물치사랑(MKC&경근분과학회)

제14장   두개하악골 기능장애(Craniomandibular Dysfunction)   John F. Barmes, Stephen D. Smith, and Berry   R. Gillespie       --------------------------------------------------------------------------------   두개하악골 부위(그림14-1)는 이 부위의 기능장애가 신체전반에 얼핏보기에는 매우 비관련적인 문제들의 원인이 될 수 있기 때문에 "위대한 허구"라고 불려왔다. 측두하악기전은 신체의 유일한 양측성 관절이며 적절한 기능과 편안함을 위해 균형잡힌 자세에 있어야 한다. 따라서 신체의 지지구조는 그아래에 있으며, 그것은 균형과 결국에도 기능과 연관된 모든 것을 가지고 있으며 또한, 기능적으로 균형잡힌 자세에 있어야 한다.     측두하악관절(THE TEMPROMANDIBULAR JOINT)   측두하악관절은 그 반대편의 반대균형고나절의 상호활동을 요구하는 신체의 유일한 관절이다. 열고닫는 것 모두 양측의 운동을 필요로 한다(그림14-2).   축두하악관절(TMJ)장애가 있는 환자들은 귀 주변의 동통을 포함해서 측두부위에서부터 머리앞의 꼭대기부분으로의 방사통, 턱을 여는데 대한 무능력함, 삼키는 행동의 어려움, 일반적인두통, 치아의 동통, 씹는어려움과 같은 여러 가지의 관련증상들을 호소할 수 있다. 증상과 심각성도 각 개개인의 경우에 따라 다양하다.   이러한 환자들의 평가는 종종 경추 기능장애, 근구축과 TMJ기능장애중의 높은 통계학적 연관성을 나타내곤한다. 즉 그들은 동시적인 치료를 요하는 연관성있는 문제들을 가지고 있다. 관련된 환자의 약 87.5%에서 또한 경추 부분의 기능장애를 가지고 있다.   이러한 연관성은 턱/저작근 기능과 경추기능 사이에 존재하는 해부학적인 것과 신경근육간의 밀접한 연관성으로서는 놀랄만한 것이 못 된다. 방사선 검사의 전면에서 턱회전의 외축은 그것이 좌측에서 우축으로 움직일 때 제2경추의 이빨모양의 결절주위의 중심축지점을 향해 뒤쪽으로 결절의 내측과 외축기둥을 통과한다(그림14-3). 매우 자주 경추 근육들은 TMJ내의 추간원판폐쇄나 전면 추간원판 전위가 나타날 때 턱을 벌리는 주요한 요인으로 작용한다. 경추굴곡이나 신전이 과다할 경우 인두와 후두에 직접적인 영향을 미치면서 설골아래 구조가 신장된다(그림14-4).   경추손상으로 턱이 하악골 하향근과 부속근뿐만 아니라 직접적인 경추구조로부터 턱이 열리기 때문에 저작근이 이차적으로 손상을 받게 된다. 턱은 두개골의 후두부를 뒤로 끌어당기면서 턱이 전위될 때, 두개골을 "개봉"하기 때문에 경추후방의 근육들이 수축하면서 열릴수 있다. 상호작용으로 턱뿐만 아니라 일차적인 경추동통, 염좌, 또는 직접적인 외상손상이 있을 때 저작근 구조가 이차적으로 손상된다. 채찍손상의 경우. TMJ는 관절혈종의 연속적인 합병증 그리고 인대와 추간원판 파열, 전위와 명좌로 인해 손상시 가속기와 감속시 모두 관련있는 것으로 잘 알려져있다.   신경학적으로 삼차신경핵은 제3경추신경에 수평하게 아래로 이어지며, 경추중간부에 신경학적영향을 미친다. 