기도 하였는데, 2세대부터는 입원의료비로 간주하여 보상한도에 대한 부담이 적어졌습니다. 그 외에 자동차보험이나 산재보험에서 처리받은 의료비 중 본인이 부담한 비용에 대해 1세대와 2015년 12월까지의 상품은 40%를 보상하고, 2016년 1월 이후 상품은 80%를 보상하고 있습니다. 따라서 이러한 사항에 해당될 가능성이 높은 가입자는 4세대로 전환하는 것이 유리할 것입니다. 그 외에 항문질환, 정신과 질환, 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 피부질환, 비만의 경우, 1세대에서는 면책이었지만 4세대에서는 국민건강보험 급여에 해당하는 경우 일부 또는 전부에 대해 보상하는 것으로 확대되었습니다. 다만 이러한 질병이 일부 보상되는 것으로 변경되었다 하더라도 이미 해당 질병을 가지고 있는 가입자에게까지 적용되는 것은 아니 므로 기존 질환자는 4세대로 전환하더라도 이에 대한 보상을 받을 수 없습니다. 이에 반해 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료 등은 2세대까지는 기본 보상항목에 포함되어 있었으나, 3세대(2017년 4월 이후)부터는 특약을 가입해야 보상이 가능하도록 변경되었으며, 연간 보상 횟수와 금액한도에 대한 제한규정도 새로이 생겼습니다. 비응급 환자가 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료도 1세대에서는 보상 대상이었으나, 2016년 1월부터는 상급종합병원 응급실의 경우 면책으로 변경되었으며, 외국의 의료기 관에서 발생한 의료비에 대해서도 1세대에서는 40% 보상이 가능했으나, 2세대부터는 면 책으로 규정되었습니다.

3) 2세대(2009년 10월 ~ 2017년 3월) 실손의료보험의 특징 2세대 실손의료보험은 전체 실손보험 가입자의 약 47.8% 정도(2023.4.19. 금감원 보도 자료)가 가입하고 있으며, 이 때부터 표준약관이 만들어져 적용되었는바, 모든 보험회사의 실손의료보험 약관이 동일합니다. 그리고 2세대부터 현재의 4세대까지는 일부 항목에 대 한 보상범위의 차이는 있지만 기본 구조와 내용에 큰 차이는 없습니다. 즉 2세대부터 입원 치료비에 대해 본인부담률이 도입되었고, 한방치료와 치과치료의 급여 보상, 퇴원시 처방 약제비를 입원의료비로 간주, 외국 의료기관의 진료비에 대한 면책 등이 2세대부터 4세대 까지 모두 동일합니다. 2세대 실손의료보험은 2016년 1월에 일부 변경이 있었는데, 이 때 자동차보험과 산재보 험에서의 본인부담의료비에 대한 보상범위를 40%에서 80%로 확대하였고, 정신과 질환 중 일부(기억상실증, 조현병, 우울증, 공황장애, 주의력결핍증후군 등)에 대해서는 급여에 한해 보상하기로 하였으며, 상급종합병원의 응급실에서 발생한 비응급환자의 응급의료관 리료를 면책하는 것으로 변경되었습니다.

4) 3세대(2017년 4월 ~ 2021년 6월) 실손의료보험의 특징 3세대 실손의료보험은 현재 총 가입자 중 약 23.9%(2023.4.19. 금감원 보도자료)가 가 입하고 있으며, 착한실손보험이라고도 불리우는데, 과잉진료가 우려되는 진료행위들을 특 약으로 분리한 것이 가장 큰 특징이며, 비급여 의료비에 대한 보험금 미청구자에 대한 할인 제도도 도입되었습니다. 즉 비급여 도수치료, 비급여 MRI, 비급여 주사료에 대해 보상받기 위해서는 별도의 특약을 가입해야 하며, 보험료를 절약하기 위해 이 특약만을 가입하지 않을 수도 있습니다. 보상범위에 대해서는 불임 관련 질환과 선천성 뇌질환 등을 제외하고는 현재 4세대와 큰 차이가 없습니다. 이처럼 2세대와 3세대 실손보험은 정도의 차이는 있지만 현 4세대와 비교하였을 때 상품구조와 내용에 있어 큰 차이는 없으므로 가입자가 4세대로의 전환을 고려 시에는 보험료를 기준으로 판단하는 것이 가장 중요할 것입니다.

5) 4세대(2021년 7월 이후) 실손의료보험의 특징 4세대 실손의료보험은 현재 전체 가입자 중 약 5.8%(2023.4.19. 금감원 보도자료)가 가입 하고 있으며, 가장 큰 특징은 상품의 구조를 급여부분과 비급여부분으로 구분한 것입니다. 즉 같은 입원이더라도 급여부분은 자기부담률을 20%, 비급여부분은 자기부담률을 30%로 설정하고, 통원의 경우에도 자기부담금을 급여보다 비급여를 더 높게 설정하고 있습니다. 그리고 3세대에서 도입된 3대 비급여(도수치료, MRI, 비급여 주사제) 특약을 상해･질병 비급여와 함께 비급여 특약으로 묶어 판매하고 있으며, 이 비급여 특약에 대해서는 비급여 지급보험금 구간별 보험료 할인･할증제도를 도입하였습니다. 그리고 불임 관련 질환과 선 천성 뇌질환 관련 급여 치료비에 대해서도 4세대에서는 일부 보상이 가능하게 되었습니다. 이처럼 4세대 실손보험은 비급여에 대한 과잉의료이용을 제한하기 위한 장치들을 마련한 상품으로, 만일 비급여 사용이 적은 소비자라면 보험료 할인도 받을 수 있는 상품이므로 본인의 의료이용 성향에 비추어 전환 여부를 판단하는 것이 좋을 것입니다.

[김영미]

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