의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (9)

[들국화]

▒ 곽대희 연재 글 ▒

● 곽대희 코너

  의사가 읽어도 흥미로운 전립선 이야기 (9)

* 전립선비대증은 요로에 어떤 영향을 미치는가.

 차를 몰고 교외로 나가보면 강물을 막고 정지작업 중인 건설회사 직원들의 일하는 모습을 종종 본다. 이렇게 일하는 근로자가 흘린 땀이 바로 3공 시절 박정희 신화를 만든 원동력이었다는 것을 기억하는 우리들은 최근의 만성적 罷業習慣症에 빠진 노동자들에게서 망국의 징조가 보여서 나도 모르게 혀를 차게 된다.

 그런데 여기서 이야기하려고 하는 것은, 그런 파업 이야기가 아니라 水路의 차단이 가져오는 피해에 관한 것이다.

 그 대표적 사례가 여의도 샛강을 막아놓고 진행하던 아파트단지 조성 공사였다고 생각하는데, 강물의 흐름을 봉쇄했을 때 생긴  상류의 물에서 발생하는 악취 때문에 그 당시 여의도 주민들의 생활이 매우 불편했었다는  이야기를 많이 들었고 지금까지 그것을 기억한다.

 원래 수로란 그 흐름이 막히면 부패현상이 일어나는 법이다. 옛말에도 흐르지 않고 머물러 있는 물은 썩는다는 말이 있지만, 아파트의 조리실에서 일어난 싱크대 배수로가 음식찌꺼기로 막히는 변고를 겪어 본 주부들이 많을 것이다. 그 때 일어나는 불편함은 주로 막힌 부위에서 일어나는, 부패에 의한 불쾌한 냄새의 가스였을 것이다. 

 시냇물을 큰 바위 덩어리가 가로 막고 있으면 물의 흐름이 방해를 받아서 상류 쪽의 물속에 침전물이 생기고 거기서 좀 더 진전되면 물이 썩게 된다.

 콩팥에서 만드는 오줌도 이 시냇물처럼 尿管이란 개천을 거쳐 방광에 일시 저장 되었다가 배뇨생리가 작동되면 다시 尿道라는 파이프라인을 통해서 체외로 배설된다. 그러나 전립선비대증이 있으면, 큰 바위에 의해서 시냇물이 막히듯, 비대 된 전립선이 요도를 압박하여 오줌의 흐름을 폐쇄시킨 결과, 그 막힌 부위보다 상류 쪽에 생긴 오줌의 과도한 축적으로 인해서 요로가 확장되고 또한 침전물이 생겨서 염증을 만들고 또한 결석의 핵이 형성되는데 이것이 바로 부패를 위한 준비 작업이다. 

 배뇨기능은 방광이 얼마나 잘 수축하는가 여부에 달려있고, 다른 한편으로는 소변의 흐름에 방해요소는 없는가 여하에도 좌우될 수 있다. 만약 전립선비대증이 있어서 요로가 폐쇄되면 방광근육은 방광속의 오줌을 체외로 배출하기 위해서 증가된 요도의 저항을 이겨내야 하므로 보통 사람보다 강한 방광근육의 수축력을 필요로 한다. 그런 우수하고 힘센 방광근육의 덕분에 정상상태에서는 배뇨 후 방광 속에 오줌이 남아있지 않다.

 하지만 항상 강한 수축이 필요한 지경에 도달하면 방광의 근육은 웨잇트레닝을 하는 운동선수의 팔뚝처럼 비후되고 근력이 강해진다. 이런 방광근육의 보강된 수축력으로 방광 속의 오줌을 전립선비대증이 있음에도 그 눌린 요도를 통해서 배뇨해내는 방광의 초인적 능력을 의학적으로 補償膀胱이라고 부른다.

그런데 전립선 조직의 성장과 이로 인한 요도의 폐쇄는 장시간에 걸쳐서 일어나는 매우 느린 변화다. 방광의 힘살이 불거지는 것을 의학적으로 肉柱라고 부르는데 이것이 심해지면 방광근육세포 사이에 결체조직이란 굳은살이 생겨나서 방광의 수축력이 도리어 훼손된다.

 소변이 나오는 속도(尿速)가 감소하고 소변이 빨리 나오지 않고 지연되는 배뇨지연이 일어난다. 夜間尿가 생기는 원인도 매한가지다.

 육주라고 부르는 비대해진 방광 근육 사이에는 오히려 근육섬유가 감소해서 전체적으로 보면 방광의 배뇨근력이 약화되는 것으로 인해서 배뇨 시 방광 내압이 상승할 때마다 방광 외측으로 밀려 풍선처럼 튀어나오게 되는데, 이 모양이 벌집 같다고 해서 蜂窩라고 부른다. 이것이 커지면 그 때부터 憩室이라고 구별한다. 

