전립선비대증
★ 정 의
전립선은 남성만이 가지고 있으며 정액의 일부를 만드는 기관입니다. 방광의 앞쪽에 서 있다고 해서 전립선(前立腺)이라 하고 요도를 감싸고 있습니다.
보통은 밤톨만하여 20g이 채 안됩니다. 그러나 나이가 들면서 점점 커지게 되는데 원인은 확실히 알려져 있지 않지만 이를 전립선비대증이라고 합니다.
방광출구를 둘러싸고 있는 전립선이 비대해지면 우선 그 부위를 압박하여 요도가 좁아지므로 방광에서 나오는 오줌줄기가 가늘어집니다. 따라서 비대의 정도가 점점 심해가면서 오줌줄기도 점점 가늘어져야 하지만 실제로는 반드시 그렇지는 않습니다.
전립선 크기만 가지고 비대증을 진단하지는 않으며, 배뇨의 여러 가지 자각증상 및 전립선을 손가락으로 만져보거나(직장수지검사) 배뇨의 객관적 판단(증상점수) 등의 종합적인 평가가 필요합니다.
임상적 또는 병리학적 전립선비대증의 빈도는 모두 나이에 따라 증가합니다. 세포조직학적 변화는 이미 30대 중반에 시작되며, 50대 이후에는 약 60%에서 관찰됩니다. 그러나 실제로 배뇨증상을 나타내는 것은 전체의 약 40% 정도이며, 이 중 절반이 치료를 필요로 하는 증상을 동반한 임상적 전립선비대증 환자로 진단됩니다.
★ 개 요
인체를 구성하는 대부분의 조직 세포는 나이가 들어감에 따라 위축되는 것이 보통이지만 유독 남성의 전립선은 노화와 더불어 비대되는 특징이 있습니다. 앞서 전립선염에서 설명한 바와 같이 전립선은 방광 바로 아래와 직장 앞에 위치하여 정액의 약 30%가 되는 전립선액을 분비하는 남성만의 부속성선입니다.
따라서 언뜻 생각하기에는 전립선은 정액 성분을 분비하는 곳이기에 배뇨와 별다른 관련이 없을 것 같지만, 전립선이 커지게 되면 요도가 압박을 받게 되어 소변보기가 어렵게 됩니다.
이러한 전립선비대증(B.P.H.;BENIGN Prostatic Hyperplasia)은 남성의 배뇨장애 중에서 가장 높은 빈도를 차지하는데, 50세 이후에서 많이 나타나며, 80세 이후에는 약 80%가 이 질환에 걸리는 것으로 알려지고 있습니다. 전립선암과는 전혀 별개의 일종의 양성종양인 전립선비대증은 서양인에게 많은 것으로 알려졌으나, 최근에는 우리 나라에서도 식생활의 변화 등의 원인에 의해 점차 증가 추세를 보이고 있습니다.
★ 증 상
전립선이 커지면 소변이 나오는 통로인 요도를 압박하게 되어 오줌 줄기가 가늘어지고(세뇨), 소변 누기가 힘들며(난뇨), 누어도 시원하지 않고(잔뇨감), 자주 화장실을 가게 됩니다(빈뇨 및 야간빈뇨).
이러한 증상은 보통 40~50세 이후에 나타나게 되며 50대에서는 50%, 60대에서는 60%, 80대에서는 100%가 전립선비대증에 의한 배뇨장애를 보이게 됩니다.
전립선비대증의 임상증상은 거의 모두 배뇨에 관련된 것입니다.
특히 60-65세 남성의 배뇨곤란 증상 가운데 가장 먼저, 또한 가장 흔히 보이는 증상은 뇨속(尿速)의 감소와 뇨선(尿線)의 세소(細少)입니다. 즉 오줌줄기가 가늘어지고 오줌이 방울방울 떨어져 바지 등에도 묻히기 십상인데, 이는 비대된 전립선이 요도의 내경(內徑)을 좁게 만들어 요도의 저항을 증가시키기 때문입니다.
한편 높아진 요도 저항을 극복하기 위해 높은 배뇨압력 또한 필요하게 되니, 배뇨압을 만들어 내기 위해 많은 시간을 소요시키게 됩니다.
때문에 배뇨시작이 무척이나 어려워 외형상 진득한 것처럼 보이며, 기침 등을 이용한 복압으로 배뇨압력을 형성한 뒤에야 천천히 오줌을 누기 시작하니, 의학에서는 이를 지뇨(遲尿)라 합니다.
비대가 보다 심해지면 방광내에 잔뇨(殘尿)가 발생하여 한번 소변을 보고 나서 얼마 안되어 다시금 요의(尿意)를 느끼게 되며, 배뇨시의 소변량은 얼마 되지 않으면서도 화장실을 자주 찾게 됩니다. 말기에는 잔뇨량이 수 백 cc에 이르러 방광내에 육주(肉柱)나 게실(憩室) 등이 형성되므로 수신증(水腎症;hydronephrosis)과 같은 요로의 폐쇄를 유발하기도 합니다.
★ 한방으로본 전립선 비대
한의학에서는 융폐( 폐), 소변불통(小便不通), 임병(淋病) 등의 병증이 전립선비대증에 해당됩니다.
소변불통은 문자 그대로 소변이 나오지 않는다는 말이고, 임병은 앞서 살펴본 것처럼 나무에서 물이 떨어지는 형상을 모방해서 소변이 찔끔거리며 배뇨시에 통증이 수반되는 질환인데, 융폐란 도대체 무엇일까요?
'융'을 사전에서 찾아보면 우선 '융병은 노병야(老病也), 피병야(罷病也)'라 하여 노인성 질환임을 나타내었습니다. '노병야(老病也)'란 설명이야 어렵지 않게 노인병이라는 생각을 할 수 있는데, '피병야(罷病也)'란 또 무엇일까요?
피(罷)를 찾아보면 '마칠 파(了也), 귀양보낼 패(遣囚), 고달플 피(困極罷弊)' 등의 세가지 음(音)과 훈(訓)이 있는데, 융폐를 설명할 때 나오는 피병의 뜻은 세번째의 고달프다는 의미입니다.
따라서 피병(罷病)은 나이 들어 얻은 고달픈 병임을 알 수 있습니다. 너무 전문적이고 어렵다는 느낌을 받은 분들을 위해 융에 대한 두번째 설명을 덧붙입니다.
융이란 글자는 '병질 부'에 '솟을 융(隆)'이 결합된 것으로 요곡배륭(腰曲背隆)의 뜻을 담고 있습니다.
즉 허리는 굽고 등은 불쑥 튀어나오는 노인의 형상을 묘사한 것입니다. 훨씬 쉽게 느꼈는지 잘 모르겠지만 융( )이란 글자만으로도 우리는 노인성 질환임을 어렵지 않게(?) 알 수 있습니다. 그렇다면 폐(閉)란 무엇을 뜻할까요?
폐(閉)는 문(門)을 손(手=才)으로 빗장을 걸어 막는 것이니, 이러한 상황이 비뇨기에 도입되면 요로(尿路)가 어떤 이유로 인해 막히게 되는 소변불통(小便不通)을 뜻합니다.