또한 경추 교감신경층과 그것의 관련 결절은 턱 앞부분과 눈주위의 누선에 까지 연장된다. 따라서 이차적인 경추외상 손상으로부터 얼굴과 턱으로의 관련증상들이 나타날 수 있다. 이러한 민감성 있는 생리학적 기전으로 정형외과적인 두개골 경추하악골 치료들은 종종 환자의 재활과 전반적인 건강증진에 있어 극적인 효과를 나타낼 수 있다.   머리가 지나치게 앞으로 나와 있는 환자의 경우 대개는 턱이 뒤로 당겨져 있다. 턱이 스프린트로 위치를 잡을 때 머리는 자세훈련과 신체적, 그리고 도스치료에 의한 지지를 받으며, 좀더 자연스런 자세로 적응하게 된다. 축의 기지를 잡을 때 씹는 변화를 고려하여야 하며 그렇지 않을 경우 치료를 계속할 수 없으며 역의경우도 마찬가지이다. 치과의사와 치료사는 환자의 치료과정에 대한 활발한 의사소통을 하여야 한다. 회복을 최대화 시키려 할 경우 TMJ장애가 두개골안면동통이 있는 환자를 다루기 위한 그룹접근방식이 필수적이다.   TMJ가 추간왼판이 전위되었을 때, 특히 하나가 폐쇄되고 입을 열 때 그 자체의 작용을 연속적으로 감소시키지 않을 때 환자는 TMJ치료에 익숙한 치과의사의 치료를 필요로 한다. 환자의 두통을 감소시키기 위해 시도하는 다발적인 치료들은 추간왼판이 적절히 고정되어 있거나 정상적인 자세로 개설정될때까지는 사라지지 사라지지 않을 것이다. 이것은 치과의사가 고정치료를 부여할 수 있는 중요한 치료중의 하나이다. 치과의사는 턱뼈와 하악골 중심선이 적절히 이어져 있는가를 살펴보면서 환자의 턱의 정열상태를 고려하도록 한다. 환자는 종종 치아가 빠져 있거나 한쪽 턱이 다른 쪽보다 더 짧아질 수 있으며, 따라서 한쪽의 TMJ 감수성이 다른쪽보다 더 압박되고 자극을 받게 된다.   먹기, 말하기, 숨쉬기, 씹기, 삼키는 작용은 측두하악관절이 신경근구조와 일치할 것을 요구한다.   경축과 구축부위가 있을 때에는 기능을 절충되며 한 부위는 다른 부위의 기능점이나 고정으로 인해 과다한 부하가 나타날 수 있다. 경추근구조는 일차적인 익상근의 근육활동이 폐쇄된 추간왼판으로 인해 기능이 저하되는 상황의 개구기를 겪어야 한다.   치료사는 환자의 밀려난 턱이 아래의 절단근의 후퇴와 비교해서 턱의 절단근의 돌출량에 의해 반영될 수 있다는 것을 이해하여야 한다. 아래의 절단근은 치아가 함께 작용할 수 없을 때 확인할 수 없을 경우, 환자들은 분명히 심부의 과다저작운동을 하게 된다.   하부 절단로 해부학의 4분의3은 환자가 치아를 함께 뒤로 당길 때 확인 되어야 한다(그림14-5).   폐쇄 또한 엇갈려서 물리지 않으면서 안정적이어야 한다. 즉 치아는 전체범위 주변의 폐쇄에 대해 지속적인 저작력을 부여하는 방식으로 함께 작용하여야 한다. 측두하악관절은 저작압력이 동통을 일으킬 경우 그리고 귀의 통로와 외측관절낭의 전면벽 내의 전위가 있을 경우 촉지 할수 있어야 한다.   스프린트와 저작받침대(Splints and Bite Pletes)   동통근절과 함께 한가지 중요한 치료수단은 턱을 제자리잡도록 하기위한 스프린트이다. 이것은 턱뼈와 하악골범위, 그리고 턱과턱의 제자리 잡기를 위한 이동에 의해 만들어진 정형외과적 고정캐스트에 근거를 두고, 계속적인 실험이 이루어지고 있다. 