 이것이 생기면 이 게실 속에 오줌이 항시 저류되어 있는 까닭에 방광염의 소굴이 되고, 정지된 물에 잘 생기는 침전현상으로 말미암아 결석을 만들기도 한다.

 이 단계에서 방광근육의 확장이 더 진전되면 근육 손상이 심해져서 방광 속의 오줌을 체외로 배출하는 능력에 장해가 일어나는데, 그 것이 최대로 증폭되면 殘尿가 일어난다.

 이렇게 해서 일단 잔뇨가 일어나기 시작하면 방광 내압이 상승하고 이 압력이 오줌을 아랫방향의 하수구를 통해서 내보내지 못한 상태에서는, 거꾸로 즉 역방향으로 작용하여 방광 속의 오줌을 신장으로 역행성 수송하는 사고가 일어난다.

 그리고 거기서 더 진전하여 신장이 오줌으로 가득 차게 되면 水腎症으로 발전하게 되는 것이다. 체내에서 이런 변화가 일어나면 신장기능이 지장을 받아서 혈액의 노폐물을 여과해내는 사구체의 濾過壓이 감소된 결과 결국 신장기능이 악화되고 이것이 지속되면 신기능 부전증으로 사망하게 된다.

전립선암으로 인해서 죽는 사람이 앞으로는 점점 많아진다.

 암이 발생하는 원인으로서 加齡說, 스트레스說, 生活習慣說, 遺傳說, 環境說, 바이러스說 등 여러 가지 학설이 제기되고 있으나 솔직히 말하면 아직 불명한 상태다.

일설에 의하면, 유전자가 상처받게 되면 암이 유발된다고 하는 새로운 학설에 세계 학계의 이목이 집중되고 있다고 들린다. 유전자에 일격을 가해서 상처 입히는 깡패 유전자를 소유한 세포의 癌化促進 化學物質을 <이니시에이터>, 상처받은 세포의 암화촉진의 화학물질을 <프로모터>라고 부르고 이 두 가지 작용이 서로 만나서 일으키는 reaction이 암을 발생시킨다는 이론이다. 알기 쉽게 설명하면, 술과 담배의 관계 같은 것이다. 술이 이니시에이터(initiator)라면, 담배는 프로모터(promoter)라는 것인데 이해가 되었는지 모르겠다.

 그러나 이니시에이터와 프로모터에 둘러싸여 있으면 반드시 암이 발생한다고 단언 할 수는 없다. 개인차가 있는데다가, 남녀의 성별과 연령, 기타 여러 가지 참고 관련 조건들이 있기 때문에 그리 간단하지 않은 것이다.

 그러면 여기서 전립선암에 관한 이야기 하나를 소개하려고 한다.

 압도적으로 전립선암 환자가 많은 것은 미국이라는 나라이고 그것도 미국인에 아주 많다. 인종별로 따진다면, 아프리카계 남성, 특히 흑인들에 높은 비율로 발생한다. 50세 이상에서 20%, 80세 이상이면 50%의 남성에서 암이 발견될 정도니까 다른 민족에 비해서 아주 높은 발생빈도가 아닐 수 없다. 단순한 비교지만 우리 동양인 남성의 그것보다 10배가 넘는 높은 발병률이라고 한다.

 그런데 우리 한국 남성도 마찬가지지만 일본에서도 남성의 전립선암 罹患者가 증가하고 있는 것은 사실이다.

2002년의 데이터를 보면 전립선암으로 사망한 환자의 수는 모두 8,100명으로 되어 있다. 2003년에는 8,418명, 2004년은 8,836명이라는 완만한 상승곡선을 그린다.

그런데 2004년의 질병과 事故死를 보두 합친 수자는 103만 명 정도라고 되어 있고. 그 중에서 전립선암의 사망률은 0.9%에 불과한 적은 레벨로 되어 있다. 그리고 암에 한정된 사망률은 14.3%라고 발표된 바 있었다. 이수자는 아직 전립선암을 겁낼 단계는 아니라는 뜻이다.

 이런 경향을 참작해서 2015년의 전립선암 환자 수를 추정해 보면, 10만 명 수준이 될 것이라고 학자들은 이야기한다. 전립선암으로 사망하는 환자의 수가 2만 명을 넘게 될 경우의 시뮬레이션(simulation)이 나와 있는데 그 예측을 현재의 수치로 환산해보면, 그 때쯤이면 肺나 胃, 肝, 膵臟에 생기는 암과 거의 어깨를 나란히 하게 될 것이라는 해답이 나온다. 우리들  노령의 남자들에게는 무서운 이야기인 것이다.    