이상의 융과 폐에 대한 설명을 종합하면, 융폐란 노인이 되어 소변의 통로가 원활하지 못함으로 인해 겪는 배뇨곤란을 의미한다는 것을 알 수 있습니다.
이러한 융폐증( 閉證)은 그 증상의 경중(輕重)을 나누어 융과 폐를 구분 짓기도 합니다.
즉 융은 소변이 시원하지 않고 방울방울 떨어져서 그렇지 1일 총 소변량에는 변동이 없는 비교적 가벼운 상태를 뜻하고, 폐는 오줌이 방광으로부터 흘러 넘쳐서 똑똑 떨어지는 것으로 방광 내에 잔뇨가 가득찬 비교적 심한 상태를 뜻합니다.
요즘이야 카테터(cathter)라는 고무호스를 요도를 통해 집어넣음으로서 방광 안에 있는 오줌을 밖으로 빼내는 것이 너무도 일반적인 응급처치이지만, 옛날에는 이 방법도 쉽지 않았을 것이기에, 소변이 도통 나오지 않는 폐(閉)의 경우는 무척 위급하게 생각했었습니다.
물론 문헌을 찾아보면 고무호스 대신 대롱 모양의 파(蔥)를 사용하여 도뇨(導尿)했다는 기록도 있지만 이 또한 쉽지는 않았겠지요
☆ 초기변화
전립선비대증이 진행되면서 정상 전립선조직은 과증식된 조직에 의해 압박을 받아 결국 요도를 누르게 되고, 과증식조직내 평활근은 교감신경에 의해 과도한 수축이 나타나게 됩니다. 따라서 전립선부 요도는 팽창성이 적어지면서 요폐색을 일으킵니다.
방광배뇨근도 연령의 증가와 함께 방광출구 폐색으로 팽창력의 저하와 방광근육의 비후, 간질내 교원질의 침착 소견을 보이게 되고, 이어 수축력의 저하로 잔뇨의 증가를 보이게 됩니다. 이로 인한 불수의적 방광수축은 약 70%의 환자에게 나타납니다.
이차적인 배뇨근불안정 현상은 폐색에 따른 신경계 변화의 결과일 수 있으며 이는 전립선비대증 환자에게 자극증상인 빈뇨, 급박뇨, 야간빈뇨를 나타냅니다.
☆ 후기변화
지속적인 폐색으로 방광육주가 형성되고 만성적인 배뇨곤란이 일어날 수 있으며 이로 인해 하부요로 증상과 야뇨증이 발생할 수 있습니다. 방광의 과도한 이완은 방광 기능을 영구히 소실시킬 수도 있습니다.
갑작스런 요폐색으로 자신이 배뇨를 할 수 없어서 도뇨관을 이용하여 오줌을 배출시켜주어야 하는 급성 요폐는 여러 위험인자를 가지고 있으나, 아직까지 각 개인에서 미리 이를 예측하기는 어렵습니다. 마찬가지로 지속적인 요폐에서는 방광결석 형성, 방광게실 형성, 요로감염, 신우신염과 신기능저하와 같은 합병증이 생길 수 있습니다.
★ 진 단 :
1. 기본검사
전립선비대증 환자에게 초진 시 시행되는 기본검사는 상세한 문진, 증상의 평가, 직장수지검사를 포함한 신체검사, 소변검사, 혈청 크레아티닌 검사 및 혈청 전립선특이항원 검사가 있습니다.
☆ 문진
현재의 배뇨상태를 포함한 자세한 병력을 알아봅니다. 여기에는 과거 수술받은 경력, 일반 건강관련 상태, 치료에 대한 정신신체적 적합성, 증상이 나타난 기간 등이 포함되며 이는 전립선비대에 의한 것이 아닌 다른 요인을 감별하고 아울러 발생할 수 있는 이환률을 줄이고자 하는 데 목적이 있습니다.
파킨슨씨병, 중풍, 당뇨나 울혈성심부전으로 인한 다뇨, 요도협착의 과거력, 항콜린성, 항우울증 치료제의 사용, 고혈압 동반 여부 등은 반드시 확인해야 합니다.
★ 소변검사
소변검사는 하부요로 증상이 있는 모든 환자에게 시행하여야 합니다.
이는 전립선비대증과 비슷한 증상을 일으키는 요로 감염이나 방광암 등을 감별하는 데 도움이 됩니다.
☆ 혈청 크레아티닌 측정
전립선비대증 환자 중 약 10%에서 신장기능저하가 발견됩니다. 이는 항상 전립선비대증 때문에 나타나는 것이 아니므로 신장의 내과적 질환 동반 가능성을 항상 유의하여야 합니다.
그러나 폐쇄성 전립선비대증으로 인한 신기능저하라면 당연히 전립선 수술의 적응증이 됩니다.
이 경우 수술 후 부작용 빈도가 상대적으로 높을 수 있음을 유의해야 합니다. 이같은 이유로 전립선증 환자 모두에게서 신기능 상태를 나타내는 혈청 크레아티닌을 측정하여야 하며, 필요시 영상진단을 포함한 추가적인 검사를 시행해야 합니다.
☆ 혈청 전립선 특이항원(PSA)측정
전립선암의 종양지표로 이용되는 전립선특이항원(Protate Specific Antigen : PSA)은 사정 후 정액을 액화시키는 당단백분해제로 측정방법에 따라 차이는 있으나 일반적으로 정상치를 4ng/㎖이하로 잡고 있습니다.
혈청 전립선특이항원의 증가는 직장수지검사보다 전립선암을 찾는 데 더 도움을 줍니다.
비록 국내에서는 확률이 낮으나 전립선암이 많은 미국의 경우 전립선특이항원(PSA)치가 4ng/㎖ 이상이면 전립선암일 가능성이 25~30%이며, 10ng/㎖ 이상이면 약 50%로 알려져 있습니다. 이를 근거로 50세 이상의 남자에서는 기본적으로 매년 1회 측정을 권장하고 있습니다.
그러나 전립선특이항원치만으로 국소적인 전립선암과 전립선비대증을 감별하기는 어렵습니다. 전립선비대증 환자의 약 1/4가량에서는 4ng/㎖ 이상의 비정상적인 혈청전립선특이항원 상승이 관찰되며, 특히 전립선에 급성염증이 동반되거나 심한 경색을 보이는 경우에는 20ng/㎖ 이상으로 증가되는 경우도 종종 볼 수 있습니다.
일반적으로 전립선비대증의 경우 위와 같은 조건이 동반되어 있지 않다면 10ng/㎖을 넘는 경우는 드뭅니다.
전립선비대증에서 혈청전립선특이항원치는 전립선 조직 1g당 평균0.3ng씩 증가합니다.
따라서 전립선이 클수록 전립선특이항원치는 상승될 수 있으며 증가가 되더라도 대부분 4~10ng/㎖ 사이의 모호한 수치를 보이는데, 이를 암과의 구별이 어려운 전립선특이항원치의 `grey zone`이라 부릅니다.
이러한 전립선암의 검색에 있어서 전립선특이항원치(PSA)의 단점을 보완하기 위해 PSA/전립선체적(PSAD), PSA변화 / 년간(PSA velocity), 연령군별 PSA기준치(age-specific PSA)등의 방법으로 보완이 이루어지고 있으나 아직 효용성은 확실치 않습니다.
