overhead 운동선수에서 shoulder pain와 shoulder dyskinesis의 연관성

[신현경/대구]

안녕하세요. 처음으로 글을 올립니다..^^

SPORTSPHYSIO magazine에 실린 article입니다.

미숙한 번역으로 의역, 오역이 많습니다..

APA conference의 주요연사인 Ann Cools는 과학 이론적 해석과

오버헤드 운동선수에서 어깨 운동장애의 재활에 대해 임상적 적절성을 논의했다.

임상적 논문의 처음부터 운동용 어깨 기능과 오버헤드 운동선수의 어깨통증에서의 관계성립에서 어깨뼈의 역할에 대하여, 어깨의 운동학, 어깨의 평가와 중재 원칙과 프로그램에 대한 관심이 증가하고 있었다. 비정상적인 어깨 자세와 동작 그리고 위팔어깨관절의 병리학 사이의 연관은 문헌에서 확실히 성립되었다.

충돌증후군과 위팔어깨의 불안정성을 가진 환자는 지속적으로 변화된 어깨의 운동학을 보이는 일련의 증거를 제시하고, 이것은 어깨 운동장애라고 일컬어진다.

어깨의 운동학에서의 이러한 변화들은, 안정자세에서 동적인 팔의 움직임 동안에 있어서 어깨의 안정화 근육들의 동원패턴과 근육 수행의 변화뿐만 아니라 어깨뼈 주변의 연부조직 유연성 부족은 일상활동 그리고 명확한 스포츠 움직임 동안 아마 정상 어깨의 움직임의 제한으로부터 기인되어져왔다.

어깨통증에 관한 어깨의 운동장애

어깨통증에 관련된 어깨의 운동장애를 조사하는 대부분의 연구는 충돌증후군과 회전근개 이상을 가진 환자에서 수행되어왔다. 대개, 확인된 편차는 어깨의 상방회전, 후방경사, 바깥돌림, 증가된 쇄골뼈 올림과 후방당김의 부족 또는 휴식 또는 움직임 동안 어깨 비대칭에 의한 특성화로 요약 되어질 수 있다(비정상적 어깨위팔뼈 리듬).

몇 명의 저자들은 어깨 충돌증후군을 가진 환자에서의 변화된 어깨 근육 활동 패턴을 입증해왔다. 이들은 앞톱니근, 위, 중간,아래 부분의 등세모근의 시간적 특성에서 변화된 근육의 활동 또는 힘, 그리고 변화를 포함했다.

특히, 연구자들은 지속적으로 앞톱니근의 감소된 힘, 아래 등세모근의 활동항진과 조기 활성화(어깨를 으쓱함-팔 올림 동안 견갑대에서의 과도한 올림), 그리고 중간등세모근과 아래 등세모근의 감소된 활동과 늦은 활성화를 입증했다.

비록 이러한 연구의 일부가 운동과 관련 없는 인구에 행해졌다 할지라도, 오버헤드 운동선수의 어깨 운동장애에서 많은 가능한 원인으로 설립되어져왔고, 오버헤드 스포츠 수행 선수들에게 충돌증후군의 개선의 요인으로 계속되어 제시해왔다.

연부조직의 불요성에 대하여, 소흉근의 긴장과 후관절낭의  뻣뻣함은 비정상적인 어깨 자세와 관련하여 성립되어져왔다. 증가된 어깨 안쪽돌림, 게다가 증가된 전방경사, 단축된 소흉근 또는 어깨 뒤쪽의 뻣뻣함을 지닌 환자에서 입증되어져왔다. 어깨 자세에서 이러한 변화는 충돌증후군을 지닌 환자의 어깨탈구와 유사하고, 아마어깨통증을 증가시키는 요인으로 입증되어졌다.

어깨 운동장애와 어깨통증 사이의 관련과 처치의 중요성

어깨 운동장애와 어깨통증 사이의 관련의 중요성에 대한 원인에 대해서는 아직 일치되지 않았다. 몇몇의 생체역학의 메커니즘은 어깨 운동학의 변화에 잠재적으로 원인이 될 수 있다. 이들은 통증, 연부조직 긴장, 근육활성 또는 힘의 불균형, 근육피로 그리고 흉부자세를 포함한다. 이것은 어깨 충돌증후군과 회선근개 이상에 어깨 운동학에 기초해서는 보정적 또는 기여적인 변화인지는 불확실하다. 어깨 운동장애를 개의치 않는 것은 아픈 어깨 상태의 원인 또는 결과이고, 이것은 대개 임상이 어깨의 치료에 앞서 어깨 평가와 재활에 주력하도록 믿어지고 있다.

실로, 어깨 운동장애는 위팔뼈와 관절와 사이의 관계에서 변하는 경향이 있다-감소된 견봉하공간의 폭, 위팔뼈머리에서 관절와까지의 위태로운 받침점, 회전근개에서 근장력 관계의 변화-아마 위팔관절의 불안정성을 초래한다.

게다가, 어깨 운동장애는 특히 오버헤드 던지기 그리고 운동활동 중 운동사슬의 깨짐을 초래할 수도 있다. 오버헤드 움직임 동안, 어깨뼈는 몸통과 팔 사이의 연결고리로서 아주 중요한 역할을 하고, 체간과 하지로부터 오는 전달되고 증가된 에너지와 힘은 신속하게 팔로 이동한다. 이 과제의 성취에 따르면, 어깨뼈는 올바른 위치에 있어야 하고, 모든 어깨 근육들은 어깨로 이동하고, 마침내 손에서 말단까지 지면반발력을 허락하는 충분한 양에서 제때 활성화 되어야 한다.