스트린트는 턱뼈와 하악골을 고정하면서 입안에 삽입되어 균형을 잡는다. 그것의 목적은 긴장에 대해 좀 더 자유로운 환경을 목적으로 신견근구조의 균형을 잡기위해서와 정상적인 반월판 치완을 가능하게 하기위해, 그리고 연부조직인대 회복을 도와주기 위해서이다.   여러 가지의 스프린트와 저작받침대의 형태들을 이용할 수 있다. 대부분이 연구 진전되었으며 대개는 경질의 치아 메틸 메타크릴레이트(CH2)수지물질로 되어있다. 가장 간단한 종류로는 플라스타 치아 고정으로 진공형태로된 부드러우면서도 비닐로 완전한 범위의 턱뼈나 하악골에 이용하는 장치이다. 그것은 치료동기에는 TMJ의 압박을 제거하기 위한 완충작용을 이끌어내기 위해 밤에 착용한다.   스프린트는 대개는 제거할 수 있다. 그것은 TMJ를 자유롭게 하면서 압박된 추간원판 공간을 회복하여 턱에 대한 새로운 저작면을 부여하면서 위나 아래의 전범위에 적절히 작용한다. 그것들은 각 개개인 환자의 해부학과 다른 생리학적 요구에 의존하면서 여러 가지 다양한 방식으로 디자인 될 수 있다. 그 위치와 치아에 대한 적합성은 관절해부학의 정상화를 확인할 수 있도록 하기 위해 X-레이로 교정하여야 한다.   또한 다양한 저작받침대가 이용된다. 턱뼈의 전면 저작받침대는 저작근에 대한 이완과 휴식을 공급하여 절단근의 접촉을 가능하게 하면서 위,아래 뒷부분의 치아를 분리하는데 이용되곤 한다.(그림14-6) 경사면이나 혀의 경사는 아래턱을 앞으로 끌어당겨 추간원판을 치유하기 위해 절단면에 설치할 수 있다.   완전한 범위의 턱뼈나 하악골 스프린트는 모든 운동범위에서 완전한 치아 접촉을 가능하게 해 준다. 편평하면서도 단단한 수지저작받침대는 특히 밤시간에 근육의 겸자현상이나 소리를 내면서 이를가는 습관이 있는 환자에게 적용할 수 있다. 기능적 폐쇄는 저작면으로 연결 될 수 있다.   스프린트는 금속걸쇠나 손가락 스프링으로 대치될 수 있다. 그러한 장치는 TMJ추간원판치료중에 음식을 씹고 있을때와 모든 시기에서 착용할 수 있다. 턱뼈와 하악골 스프린트의 혼합형태는 코일/스프링선을 삽입하여 이용할 수 있으며 교정치과학 브래킷관을 부착한다. 이러한 삽입은 관절을 뒤로 잡아당겨 열도록 도와주며 추간원판 전위의 치료를 위한 압박을 제거하는데 도움을 준다. 삽입된 관은 기능적 스프린트의 이용 중에는 제거시킬수 있다.   선회축 스프린트는 주로 첫 번째 어금니 부위에 접촉하는 장치이다. 그것은 턱을 앞으로 선회하여 TMJ의 압박을 제거하는데 이용된다. 중심점은 뒤쪽의 치아가 송곳니 뒤에 동시에 접촉하여 완전한 폐쇄기능을 위해 이용될 수 있다. 이상적으로 자연스런 치아의 절단근접촉과 기능적 절단근의 이용이 발달하여야 한다. 보안된 Sved 턱뼈장치는 절단부위뿐만 아니라 마지막 어금니 부위에까지 접촉된다. 첫 번째 어금니와 이두치부위는 과다저작량을 감소시키기 위한 치아의 분화를 촉진시키기 위해 열린 상태로 있게 된다(그림14-7).   종종 스프린트는 부수적인 스프링선의 이용으로 미셰한 치아운동을 가능하게 해 준다. 물리치료를 부함하여 치료를 진전시킬 때 환자의 편안함이 증진되어야 한다.디자인수정을 통해 스프린트는 언어와 씹는것과 같은 작용을 위해 훌륭한 미적구조를 가질수 있다. 