또한 약물용법 중 5알파 환원효소억제제를 계획하는 경우 PSA의 변화를 가져올 수 있으므로 투여 전 필수적으로 시행하는 것이 좋습니다.
2. 필요검사
필요검사는 기본검사에서 방광출구폐색이 의심되고 환자가 이로 인한 불편을 호소할 때 이러한 증상들이 전립선 비대에 의해 유발되었는지를 진단하고 치료방법을 선택하는 데 도움을 얻기 위해 시행합니다.
물론 이 검사만으로는 정상 전립선과 전립선비대증의 감별 및 치료방법 설정에 절대적이지는 않지만 전립선비대증의 평가에 유용합니다.
☆ 요류측정검사
요류측정검사는 전립선 비대증에서 중요한 검사입니다. 특히 최대요속이 감소되어 있어야 수술적 치료 후 효과를 기대할 수 있습니다.
요소측정에서 가장 중요한 지표는 최대요소입니다. 최대요속은 최소한 환자가 150㎖ 이상의 소변량을 보일 경우에만 의미가 있습니다.
최대요속은 나이가 들수록 평균 0.2㎖/초씩 감소한다고 하며, 실제로는 상황에 따라 어느 정도의 증상에서 유지되던가 오히려 일시적으로 호전되는 경우도 있습니다.
이는 환자가 음료섭취를 줄이는 등 병에 대한 적응력을 높이기 때문으로 생각할 수 있습니다.
최대요속이 15㎖/초 이하면 폐색으로 생각할 수 있지만 대상이 고령(70~80대)이면 정상범위를 10~15㎖/초로 판정하기도 합니다.
최대요속이 10㎖/초 이하면 심한 폐색이며 대부분 전립선비대증으로 생각하지만 배뇨군수축장애 환자와 감별할 수는 없습니다.
일반적으로 전립선비대증으로 최대요속이 6~8㎖/초 이하면 수술적 치료를 요하는 경우가 많습니다.
☆ 잔뇨 측정
전립선비대증환자의 배뇨상태를 파악하는 데 필요한 검사로서 주의관찰만 하거나 보존치료를 시행한 환자에게 진행과정을 추적하는 데 유용합니다. 과연 잔뇨의 측정이 의미가 있는가 하는 점에 대해서는 여러 가지의 의견이 있으나 최소한 증상을 동반하고 있거나 신기능의 이상을 나타내는 경우 의미가 있다고 볼 수 있습니다.
일반적으로 250㎖ 이상의 잔뇨가 있는 경우 보존적 치료에 실패할 가능성과 후에 급성뇨폐가 올 가능성이 모두 높습니다.
전립선비대증이며 계속적으로 잔뇨가 많은 경우는 수술을 고려해야 합니다.
정상인에서는 이론적으로 잔뇨가 없어야 하나 실제 배뇨 후 2~12㎖까지 남는 것을 볼 수 있습니다. 보통 잔뇨는 복부초음파나 관을 이요한 도뇨에 의해서 쉽게 측정할 수 있으나 배뇨시마다 변동이 심하며 측정을 아무리 정확하게 해도 환자의 약 10% 이상에서 평군 85cc 정도까지 오차가 날 수 있습니다.
3. 전문 검사
☆ 방광압력/요속(Pressure/Flow)검사
요도나 치골상부로 작은 카테타를 이용해 시행하는 요류역학검사이며 방광암과 함께 요속을 측정함으로써 전립선비대증에 의한 폐색과 배뇨근수축이상을 감별합니다. 그러나 오히려 이 검사를 모든 환자에게 적용하는 것은 환자들에게 불필요한 불편감을 줄 수 있으므로 시행 여부를 신중히 결정하는 것이 필요합니다.
현재는 다른 검사에서 확실한 결과를 얻지 못하였거나 수술적인 치료가 필요한지 여부를 감별하는 데 이용합니다.
검사 결과 배뇨이상이 일차적인 배뇨근수축 이상에 의한 것으로 생각되고 폐색이 없으며 수술적 치료는 고려하지 않아야 합니다.
☆ 경직장 전립선 초음파 촬영술
경직장초음파검사는 직장수지검사에서 딱딱한 결절이 만져지거나 전립선특이항원치가 높아 전립선암이 의심될 경우 또는 선택적 전립선조직검사시 시행하게 됩니다. 전립선 크기뿐아니라 결석, 낭종 및 선종의 형태와 양상을 알아볼 수 있어서 모든 환자에게 필요하지는 않으나 의사들에게 많은 정보를 줄 수 있고 또한 치료방법의 선택에 유용합니다. 그러나 전립선증이 있는 모든 환자에게 기본적으로 시행하지는 않습니다.
☆ 배설성 요로조영술 및 복부초음파검사
상부요로에 대한 검사는 모든 배뇨장애 환자에게 필요하지는 않습니다. 그러나 혈뇨, 요로감염, 신부전, 요로계 수술경력이나 결석의 과거력을 가진 경우는 반드시 시행합니다.
최근에는 배설성 요로조영술(IVP)보다는 복부초음파, 단순요로촬영 및 혈청크레아티닌치를 이용하는 것이 보편적입니다. 단 육안적 혈뇨가 있는 경우 크레아티닌치가 정상이라면 배설성 요로조영술이 더욱 유용하므로 반드시 시행하도록 합니다.
☆ 방광경검사
전립선비대증의 진단에 꼭 필요하지는 않으나 혈뇨가 동반되었거나 요도의 이상을 확인하기 위해 필요한 경우 선별적으로 시행합니다.
★ 치 료
확대된 전립선의 치료는 전립선 크기를 줄이거나 요도에 대한 압박을 완화시키는 것입니다. 증상이 별로 없는 경우는 치료를 하지 않고 주의 관찰만 하는 대기요법을 시도하는 수도 있습니다.
전립선비대증의 치료방법은 매우 다양하기 때문에 환자의 상태(전립선, 방광상태, 증상정도, 나이 등)와 선호도에 따라 결정을 하게 됩니다. 전립선비대증은 장기적인 관리를 필요로 하는 질환이므로 약물이던, 수술이던 환자의 상태변화에 따라 그때그때 가장 적절한 방법을 택하는 것이 중요합니다.
현재 전립선비대증의 치료 방법은 크게 대기요법, 약물요법, 최소침습적치료와 수술요법으로 나뉘어집니다.
1. 대기요법
경한 증상이 있는 환자와 일부 증등도의 증상을 보이나 별로 불편해 하지 않는 환자에게는 일명 대기요법(watchful waiting)이라는 주의 관찰을 하면서 장기적인 추적을 하는 방법이 적용될 수 있습니다. 대개 전립선의 비대가 있으면서 증상점수가 7 이하인 경우에 해당합니다.
※ 이와 같은 환자는 다음의 사항을 주지하여야 합니다.
현재 상태에 대한 이해와 주기적인 관찰계획
전립선비대증에 의한 향후 배뇨상태의 변화
적절한 생활자세 (저녁시간에 과다한 음료섭취를 피하는 등)
연 1~2회 증상 문진, 혈액과 소변검사 시행
연 1회 혈청 전립선특이항원 측정
2. 약물요법
증상이 가볍거나 중등도인 경우 일차적으로 약물요법을 고려할 수 있습니다. 이것은 부작용도 적으며, 나타나더라도 복용을 중단하면 없어집니다.