동서양이 다른 전립선암의 병리 소견

 우리나라는 최근 평균수명이 엄청나게 연장되어 노령화사회라는 닉네임을 가진지 벌서 20여년 정도 된 것 같다. 가족계획으로 신생아 출산이 줄고 노동력이 없는 노인들의 장수경향으로 국가적 생산성 저하가 국가발전의 발목을 잡을 것이라는 의견이 경제학자들로부터 제기된 것은 이미 오래전의 일이다 .

 그런데 최근 그 노령 연대 남성들에 있어서 전립선암 罹患率이 높아지는데다가  각종 代謝性 疾患들이 증가함으로써 여성에 비해서 7년 쯤 먼저 남자들이 타계하는 특이한 노인생존의 패턴이 보인다고 한다. 젊은 세대에게 넘겨진 사회경제적 부담을 줄이려는 의도로 인간이 계획한 것은 아니지만 장수를 지향한 국민건강이 치명적 타격을 받는 것만은 틀림이 없다.

 문화의 발전과 더불어 증가한다는 전립선암이 동서양을 가리지 않고 발병하지만 그 내용을 보면 조금 서로 다른 성격의 암이라는 사실은 아는 사람이 별로 없다. 즉 우리들 동양인과 바다 건너 저쪽 미국의 남성들이 목숨을 잃는 전립선암은 <침윤형>과 <비침윤형> 두 종류 중에서 서로 다른 병리학적 형태를 가지고 있어서 서로 구별된다는 사실이다.

 침윤형은 惡性度가 높은 암으로, 한번 발생하면 1년을 넘기지 못하고 대부분 죽는다. 암세포가 주변의 정상세포에 스며드는 형태로 침출해서 무한 확대되는 타입의 암이다. 성장속도가 빠르고 또한 전이가 신속하다는 것이 특징이기 때문에 비뇨기과 의사들이 가장 두려워하는 질병이다.

 非浸潤性型은, 악성도가 낮고 그것이 발생하더라도 성장 스피드가 느려서 때로는 잠재된 암의 상태로 그냥 끝나버리기 때문에 당사자는 암이 있었는지도 모르고 지내는 케이스가 많다. 곧 경미한 증상으로 끝나고 천수를 다 한다는 의미와 같다.  그런데  학회에 발표된 것을 보면 미국인에게는 침윤형이 많고, 동양인에서는 비침윤형의 암이 많다고 되어 있다.

 이 주장은 race사이에 어떤 차이가 있기에 생과 사를 가름하는 그런 일이 생기는 것인가, 하는 학자들의 의구심을 높여놓았다. 그리고 그렇게 되는 원인은 무엇인가에 관한 의문들이 제기되었다.

 가장 자주 입에 오르는 것이 다름 아닌 식생활이다. 미국인이 좋아하는 식생활은 동물성 단백질과 지방을 많이 섭취하고, 게다가 체구가 동양인보다 매우 크고 근육도 우람하게 발 발달된 형태다. 그런 대형 체구를 유지하려면 섭취량도 상당히 많지 않으면 안 되게 되어 있다.

 미국에 가 보신 분은 알고 계시리라 믿고 있는데, 아이스크림, 스테이크를 많이 먹고, 1인분으로 나오는 음식의 분량은 우리들 동양인들이 하루에 섭취하는 양에 비해서 적어도 두, 세 배는 되는 것으로 안다.

 한국인 여성들이 미국생활 후 비만해져서 식욕억제제를 복용하지 않는 여자가 거의 없다고 할 정도로 일반화되었다는 소식이 들리는데, 그 중에는 그 약의 부작용으로 인해서 야간에 엠블런스편에 병원으로 실려 갔다는 소문도 들린다. 이를테면 한밤중에 결막출혈로 시력을 잃는 것이 아닌가 싶어서 한바탕 소동을 피웠다는 친구네 가족 에피소드를 들은 바 있다.

 그런데 유의할 것은 미국사람들은 체구가 거대하고 체중이 무거운 편이므로 그들이 常用量을 자기 용량으로 삼아서는 안 되며, 이것은 사견인데, 그쪽 어린이 용량이 차라리 적합할 지도 모르겠다. 하여튼 미국 같은 선진국에서는  반드시 의사의 진찰을 받고 나서 정확한 진단 아래 작성된 처방을 받고 약국에 가서 약을 구입하는 것이 올바른 방법이다.