장치는 대개 치료가 진전함에 따라 특수한 부위에 적용된다. 점차적으로 스프린트는 조절이 이루어지고 환자가 그것을 착용하면서 얇아질 수 있다.   측두하악골 관절을 고정시키기 위해 저작/스프린트 교정장치에 여러 가지 장치를 함께 적용할수 있다. 어떤 환자들은 추간원판에 정복에 저항을 가지기도 한다.   환자들에게 동통이 지속적으로 나타날 경우에는 수술을 고려하기도 한다. 예를 들면, 추간원판의 해부학이 변화되었을 수도 있다. 특히, 추간원판이 전방에서 폐쇄되어 보존적인 치료도 효과가 없을 경우에는 외과적 교정과 재부착이 필요해 질 수 있다.   어떤 치료예서든 전신의 균형을 염두에 두어야 한다. 따라서, 치료사는 치과의사와 다른 치료자들과 밀접한 관계들 가져야 한다. 여러분야의 연구학과팀의 접근이 필수적이다.   근막 체계와 두개하악골 문제   (THE FASCIAL SYSTEM AND CRANIOMANDIBULAR PROBLEMS)   우리가 근육, 근막, 인대 그리고 연부조직에 대해 생각할 때, 우리는 경부, 척추, 허리나 부속가관에 집중될 수 있다. TMJ부위는 이러한 모든 조직을 가지고 있으며 두 개천골기전을 조절하며, 뇌와 중추신경에 상당히 근접해 있기 때문에 주위를 기울이게 된다. 직접적인 TMJ구조내에 여러개의 근막연결이 있을 뿐만 아니라 TMJ구조를 긴장시킬 수 있는 신체전반에 연결되어 있다. 따라서 신체 중 어느 한 부분의 외상은 다른 부위에도 영향을 미칠 수 있다. 일상적으로 우리들은 환자가 채찍손상과 같은 교통사고후에 이러한 것을 발견할 수 있다. 허리나 경부의 염좌 때문에 머리와 턱부위를 지나가는 근막초가 증상의 원인이 될 수 있다. TMJ구조가 직접적인 충격을 겪지 않는다 하더라도 신체 다른 부위의 염좌로 인해 역으로 영향을 받을수도 있다.   치료를 정하기 전에 적절한 진단이 필요하다. 의사, 치과의사나 치료사들은 또한 부위를 벗어난 문제에 의한 영향을 받을 수 있는 TMJ조직의 염좌 양상을 느낄수 있어야 한다. 근막은 전강과 질병에 중요한 역할을 하기 때문에 TMJ염부 조직에 대한 염좌를 편안하게 하기 위해서는 특수한 치료기술이 요구된다. 다음의 주요부위들은 적절한 진단과 치료를 위해 중요하다.   1. TMJ 바로뒤의 측두-후두부위는 주로 긴장에 의한 손상을 받으며 특히 사고로부터 손상에 민감한 부분이다. 이 부위의 문제로 인해 마지막 폐쇄위치가 손상된다.   2. 비염좌성과 같은 연부조직의 병리학적 긴장 양상 때문에 하악골 부위가 연속적으로 치료될 때까지 마지막 폐쇄위치가 남아 있을 수 있다.   3. 적절한 TMJ건강을 위해 턱뼈를 치료하여 염좌가 되지 않도록 하여야 한다.   4. 종종 치료를 잊은 부위, 즉 설골 윗부분과 아랫부분이 병리학적 방향에서 하악골을 염좌시킬 수 있다. TMJ를 편안하게 하기 위해서는 이 부위를 깨끗이 하여야 한다.   5. TMJ복합성에서 추간원판 그 자체는 연부조직에 부착되며 염좌양상은 비정상적인 기능을 초래할 수 있다. 이러한 상황을 비외과적으로 교정하기 위해서 치료사는 모든 시도를 하여야 한다.   기본적으로 TMJ추간원판은 4개의 동등한 공간의 부착물을 가지고 있다.:(1)외측 익상근 근육의 상부머리쪽의 전면 부착부:(2)탄성의 역추간원판조직에 대한 후면부착부:(3)내측 측부인대:그리고 (4)외측측부인대 활액낭인대와 외측 TMJ인대가 주변조직을 형성하고 있다. 