약물요법은 수술을 필요로 하지 않는 대부분의 환자에게 일차적으로 적용이 가능합니다. 미국의 경우도 현재 약 70% 이상의 환자에게서 약물요법이 일차 치료로서 시도되고 있으며, 현재 국내에서도 상황은 거의 유사합니다.
일단 약물이 선택되고 용량을 결정했다 하더라도 추적 관찰을 소홀히 해서는 안됩니다. 관찰중 환자에 대한 지속적인 교육은 치료만큼 중요합니다.
약물요법은 기존의 치료방법 중 실제효과에 비해 환자들의 상대적인 만족도가 가장 높은 방법입니다. 다음에서는 주로 많이 쓰이는 알파차단제와 5알파 환원효소억제제에 대해 중점적으로 알아보겠습니다.
A. 약물치료에 적절한 환자와 부적절한 환자
a. 약물요법에 적절한 환자
경도 또는 중등도의 증상을 동반한 전립선비대증 환자
심신장애로 수술이 불가능한 환자
수술치료를 원하지 않는 경우
전립선의 크기가 정상범주라 하더라도 하부요로증상으로 보이는 환자
b. 약물요법에 부적절한 환자
☆ 급성요폐
잔뇨가 150cc 이상인 만성요폐환자
신부전증
심한 혈뇨를 보이는 환자(전립선부 요도에서)
재발성 요로감염환자
방광결석이 동반되어 있는 환자
전립선암에 의한 요폐색 환자
B. 약물요법의 종류에는 어떠한 것들이 있습니까?
현재 임상에서 사용되는 중요한 약제로는 알파1-아드레날린성 수용체 차단제인 프라조신, 테라조신, 독사조신, 탐술로신과 5알파 환원효소억제제인 피나스테라이드를 들 수 있습니다. 이들은 각각 전립선비대증에 의한 기능적 폐색과 기계적 폐색을 완화시키는 작용을 합니다.
이 외에도 약초에서 추출한 여러 약제가 유럽의 일부 국가와 중국, 일본을 중심으로 이용되고 있으나, 아직까지 널리 인정은 받지 못하고 있습니다. 다음은 그동안 이용되어왔던 약물을 정리한 표입니다.
C. 작용기전 및 효능
전립선은 크게 두 가지 조직, 즉 선조직과 평활근이 포함된 간질조직으로 구성되어 있습니다. 해부학적 폐색은 비대된 전립선에 의해 요도가 막히는 기계적 폐색을 의미하고, 기능적 폐색은 방광경부 및 전립선 간질내에 분포하는 증식된 평활근의 과도한 수축에 의해 일어납니다.
a. 알파 차단제
☆ 작용기전
평활근은 자율신경의 지배를 받으며 알파1-아드레날린성 수용체를 통해 수축이 일어납니다. 따라서 알파차단제는 방광경부, 전립선평활근의 수축을 억제하여 기능적 폐색을 이완시킴으로써 요도를 통한 소변의 배출이 잘 되도록 하고, 하부요로증상을 일부 완화시킵니다. 이 계통의 약제는 방광의 수축력 저하에 미치는 영향은 없는 것으로 알려져 있습니다.
☆ 효능
알파차단제를 사용할 경우 환자 중 50%에서 폐색증상과 자극증상 모두 호전이 있으며 전체적인 치료 가능성은 75%에 이릅니다. 증상은 치료 2주 이내에 대개 호전이 있고, 3개월 이상 복용 후 최대요속을 초당 3.5㎖ 정도까지 증가시키며, 이에 따라 증가했던 배뇨근의 압력도 실제 감소를 보일 수 있습니다.
초기 치료에 효과를 보인다면 현재까지의 보고로는 4년 이상도 효과가 유지됨을 볼 수 있습니다.알파차단제는 고혈압치료제로도 사용이 가능합니다.
국내에서도 전립선비대증 환자 중 약 40%가 고혈압이 동반되어 있어서 이중 효과를 얻을 수 있습니다.
비고혈압 환자에게 사용할 경우 혈압강하는 2~3mmHg 정도는 극미합니다. 특히 독사조신은 혈중 지질도 감소시킨다는 보고가 있습니다. 급성요폐가 있는 환자에서도 도뇨관 유치 후 일정기간 알파차단제를 사용하여 자기배뇨를 유도하는 수가 있으나, 환자의 상태에 따라서는 수술 등 추가 조치를 요하는 경우가 많습니다.
알파차단제는 현재 전립선비대증에 대해 환자들을 가장 만족스럽게 치료할 수 있는 안정성 높은 약물입니다. 그러나 알파차단제가 전립선비대증 환자의 수술적 치료 빈도를 감소시킬 수 있는가에 대해서는 아직까지 확실한 근거가 없습니다. 장기간의 증상개선 및 요속증가가 보고되고는 있으나 치료받은 환자 중 13~39%가 5년 내에 실패를 경험하게 됩니다.
따라서 만일 초기 3~4개월의 치료에서 환자가 만족을 하지 못하거나 객관적으로 증세가 호전되지 못하는 경우 다른 약물치료와의 병용이나 최소침습적 치료 또는 수술적 치료를 고려하는 것이 좋습니다.
b. 5알파 환원효소억제제(피나스테라이드, Finasteride)
☆ 작용기전
5알파 환원효소는 테스토스테론이 5알파디하이드로테스토스테론(DHT)으로 전환되는 과정에 관여합니다. DHT는 전립선에 가장 활성이 강한 남성호르몬입니다. 따라서 5알파 환원효소를 억제하면 DHT에 의한 전립선증식을 막고 증식된 전립선조직을 퇴화시킬 수 있으므로 알파교감신경차단제와 달리 전립선비대증의 과정을 역행시킬 수 있습니다.
☆ 효능
현재 미국 FDA에서 공인된 피나스테라이드는 6개월 이상 복용시 전립선비대증 환자의 2/3 이상에서 전립선크기를 20~30% 정도 감소시킵니다. 증상은 1년 치료 후 대개 1/3에서 호전을 보이며 최대요속은 1년 치료 후 초당 1.3~1.6㎖, 4년 치료 후 2.3㎖까지 상승합니다.
피나스테라이드의 효과는 일반적으로 치료 후 6~12개월에 가장 크며, 일단 효과가 있는 환자에게는 4년 이상 지속됩니다. PSA도 치료 6~12개월 후 50% 정도 감소합니다. 따라서 이 치료를 받는 환자는 PSA치를 두 배로 계산해야 합니다.
PSA치의 감소가 전립선암을 검색하는 데 특별한 제한이 되지는 않는다고 볼 수 있으나, 아직까지 이 약제에 대한 전립선암의 경과가 규명된 바 없어서 추적관찰에 주의를 요합니다.
최근 전립선비대증 환자 3,040명을 대상으로 한 피나스테라이드의 4년간 임상 시험(PLESS Study) 결과, 급성요폐의 발생률과 수술 발생률을 각각 57%와 55% 낮춘다는 보고가 나옴으로써 전립선비대증으로 인한 급성요폐의 예방 및 수술적 치료 가능성을 줄이는 예방적 투여 가능성을 높였다고 봅니다.
c. 식물추출물
다양한 식물추출물이 특히 독일 등 유럽국가와 일본, 중국에서 개발이 되어 전립선비대증치료에 사용되고 있으나 위약(PLACEBO)보다 나은 효과를 보이는 대조군 조사가 아직 충분히 이루어져 있지 않습니다.