 그것은 어찌되었건, 식생활을 중심으로 한 環境因子가, 그 무엇보다 전립선암 발생에 큰 영향을 미친다는 이론에는 의심의 여지가 없다. 그 증거로서, 綠黃色 야채는 암 발생의 위험을 피하는데 매우 큰 효과가 있다는 항간의 소문이 돌고 있지만 실제로 토마토를 많이 먹게 되면 전립선암 발병이 감소하는 것이 사실이다. 

 또한 <성생활>도 전립선암을 발생시키는 요인의 하나로 지목받고 있음을 알려드린다. 정력이 왕성한 분께서는 감당하기 어려운 주문인데 10여년간의 연구 결과 확인된 사실이다. 즉 너무 이른 나이에 섹스 활동을 시작하고, 성욕이 강해서 성접촉의 빈도가 높은 남자는 50-60대에 이르렀을 때 잠재성 암의 형태로 숨어있던 암세포의 증식에 불이 붙어서 정식 전립선암으로 발전한다는 것이다.

 10대에 섹스를 시작한 여자는 자궁경부암에 무방비상태가 된다는 학설이 있는데 남자의 경우도 성생활 시작의 타이밍이 중요한 요소임을 잊어서는 안 될 것이다. 아직 섹스를 수용할만한 생식기의 구조가 아님에도 강행한데 대한 반란 같은 현상이다. 養生이 덜 된 콘크리트 벽에 구멍을 뚫었을 때 일어나는 倒壞현상과 같다고나 할까?

 성활동과 밀접하게 관계된다는 점에서 볼 때 성호르몬이 미성숙 조직에 유해한 영향을 준다는 이론이 제기된 상태다. 아프리카계 미국인들은 테스토스테론이 엄청나게 많고, 乳汁호르몬으로 알려진 프로락틴(prolactin)도 동양계 미국인에 비해서 많이 분비한다. 미국의 흑인에 전립선암이 많은 것은 바로 이 식생활에 함유된 음식 속에 상기한 호르몬들이 다량 함유된 것과 유관한 것이 아닌가 생각된다.

 그 밖의 요인으로 생각되는 것이 유전자이다. 그리고 그 무엇보다 확실한 사실은 전립선암이 50세 이상의 남자에서 연령을 먹을수록 엄청나게 불어난다는 사실이다. 천만 다행한 것은 전립선암은 발육이 매우 느리다는 것이다. 전립선에 생긴 암세포는 이미 10-30대에 생겨나서 임상적으로 암의 존재가 드러날 때까지 35년의 긴 세월을 보내는 것으로 밝혀졌다.

 사이즈가 0.5ml 이상 된 潛在癌을 臨床癌이라고  부르는데, 위험한 상황이 되는 것은 轉移가 시작된 시기를 기점으로 한다.  전이는 그 크기가 2ml를 넘었을 때가 그 기점이라고 말하는데, 가령, 피막에 침윤하게 되면, 1.5ml 이상의 사이즈일 때 전이의 위험도가 가장 높다. 그러므로 0.5ml 이상의 잠재암이 발견되었다면 한시도 꾸물대지 말고 치료에 착수해야 한다. 

 또한 전립선암에는 <高分化型>과 <低分化型>이 있다. 그 중간에 <中分化型>도 물론 있을 수 있다. 암세포는 정상세포에 가까운 것에서부터 시작해서 세포분화가 충분히 높은 수준에서 이루어진 것 즉 고분화와 그 중간 상태인 중분화, 그리고 분화정도가 낮아서 암으로의 변질가능성이 높은 저분화로 발전해 나간다.

 그런데 정상세포에 가까운 고분화형은, 암으로 발전할 異形性이 낮다고 알려져 있다. 그 때문에 0.5ml 이하의 고분화형 잠재암은, 치료할 필요가 없다고 하는 의견도 있을 정도로 악화되는 속도가 완만하다.

 그러나 저분화형은 그와 반대로 이형성이 지극히 높고 그것도 악질성이 좀 더 높은 미분화암에 가깝다. 이런 형의 암은 증식이나 전이의 위험성이 커서 0.5ml 이하의 미세한 잠재암이 있더라도 망설이지 말고 외과적 수술을 받도록 결단을 내리지 않으면 사망하는 수가 있다.

전립선암의 초기는 자각증상이 없다.

인종이라는 측면에서 보면, 전립선암의 증세가 나타나는, 즉 發症率이 가장 높은 사람은 흑인종이고, 그 다음이 백인종이고, 황색인종은 매우 발증률이 낮은 것으로 알려져 있다. 이런 인종별 차이는 아마도 식생활의 차이에서 비롯된 것으로 보인다. 