관절로부터 멀리 움직이면서 접형하악골과 경돌하악골인대들이 하악골에서 두개골까지 부착되어 있다. 저작근, 교근(저작근), 측두근, 내외측 익상근과 부속근(작은 안면근,혀-설골, 후방의 경추근, 흉쇄유돌근, 승모근)들은 TMJ생리학을 세분하는 근막의 긴장도를 가지고 있다.   TMJ문제는 세부분의 다른 양상으로 나타날 수 있다.(1)두개하악골 복합:하악골이 두 개골에 얼마나 잘 정열되어 있는가? 두개천골기전이 어떻게 영향을 미치는가?(2) 하악골-석골-목구멍-상부 흉부 복합: 아래부터의 근육과 근막이 TMJ에 영향을 미치면서 하악골을 어떻게 잡아당기는가? 설골 부위의 부착물들은 올바른 TMJ기능을 수행하는데 중요하다.(3)하악골-후두-척추-천골복합:허리와 척추근막이 하악골의 위치를 어떻게 변화시키는가?근막과 두개천골기전은 골반으로부터 하악골에까지 바로 부착되어있다.   TMJ부위의 긴장, 영좌와 동반구조들을 진단하 위해서는 한 손으로 하악골을 부드럽게 잡고, 다른 손으로는 후두부를 잡는다.(그림14-8)   해부학적 구조를 관찰한 다음 조직내부의 가장 큰 긴장을 느낀다음 신체가 이완할 수 있도록 근막기술을 이용한다. 긴장을 알아내기 위해서는 여러분의 감각과 고유수용성 감각을 이용하여, 신체의 근막을 이완시킨다. 이 과정이 본래 신체적인 것이라 하더라도 감정적인 구성요소로서 웃거나 우는 것으로 표면화 시킬수 있다.   어떤 전문가들은 TMJ장치의 이용을 제한한다. 어떤 TMJ환자의 경우에는 제거할 수 있는 하악골장치가 더 효과적일 수 있다. 그것은 한 개의 긴 뼈위에 위치하기 때문에 턱뼈 부분이 긴장되면서 두 개 천골기전을 제한하지 않을 것이다. 기본적인 학설은 그러한 기전을 자유로이 하기 때문에 양측성 평면대를 이용한다. 경험을 통해 하악골의 제1어금니 부위의 정상적인 수직용적은 1.5mm이다. 어떤 장치가 교합상태를 2mm이상 개방하는 경우는 드물다. 이 장치의 목적은 환자가 수면 중에 불균형상태에서 자연스런 치아를 밤새도록 악물거나 가는 경우, 이것은 두개천골기전을 긴장시켜 치료시 환자가 충격을 받게되는 주요원인이 될 수 있다. 대부분 환자들의 문제는 이러한 인대성 조직과 근막조직에 있으며, 교정이 이루어질 경우, TMJ는 장치없이 정상적인 활동을 하게 될 것이다. 확실히 어린이의 경우, 드물게는 턱의 장치가 필요해지며 교정치과학 장치를 의뢰하기 전에 정확한 TMJ생리학을 이해 하여야 한다. 다시말해서 환자의 주요문제가 TMJ와 주변인대, 근막, 근육부위에 있을 경우 치료사는 그 자체를 치유시키기 위해 이러한 조직들을 주로 치료하여야 한다.     TMJ치료에 대한 여러분야학과의 접로방식   (A MULTIDISCIPLINARYY APPROACH TO TMJ THERAPY)   건강전문가들은 뇌와 척추, 뇌척수액, 경막, 두개골, 그리고 천골의 생리학적 운동예 대한 치료효과를 고려하여야 한다. 두개골 개념의 체계를 더 광범위하게 이해한다면, TMJ의 개념으로부터 두 개하악골 관절의 개념으로 치과적 중점을 이동시키게 될 것이다. 