임상적용에 있어서 한계점은 아직까지 생체실험에서 뚜렷한 실험적 근거가 제시되지 못하고 있다는 점과 상대적으로 미약한 치료 효과 때문입니다. 그러나 부작용은 다른 약물에 비해 적은 것으로 알려져 있습니다.
약물의 기전에 대해 잘 알려져 있지 않으나 대개의 경우 복합적인 작용기전을 가지고 있다는 특징이 있습니다.
3. 최소침습적 치료법
최소침습적 치료법(minimally invasive therapy: MIT)은 약물과 수술적 치료의 단점을 보완하는 방향으로 개발이 활발하게 이루어지고 있으며, 종래의 수술적 방법보다 안전하고 효과면에서는 최소한 전립선절제술과 유사한 결과를 얻는 것을 목적으로 합니다. 그러나 아직까지 비용, 효과면에서 볼 때 뚜렷한 장점이 없으며, 장기적인 효과의 지속성 여부에도 미지수입니다.
최근에 개발된 많은 최소침습적 방법들은 아직까지 장기적인 추적 결과가 많지 않아 인정을 받지 못하는 부분이 있으나, 이들 중 일부는 향후 전립선절제술을 대체할 수 있는 기술적 반전이 기대됩니다. 현재 이용되는 방법들은 아래와 같습니다.
A. 최소침습적 치료법의 종류
☆ 풍선확장술( Balloon dilation)
국소마취나 척추마취하에서 전립선요도로 수축된 풍선이 들어 있는 카테타를 삽입한 후 3cm까지 풍선을 부풀려 전립선피막과 방광경부를 확장시켜 전립선요도를 넓힙니다. 효과는 미지수이지만 일부 중장기 추적에서 실패 확률이 상당히 높은 것으로 보고된 바 있습니다.
전립선절개술을 시행할 경우에 비해서도 효과, 합병증면을 비교했을 때 떨어지는 것으로 보여 현재는 별로 사용하지 않습니다.
☆ 전립선부요도 스텐트삽입술(Prostatic stents-temporary/permanent)
일시적과 영구적 스텐트삽입술의 두 가지가 있습니다. 삽입은 국소 또는 척추마취하에 내시경을 이용해서 시행하며 약 15분이 소요됩니다. 전립선부요도를 확장시키며 비록 요폐환자에게 폐색을 풀어주는 데 효과적이나 요폐가 없는 환자에게 증상호전과 최대 요속증가는 그보다 효과가 큽니다.
스텐트삽입술 부작용으로 칼슘침착, 감염 및 스텐트 주위의 요도상피가 자라서 생기는 요도폐색이 있을 수 있고, 삽입 후 수주간 배뇨시 불편감을 느낄 수 있습니다. 또 일시적인 용도의 스텐트는 매 6개월마다 한 번씩 갈아줘야 하는 불편함이 있습니다. 대체적으로 약물효과가 적고 수술적 치료를 할 수 없는 일부 환자에게만 선택적으로 사용합니다.
☆ 열치료법(Thermotherapy)
라디오주파수 또는 극초단파를 주로 이용하며 온도에 따라 온열치료와 고열치료로 구분합니다. 경직장 또는 경요도적 온열치료는 전립선내 온도를 41℃~45℃까지 가열하여 조직괴사를 일으키며 증상호전과 최대요속의 증가를 기대하지만 효과는 약물요법과 전립선절제술의 중간 정도로 알려져 왔습니다.
그러나 이 효과도 대부분 1년 이상 지속이 어려우며, 장기추적 결과는 아직까지 보고자에 따라 차이가 많으나 중장기로 볼 때 효과가 거의 없는 것으로 보고하고 있습니다.
경요도적 극초단파 고열치료는 요도를 통한 기구를 이용하여 전립선에 60~70℃의 열을 가합니다. 조직괴사나 전립선내 신경 및 알파수용체를 파괴하여 현저한 증상호전과 최대요속의 증가를 보입니다. 평균 최대요속은 초당 3㎖까지 상승합니다.
경요도적 극초단파 고열치료의 효과도 약물치료와 비슷하나 환자의 25%는 치료 후 일시적인 요폐를 경험합니다.
장기 추적관찰에 대한 결과는 아직 없으나 결과를 호전시키기 위해 전립선내 온도를 증가시키는 등 다양한 개발이 지속되고 있습니다.
☆ 레이저전립선소작술(Laser ablation)
Neodynium-Yag, KTP, Holmium 등 여러 종류의 레이저가 이용되고 있으며 접촉 및 비접촉, 간질삽입형 등 다양한 치료 형태가 있습니다. 이들 간의 효능비교는 아직 충분히 이루어지지 않은 상태입니다.
이 기술을 이용한 최근 연구에서 증상은 50%, 최대요속은 초당 3~6㎖ 상승하는 것으로 알려져 있습니다.
일반적으로 출혈이 적고, 입원기간 단축 등 장점도 있으나, 시술기간이 길고 온열치료나 고열치료보다 온도가 높기 때문에 일부 환자는 수술 후 몇주 동안 배뇨장애와 통증이 수반되기도 합니다.
새로 개발된 과증식된 전립선조직 내에 가느다란 레이저 탐침을 꽂고 레이저를 발사하는 간질삽입형 방법은 아직도 연구중이나 초기 결과에서 비교적 효과와 부작용면에서 좋은 결과를 얻어서 기대할 만합니다.
☆전기기화술(Electrovatporization)
경요도적 전립선절제술을 수정하여 고전류밀도를 높이는 롤러구슬로 전립선조직을 소작하는 방법으로 아직 확실하지 않지만 전립선절제술의 효과를 얻으면서 출혈이 적고 카테타 유치 기간이 짧다는 장점이 있으나, 전립선의 크기가 40g 이하일 경우 적용이 용이하고, 조직을 얻지 못하는 단점이 있습니다. 장기 추적관찰 결과가 필요합니다.
☆ 경요도적 침소작술(Transurethral needle ablation)
라디오주파수를 이용하는 경요도적 침소작법은 전립선요도에 최소한의 손상을 주면서 전립선에 120℃의 고열에너지를 주입하여 최대요속이 초당 9~17㎖의 증가를 보이는 등 초기 임상 결과 효과도 비교적 우수한 것으로 보고가 되고 있습니다.
그러나 아직까지 장기 추적 후 결과가 일관성을 보이지 않으며, 전립선 중엽의 비대, 또는 전립선의 크기가 큰 경우 적용에 현재로서는 한계가 있습니다. 수술 후 요도카테타 삽입이 필요합니다.
☆ 고강도집속형 초음파술(High intensity focused ultrasound : HIFU)
전신 또는 척추 마취하에 직장 또는 체외에서 피부를 통한 고강도집속형 초음파를 발사하여 조직을 괴사시키는 방법으로 탐침으로부터 일정거리에 있는 조직에 90~120℃의 고열을 일으킵니다.