 하와이로 이민 와서 그 땅에서 일생을 보낸 일본인에서는 백인 아메리칸 만큼 전립선암이 많은데 반해서 일본 본토에 사는 일본인 남성에게는 전립선암이 가장 적다는 조사결과가 그런 人種別 差異論에 정식으로 반론을 제기했다. 즉 인종별로 전립선암발병률이 다른 것이 아니라 그들이 매일 먹는 식품이 무엇인가에 따라서 전립선암 발생이 달라진다는 주장이다. 

 원래 구미사회에 전립선암이 많은 것에 대해서는 그들의 과잉된 성생활이 원인이라는 주장이 있을 정도로 발병률이 동양인에 비해 월등하게 높았다. 그 사람들이 대륙으로 건너가서 세운 아메리카에 전립선암이 많은 것은 그들의 유전자와 밀접한 관련이 있을 것으로 추측하는데, 그런 암 발생 소질이 전수된 아메리카 대륙에 선두를 달리던 폐암을 뿌리치고 1990년 전립선암이 암 罹患率의 정상을 차지했다.

 식생활의 歐美化를 고려할 때 장차 우리 동양인도 전립선암을 안심하기 어려울지도 모른다. 일반인이 의사의 도움 없이 증상을 자각하는 것은 매우 어려운 일이기 때문에 전립선암 환자는 골조직으로 전이한 다음 사태가 종점에 근접할 때쯤 발견하는 것이 보통이다.

 어느 암이나 다 그렇지만 암은 조기발견이 유일한 생존방법이고 전립선암도 그런 점에서 다른 암과 하나도 다를 바가 없다. 그런데 조기발견의 모티브를 제공하는 자각증상이 전립선암 초기에는 거의 없다는 것이 문제다.

 단지 발생이 환갑을 넘어서 발생하는 사례가 많기 때문에 그 연령이 되었을 때 의사의 진찰을 받아보는 것이 현명한 처사일 것이다.

 일반적으로 전립선에 관한 자각증상은 통증 외에 배뇨장해가 주로 먼저 나타난다. 배뇨장해는 전립선의 내측, 즉 內腺에 생긴 트러블로 인해서 일어나는 현상이다. 전립선비대증은, 보통 전립선 내측의 요도에 인접한 부분이 비대해지고 요도를 압박해서 배뇨장해가 일어나는데 반해서 암의 경우는 통상 같은 전립선이라도 외측 즉 外腺 가까운 곳에 발생한다는 점이 서로 상이하다.

 외측에 발생한 암이 내측으로 스며들면, 자각증상을 만들기까지는 상당한 시간이 걸린다. 그 때문에 자각증상이 있을 경우에는 거기까지 病狀이 진행된 결과라고 볼 때 조기치료는 이미 희망이 없을 가능성이 높다.

 하지만 조기발견의 방법이 전혀 없는 것은 아니다. 전립선비대증은, 전립선암과 관련이 깊은 질병이다. 물론 전립선비대증과 전립선암은 조직학적으로 전혀 별개의 질환으로 상호간 아무런 연관성이 없는 질병이다. 그럼에도 불구하고 전립선암이 있는 경우 100%의 빈도로서 전립선비대증을 수반한다. 따라서 전립선비대증의 단계에서 정기적으로 시행되는 검사를 기피해서는 안 된다. 그 것이 암을 조기발견 하는 유일한 기회일지도 모르기 때문이다.

전립선암의 초기 증상에 있어서 자각증상은 없지만, 그것이 진행될 경우 비대증과 똑같은 증상을 보여준다. 비뇨기과 의사는 전립선암을 의식하고 있기 때문에 전립선비대증의 검사의 실시에서 암의 지수를 알려주는 PSA  검사나 초음파검사를 반드시라고 할 정도로 빼먹지 않고 실시한다. 

 또한 전립선암의 예방의 의미로도 어느 정도의 연령이 되면 전립선을 서둘러 검사해서 상태를 파악할 것을 강력히 권유한다. 가능하다면 매년 정기적으로 검사받는 것이 최선의 예방책이다.

 전립선암이 진행하면, 얼마 안 있어 허리나 하지에 통증을 느끼게 되는데, 허리가 아프니까 환자들 대부분은 비뇨기과 보다 정형외과를 먼저 찾아가서 受診하는데 거기서 뼈로 전이한 전립선암이 발견되었을 때는 비뇨기과로 회송되는 것이 보통이다.

 50세를 넘어선 남성들은 routine으로 전문의의 진찰을 받아서 비대증이나 암에 관한 걱정을 덜어버리는 것이 좋다고 생각한다.