두 개천골 기전을 이해함으로써 치과분야는 환자의 일반적인 건강을 치료하는데 있어 더 큰 역할을 할 것이다.   TMJ기능부전이 근막체계의 강력한 영향으로 인해 전신현상을 나타낼 경우 우리는 치료사와 치과의사의 상호교환적 역할을 관찰할 수 있다. 두개하악골 기능 부전에 대한 근막이완접로방식은 다면화되어 있으며 여러 분야 학과에 속해있다.   동통과경축을 감소시키고 운동범위, 균형 그리고. 강도를 증진시키기 위해 전통적인 물리치료로 증상들을 치료하는 것으로부터 시작한다. 습열, 냉각치료, 초음파, 경피신경자극, 간섭파전기자극, 저주파, 마사지, 그리고 운동치료 계획, 바이오 피이드 백(근전도와 열)은 이를 가는 현상을 경감시키는 데, 골격과 평활근 모두의 급성긴장을 감소시키는 데 우리모두 일상적인 것에 기초를 둔 상태에서 대처하여야 하는 여러 가지 스트레스들은 이완시키는법과 다루는 법을 재근육시키는데 효과적이다. 이완훈련테이프 자율훈련 기술과 상상력을 이끌어내어 바이오피이드백을 조합함으로써 환자가 이완된 평형상태로 되돌아갈 수 있도록 하는것에 과정의 촛점을 맞춘다.   치료가 진전됨에따라 전신에서 TMJ의 창상을 일으킬 수 있는 근경축과 근막 또는 골성 제한을 찾는다. 이것을 염두에 두면서 저주파, 전자침, 또는 냉각레이저치료는 신체와 귀를 통해, 침점에 적용될 수 있다. 이러한 기술들은 체계내부의 베타-엔돌핀을 이완시켜 평온함을 유지시켜 근경축을 감소시키며 동통을 경감시키기 위해 신체의 에너지흐름이 균형을 잡을수 있도록 도와준다.   위에 언급한 대로 얼굴과 턱으로 이어지는 증상들은 제1경추의 외상손상으로부터 발생할 수 있다. 그것들을 또한 직접적인 외상이 아니거나 폐쇄의 차이로 나타낼수 있다. 이것은 경추교감 신경층과 결절의 해부학적 가치땜누에 발생하며, 그것은 경추전근만에서 시작하여 삼차 신경으로 이어지며, 그것은 C3까지의 긴경근 부분아래로 계속된다. 경추부 아래엣 나타나는 근막제한과 비정상근육인 골의 위채(예를 들면 비틀린 골반)는 그것들을 비정상적으로 작용하도록 하여 얼굴, 눈, 그리고 TMJ기전의 분표를 따라 동통을 방사하며 이러한 신경들을 끌어당길 수 있다.   따라서 신체의 부가적인 구조적 불균형을 일으킬 수 있는 근막제한을 분명히 하여 치료하려는 계속적인 노력을 하여야 한다. 제한이나 불균형의 가장 보편적인 부위는 발, 골반과 천골면, 요근, 견갑대, 그리고 설골 윗부분과 아래부위이다.   여러분들은 골반이 세가지 영역으로 균형을 잡을 수 없을 경우藁 견갑대가 변화할 경우 가상의 환자에 대한 시각적인 기립자에 분석으로부터 유출해 낼 수 있으며 그것은 교대로 전후경추부위와 설골상하구조에선의 근막대에 상당한 영향을 미칠것이다.(그림14-9)   환추, 축복합, 경막관, 측두근, 저작근, 내외익상근, 폐쇄면, 그리고 축두하악골 장치들은 단순히 중상만을 치료하는 것이 아니라 상당한 주의를 유한다.   운동과 유연성 프로그램, 관절고정기술, 견인(턱스트립없이)기술의 조합, 두개천골 치료의 갈래인 근막이완, 근막굴곡, 그리고 자세인지와 재교육이 요구된다. 통합된 충체성으로서 신체를 치료하는 것은 균형을 설정하는 데 도움이 되며, 장치와 치아치료의 최대한의 효용성을 확인하는데 필요한 도움을 준다.