경직장탐침은 직장벽에 손상 없이 전립선에 열을 가하여 조직괴사를 일으키며 증상호전과 최대요속의 증가를 기대할 수 있습니다. 현재 기술개선 등 활발한 연구가 진행중이며, 안정성 및 장기효과에 대해서는 더 많은 연구가 필요할 것으로 생각됩니다.
4. 수술적 치료
전립선비대증에 의한 배뇨증상으로 판단되는 경우에라도 현재 다양한 치료법이 개발됨으로써 과거에 비해 수술적 치료를 시행하는 데 대해 상당히 조심스러움을 느낍니다.
그 이유는 증상을 기준으로 볼 때 일부의 환자는 자연히 증상이 호전되어서 당장 치료를 필요로 하지 않는 경우도 있고, 또 환자들 중 약 25%는 방광의 기능적 이상이 일차적인 문제일 수도 있기 때문입니다.
따라서 술전 감별을 통해 가급적 정확한 수술 적응증을 감별할 수 있어야 하겠습니다. 증상 그 자체나 전립선의 크기가 수술을 결정하는 결정적인 선택의 기준은 아닙니다.
★ 수술적 치료로는 다음의 세 가지 대표적인 방법
☆ 경요도적 전립선절개술(Transurethral Incision of Prostate, TUIP)
전립선의 비대 정도가 크지 않은 경우(30cc 이내) 시행할 수 있는 적절한 방법입니다. 이 시술은 중간엽의 비대가 없고, 방광경부가 높은 위치에 있는 비교적 작은 전립선일 경우 주로 적용이 됩니다.
요관개구부의 직하방에서 방광경부를 통해 4시 및 8시 방향으로 정구의 근위부까지 절개를 하며 전립선 피막이 보일 때까지 절개를 합니다. 통상 15분 이내에 시술이 가능하고 술후 요도카테타는 24시간 정도 유치하고 2~3일 내에 퇴원이 가능합니다. 절개면의 적절한 지혈이 오히려 전립선절제술에 비해 어려운 경우가 있는데 대개 2~3일 내에 지혈이 됩니다.
경요도적 전립선절개술은 적절한 조건에서는 경요도적 전립선절제술과 비슷한 증상과 최대요속의 호전을 보입니다. 요도협착이나 요실금 등 보작용은 경요도적 전립선절제술보다 적고 특히 역행성사정은 현격히 낮아 약 15% 미만에서만 나타납니다. 하지만 재시술률은 경요도적 전립선절제술보다 다소 높습니다.
☆ 경요도적 절립선절제술(Transurehtral Resection of Prostate, TURP)
경요조적 전립선절제술은 전체 전립선 수술의 95% 이상을 차지합니다. 방법은 절제고리를 부착한 절제경을 요도를 통하여 삽입한 후 비대되어 있는 전립선 선종을 절제하고, 절제된 조직을 절제경초를 통하여 배출시키는 것입니다.
경막외 마취나 척추마취, 경한 전신마취하에 시행하며, 약 30~60분 정도가 소요됩니다. 수술 후 요도 카테타는 보통 46~48시간 정도 유치하면 제거가 가능하나, 요도 카테타의 유치기간은 환자의 수술 후 상태에 따라 조절하게 됩니다.
증상호전은 일반적으로 70~90%에서 보이며 최대요속은 초당 15~20㎖
이상으로 상승합니다. 수술 후 3~4일에 대부분 퇴원이 가능하며, 약 2~3주간은 출혈 가능성을 줄이기 위해 무거운 물건을 들거나 장기간의 보행, 변비 등에 의해 하복부에 힘을 가하는 상황을 피하는 것이 좋습니다.
☆ 개복 전립선적출술(Open Prostatectomy)
전립선비대증에서 시행하는 개복전립선적출술은 엄격히 말해 전립선암에 적용하는 전립선피막을 포함하는 전적출 방법과는 차이가 있습니다. 즉 증대된 선종만을 제거하는 것입니다. 하복부의 상치골 부위에 정중앙 혹은 측선으로 절개를 하여 시행하며 두 가지의 접근방법이 있는데 하나는 치골후 전립선적출술로 전립선피막에 절개를 가하고 손가락으로 선종을 제거하는 방법이고, 다른 하나는 치골상부로 방광에 절개를 가하고 방광을 통해 전립선을 제거하는 방법입니다.
수술시간은 개인적인 차이는 있으나 약 1시간~2시간 정도가 소요되고 요도카테타는 통상 치골후 전립선적출술은 3-4일, 치골상부 전립선적출술은 7~10일간 유치합니다.
대부분의 환자에게서 개복전립선절제술 후 증상의 호전을 보이며 최대요속은 20ml/초까지 상승하며, 다른 수술을 받은 환자보다 재시술률이 낮습니다. 그러나 개복을 하게 되므로 수술 후 입원기간이 1주일 이상으로 길어지고 상대적으로 수술후 부작용도 많아 최근에는 방광게실에나 큰 결석 등의 합병증을 동반하고 있으며 상당히 큰 전립선비대증(100cc 이상)에서만 적용하고 있습니다.
★ 한방요법
한의학적으로 보는 전립선비대증인 융폐증에 대한 약물요법은 노인의 경우 정혈(精血)을 보충해 주는 보정혈(補精血)과 소변의 배출을 이롭게 하는 이수(利水)의 방법을 혼용하는 것이 원칙입니다.
이는 '노인혈쇠(老因血衰;늙는다는 것은 인체내 정혈(精血)의 기능이 쇠약해지기 때문이다)' 라는 한의학 고유의 노쇠 이론에 바탕을 둔 까닭인데,
이를 응용하여 임상에서 좋은 효과를 거두고 있습니다.
이론적으로만 따지면 결체조직이 모여 비대된 전립선이 어떤 약물을 사용하여도 현저히 줄어들 것 같지 않은데, 수술을 권유받았던 환자들의 임상증상은 뚜렷하게 호전되는 경우가 많이 있습니다.
즉 가미지활탕이나,팔물탕등이 효과가 있고,꽃가루를 꾸준히 복용하면 예방에 효과가 있습니다.
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전립선 비대증의 총론
전립선비대증은 중년이후의 남자에서 발생하는 가장 흔한 양성 종물의 하나이다. 전립선이 커지면 요도가 압박되고 요류에 저항이 높아져 전립선증을 일으키게 된다. 그러나 전립선의 크기, 방광출구폐쇄 정도와 전립선증의 발생 사이에는 큰 연관성이 없다. 전립선비대증 발생의 가장 큰 유발인자는 연령 증가와 안드로겐의 존재이다. 전립선비대증의 조직학적 변화는 35세부터 시작되어 60대 남자의 60%, 80대의 90%에서 유발되며 이 중 50%의 환자군에서 전립선비대증으로 인한 여러가지 배뇨장애 증상을 호소하며 25~30% 정도가 외과적 수술을 받고 있는 실정이다.
전립선비대증은 치명적인 질환이 아니기 때문에 이로 인한 사망 사례는 극히 드물다. 또한 전립선증은 대개 서서히 악화되므로 요폐, 신부전과 같은 위중한 상태로 진행되는 예도 드물다. 그러나 야간뇨, 잔뇨감, 요급, 배뇨지연 등의 배뇨장애 증상은 환자에게 상당한 괴로움을 주어 '삶의 질'을 저하시키므로 대부분의 전립선비대증 환자가 배뇨장애의 불편을 해소하기 위해 치료를 받게 된다.
병태생리학
전립선은 방광의 하부에서 후부요도를 둘러 싸고 있는 기관으로 남성에만 있으며 중심대, 말초대, 이행대의 명확한 3개 구역으로 이루어져 있다(그림1). 전립선비대증은 대부분 이행대에서 호발하는 반면, 전립선암은 주로 말초대에서 발생한다.
전립선의 조직학적 변화는 40대부터 시작되는데, 처음에 이행대의 요도주위에서 간질성 결절이 보인 후 상피의 비대로 진행된다(그림2). 비대해진 결절의 크기는 수 mm에서 수 cm까지 다양하다.
전립선비대증의 발생과 관련있는 위험요인으로 연령증가와 남성호르몬(안드로겐)이 알려져 있으며 그외에 인종과 환경, 식생활, 유전적 요인들도 전립선비대증의 발생에 영향을 줄 수 있다.
진단
전립선비대증의 진단 목적은 비대된 전립선에 의하여 유발되는 방광출구폐색 및 방광자극증상을 파악하고 방광출구폐색 정도와 방광근육의 수축정도를 검사하여 향후 치료계획 및 적절한 치료방법을 선택하는 데 있다. 전립선 비대에 의해 발현되는 배뇨장애 증상을 일컬어 '전립선증'이라고 한다. 방광출구폐색 증상으로는 배뇨지연, 세뇨, 배뇨곤란, 배뇨시간의 연장, 잔뇨감, 요폐색 등이 있으며 방광자극증상으로는 요급, 빈뇨, 야간뇨, 요실금 등이 있다.
그러나 이들이 전립선비대증 환자에서만 호발되는 특징적인 증상들이 아니며 요로감염, 신경인성방광, 요도협착 및 전립선암 환자도 호소할 수 있으므로 반드시 감별하여야 한다. 일반적으로 전립선비대증으로 진단하는 연령의 범주는 대개 50세 이상이다. 전립선비대증이 의심되는 환자에서 시행하여야 하는 진단방법에는 기본검사, 필요검사 및 전문검사로 대별할 수 있다.
1. 기본검사
1) 병력청취 및 증상 평가
국제전립선증상점수 - 전립선증후군 증상에 대한 7가지의 문항
7점 이하 - 경증
8-19점 - 중등증
20점 이상 - 중증
2) 신체검사
하복부 촉진 및 신경학적 검사
직장수지검사 - 필수적인 검사로 전립선암과의 감별을 위하여 결절 유무를 확인하여야 한다(그림3). 정상 전립선은 표면이 매끄럽고, 대칭적이며 탄력성이 있다.
3) 요검사
4) 신기능검사
5) 전립선특이항원(PSA) 측정
혈정 PSA 측정은 전립선암을 진단하기 위하여 시행하는 선별검사로서 직장수지검사 소견을 참조하여 전립선비대증의 치료 시작 전에 전립선암의 동반여부를 감별하기 위하여 시행하는 것이 바람직하다.
2. 필요검사
1) 요류측정검사
전립선비대증 환자에서 요폐색의 유무 및 정도 파악을 위한 유용한 검사이며 치료결과를 판정하기 위해 시행한다. 일반적으로 최고 요속이 매초당 15ml(최소 배뇨량 150ml 이상) 이하일 때 폐색의 가능성을 의미하나, 70세 이상의 환자에서는 최고 요속이 매초당 10~15ml 범위도 정상이다. 최고 요속이 매초당 10ml 이하일 때는 요폐색을 의심하고, 6~8ml 이하의 낮은 요속은 수술적 치료를 필요로 하는 지표가 될 수 있다
2) 잔뇨량 측정
배뇨 후 발생하는 잔뇨는 방광근육의 수축 저하나 전립선비대증으로 인한 폐색을 의미한다. 잔뇨량이 200~300ml 이상인 환자는 일반적인 보존요법으로는 실패할 확률이 높으므로 요역동학검사를 시행하여 방광근육 수축장애와 전립선비대증에 의한 요폐색을 감별하여야 한다.
3. 전문검사
1) 방광내압-요류측정 검사
침습적인 진단방법이나 전립선 비대에 의한 방광출구폐색과 배뇨근 수축장애를 감별할 수 있는 유일한 방법이다.
2) 영상 진단
(1) 배설성 요로조영술 및 복부 초음파검사
(2) 경직장 초음파촬영술
직장수지검사나 PSA 측정 시 전립선암이 의심될 경우 시행하고, 또한 전립선 생검이나 전립선의 용적 측정에도 이용한다
3) 방광경검사
혈뇨가 동반된 전립선비대증 환자의 원인 질환을 확인하기 위하여 시행되고 침습적 치료를 계획하고 있을 경우 전립선의 크기 및 형태를 관찰하기 위하여 선택적으로 시행된다
전립선비대증의 내과적 치료
전립선비대증의 치료법은 증상의 정도, 방광출구폐색의 유무, 비대된 전립선의 크기 등의 주 요인과 아울러 환자의 심신 상태, 각 치료법의 임상적 효과 및 치료 후 상대적 이환율, 치료비용 등의 보조적 요인들을 종합하여 각 환자에 맞는 치료법을 선택하여야 한다. 전립선비대증의 치료는 다음과 같은 원칙에 따라 그 방법의 선택을 권장한다
1. 내과적 치료의 종류
1) 대기요법 2) 약물요법
2. 내과적 치료에 적절한 환자
1) 경증 및 중등도의 증상을 보이는 전립선비대증 환자
2) 심신장애로 수술 치료가 불가능한 환자
3) 수술 치료를 원하지 않는 환자
3. 내과적 치료에 부적절한 환자
1) 급성 요폐
2) 만성 요폐로 300ml 이상의 잔뇨를 보이는 환자
3) 신부전증 환자
4) 심한 혈뇨를 보이는 환자
5) 재발되는 전립선비대증으로 인한 이차적 요로감염 환자
6) 방광결석이 동반된 환자
7) 전립선암 환자
4. 내과적 치료에 주로 쓰이는 약물
최근 수년간 서로 작용기전이 다른 치료 약제들이 개발되어 비교적 임상적으로 안전하며 유용하게 사용되어지고 있다.
1) 알파1-아드레날린성 수용체 차단제: prazosin, alfuzosin, terazosin, doxazosin, tamsulosin
2) 5알파-환원효소 억제제: finasteride
3) 기타 약물: flavoxate, 기타 식물 추출제
5. 대기요법
경증의 전립선비대증 환자나 약물 또는 수술치료를 원하지 않는 환자에서 치료법의 하나로 선택할 수 있다. 수분섭취의 제한 등의 생활습관의 지도가 필요하며 적절한 간격으로 증상의 변화 등에 대한 추적 관찰이 요구된다.
전립선비대증의 수술적 치료
수술적 치료는 전립선비대증으로 인한 합병증, 즉 급성 및 만성 요폐, 재발성 요로감염 및 혈뇨, 방광결석, 신부전, 방광게실 등이 동반되어 있거나, 증상이 약물로 완화되지 않는 경우, 또는 환자가 약물요법보다 좀더 적극적인 치료를 원하는 경우에 해당이 된다. 수술적 치료로는 세 가지 대표적인 방법이 있으며 일반적으로 증상완화와 요속증가 효과가 가장 좋으며 다른 추가적 치료를 별로 요하지 않으나 약물 치료에 비해 합병증이 많다.
1. 경요도 전립선절제술
경요도 전립선절제술은 전체 전립선 수술의 약95%를 차지한다. 절제루프를 부착한 절제경을 요도를 통하여 삽입한 후 비대되어 있는 전립선을 절제하고, 절제된 조직을 절제경초를 통하여 배출시키면 된다(그림8)
술후 요도 카테터는 3~4일 정도 유치하게 되며 배뇨증상은 약 70~90%의 환자에서 호전을 보이고 최고 요속이 초당 15~20ml 이상으로 의미있게 증가한다. 장기 추적 관찰에서 전립선의 재비대와 다른 원인으로 재수술율은 8년 추적 관찰 시에 약 20%정도 된다. 합병증으로는 발기부전, 역행성 사정, TUR 증후군, 출혈, 요실금, 요도협착 등이 있으며 대부분의 환자에서 술후 몇 주간 배뇨통과 급박뇨를 호소하게 된다.
2. 경요도 전립선절개술
전립선비대 정도가 크지는 않으나 폐색을 동반한 경우 시행할 수 있는 가장 적절한 치료방법으로 중간엽의 비대가 없고, 방광경부가 높은 위치에 있는 비교적 작은 전립선(30g 절제가능조직)일 경우에만 적응이 된다. 이 시술은 요관개구부의 직하방에서 방광경부를 통해 4시 및 8시 방향으로 정구의 0.1cm 근위부까지 절개를 하며 전립선 피막이 보일 때까지 절개한다. 경요도 전립선절제술과 효과는 유사하면서도 요도협착이나 요실금의 빈도는 약 10% 정도로 낮다.
3. 개복 전립선적출술
개복 수술은 하복부의 상치골부위에 정중앙 혹은 측선으로 절개를 하여 시행하게 되며 치골 후 및 치골상부의 두 가지 접근 방법이 있다. 시술의 침습성 때문에 경요도 전립선절제술의 경우보다 재원기간이 길고, 술 후 합병증도 많다. 그래서 대부분의 경우 100cc 이상의 전립선 비대일 경우를 제외하고는 경요도 전립선절제술을 선호한다.
전립선비대증의 저침습적 치료법
최근 수년 사이에 전립선비대증에 대한 수많은 저침습적 치료법이 개발되었다. 대부분의 저침습적 치료법은 전립선 크기를 감소시키는데 주안점을 두어 요로폐색의 정도를 완화하고자 한다. 그러나 이들의 치료결과는 경요도 전립선절제술에 비해 증상, 요속의 개선 정도가 좋지 못하고 또한 재시술율도 높은 편이다. 이들 시술방법의 대부분은 아직 효과에 대한 장기 추적관찰이 필요하다.
1. 전립선요도 스텐트 유치
일시적 또는 영구적으로 전립선 요도에 스텐트를 삽입하는 방법으로 요폐가 있는 환자에서는 즉각 폐색을 완화시켜 주나 요폐가 없는 환자에서는 증상점수와 요속의 개선이 약간 있을 뿐이다. 요석, 요로감염, 요로의 자극증상 등의 합병증이 발생하여 장기간의 사용이 어렵다.
2. 풍선확장술
국소 마취나 전신 마취하에서 전립선 요도에 풍선이 달린 카테터를 삽입하여 풍선을 4기압의 압력으로 90 Fr. 이상으로 10분간 팽창시킨 후 제거하고 요도카테터를 72시간 유치시킨다.
전립선 요도를 과도하게 팽창함으로써 전립선에 허혈성 위축과 ant. & post. commissure가 파괴되어 배뇨가 이루어 진다고 하나 아직 명확한 기전은 모른다. 초기에는 증상과 요속의 개선이 70%에서 있다고 하였으나 장기간의 효과를 추적한 연구결과가 없을 뿐 아니라 대개 효과가 없는 것으로 판명되어 현재는 거의 사용하지 않는다.
3. 전기기화술
표준 경요도절제경의 전극을 변화시킨 소위 '회전 볼 전극(roller-ball electrode)'에 230~250W의 절제전류와 60~80W의 응고전류를 사용하여 전립선 조직을 기화시키는 치료법으로(그림13) 경요도 전립선절제술의 효과를 얻으면서 출혈이 적고 카테터 유치 기간이 짧다는 장점이 있다. 효과는 아직 장기적인 추적관찰이 필요하다.
4. 레이저 전립선절제술
Nd-Yag, Holmium 등 각종 레이저를 이용하여 전립선 조직에 고열을 가하여 조직의 기화나 응고괴사를 일으키는 방법으로 초음파의 관찰하에 시행하는 TULIP이나 VLAP과 접촉레이저(contact laser), 간질레이저(interstitial laser) 등의 방법이 있다.
레이저 치료법은 대부분 출혈이 적은 장점이 있고 50% 이상의 증상점수의 개선이 있으나 치료 후 초기에는 전립선 조직의 종창이 있고 또 괴사된 조직이 오랜 기간에 걸쳐 탈락되어 종종 요도카테터의 유치기간이 길어지고 요로감염 등 요로자극증상이 오래 지속되는 단점이 있다.
5. 고주파 침박리술(TUNA)
독특한 침을 가진 카테터를 요도를 통해 삽입한 후 부착한 내시경을 통해 정확한 전립선 위치를 선정하고 2개의 침을 전립선 중심부까지 찔러 넣은 후 방사주파(radiofrequency)를 이용하여 전립선 조직에 100°C 고열을 가하여 전립선을 응고괴사시키는 방법으로 출혈이 비교적 적고 국소마취로 시술이 가능한 장점이 있으나 카테터 유치가 필요하고 중엽이 비대된 경우에는 치료가 힘들며 효율성 평가를 위해 더 많은 장기간의 추적관찰이 필요하다
6. 온열요법
434, 915 및 2450 MHz의 극초단파를 이용하여 경요도 또는 경직장으로 전립선 조직에 41~44°C까지 열을 가하는 치료방법으로 초기 결과는 증상점수나 요속의 개선이 있다고 보고되었으나 장기간의 추적조사 결과 치료효과는 만족하지 못한 것으로 밝혀 졌으며 경요도 절제술의 치료결과와 비교한 연구 결과가 없다.
7. 고온열치료(TUMT)
경요도로 915 또는 1296 MHz의 극초단파를 경요도로 전립선에 60~70°C의 열을 가하여 전립선 조직을 응고괴사 시키는 방법으로 국소 마취 하에 외래에서 시술이 가능하다. 출혈 등의 합병증은 비교적 적으며 효과의 정도는 약물 치료와 경요도 절제술의 중간정도이다.
8. 초음파치료(HIFU)
전신 또는 척수마취 하에 경직장으로 high-intensity focused ultrasound를 전립선 조직에 방사하여 전립선 조직 내의 온도를 90~100°C까지 상승시켜 응고괴사를 일으키는 치료방법으로 증상과 요속의 개선이 있다고 보고되었으나 안전성과 효율성에 대해서는 더 많은 예의 추적관찰이 필요하다.
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