어깨 운동장애의 재활

유연성 결손의 재활

몇몇의 스트레칭 기술은 소흉근 길이를 증가하기 위해 기술되어져 왔다. Unilateral corner stretch(어깨 90도 벌림과 바깥돌림에서 수동적 수평벌림)의 우수한 효과는 위에 ‘sitting manual stretching’(치료사는 어깨 중립자세에서 어깨 후방당김을 수행한다) 그리고 ‘supine manual stretch’(unilateral corner stretch와 유사하나, 환자는 반듯이 누운자세에서 치료사에 의해서 수행되어진다)는 건강한 대상으로 연구로부터 성립되어졌다.

그러나, 임상적 관점에서, 이러한 스트레치(‘sitting manual stretching’을 제외)는 운동선수의 어깨에서 자세까지 아마 견봉하 또는 안쪽 충돌의 경우에 통증의 원인을 가져온다.

그러므로 임상실무에서, 수동적 후방당김 그리고  중립자세 또는 약간의 올림 자세 그리고 약간 바깥돌림에서 어깨뼈의 후방경사 시 소흉근은 아마 신장될 것이다. 특히, 부리돌기에서 직접적인 압박은 소흉근에 있어 강한 신장효과를 제공한다.

후관절낭의 신장기법에 대하여, 많은 기법들이 기술되어져왔고, 이러한 신장의 단기와 중기의 효과에 대한 연구가 발행되어져왔다. 가장 인기있는 자가신장을 위한 기법은 sleeper’s stretch와 the cross body stretch이다. 게다가 이러한 신장은, end-rang dorsal glide같은 도수기법에서 관절가동범위를 회복하는데 효과적으로 보여진다.

어깨관절의 모빌리제이션에서 가치가 큰 치료툴은 움직임을 동반한 모빌리제이션(MWM)으로, 아직까지는 과학적인 문헌에서 많은 연구 또는 조사가 이루어지지 않았다. 이러한 기법에서, 능동적 또는 수동적인 어깨 움직임의 각도가 수행되어지고, 위팔관절에서 병진적인 모빌리제이션이 동반되어진다. 충돌의 관절운동형상학을 고려해서, 위팔뼈머리의 비정상적인 전방 그리고 상방이동, 능동 움직임 동안 등쪽과 꼬리쪽 미끄러짐은 특히 환자들의 치료에 있어서 이익이 된다.

근육 수행 결손의 재활

어깨 이상에서 어깨뼈 역할의 새로운 이해와 연구결과를 고려해서, 현재의 운동 프로토콜은 어깨 재활에서 필수적인 요소로 어깨 근육 훈련의 중요성을 강조한다.

어깨 훈련의 초기단계에서, 어깨 근육의 자각하는 근육 조절은 아마 고유수용성의 개선과 어깨 안정자세의 정상화를 위해서 필수적일 수 있다. 선택적으로 어깨 안정장치의 활성화에 따르면, ‘scapular orientation exercise’가 기술되어져왔다. 이것은 대개 고위 수준 강화 훈련에 앞서, 임상이 적절한 시기와 근육 동원의 조절을 용이하게 하는데 주력하도록 믿어진다. 불완전한 어깨 조절에서 강화 훈련은 아마 저조한 운동학을 강화하고 통증경감 또는 기능 개선의 면에서 뚜렷함을 제공하지 않을 수도 있다.

임상검사의 결과에 따라, 어깨 근육 훈련의 두 번째 단계에서 치료사는 아마 근육 조절(적절한 어깨 짝힘의 공동 활성화) 또는 근력 강화(예를 들면 MMT또는 등속성검사의 경우 어깨 근육에서 하나 또는 그 이상의 격리된 힘의 결손을 보인다)에 좀 더 주력할 것을 결정 할 수도 있다.

Scapular orientation exercises 다음에, 어깨의 협력수축은 아마 어깨관절에서 높은 요구를 제외하고 어깨 안정 근육을 활성화하기 위해서 기본 자세, 움직임, 그리고 운동에서 훈련되어져야 할 것이다. 이러한 어깨 재활의 단계에 따라서, 아주 종종 닫힌사슬운동이 사용되어진다. 그들은 관절 내 그리고 관절주위의 고유수용기 자극 그리고 회선근개의 협력수축의 증가를 통하여 동적인 위팔관절 안정성을 증가시켜 어깨 불안정의 경우에 이로울 것이라고 믿는다.

어깨 근육에서 근력 결손과 근력 불균형을 가진 환자는, 과활성화 근육의 최소한의 활동을 동반한 약화된 근육 부분의 선택적인 활성화는 어깨 근육 재활의 두 번째 단계에서 중요한 요소이다. 왜냐하면 아래등세모근과 앞톱니근에서 활동의 부족의 관찰은, 종종 위등세모근의 과도한 사용과 함께 결합되고, 위등세모근에서 앞톱니근의 비율은 특별한 중요성이다. 몇몇의 연구는 열린사슬과 닫힌사슬에서 긍정적인 근육내의 기준과 근육내의 균형 활성이 기준에 미치는 확인된 운동이 수행되어지고 있고, 그리고 몇몇의 임상 논문은 널리 이 운동을 설명한다.

최근, 몇몇의 연구는 어깨-기반을 둔 재활 프로그램의 유효성을 검토해오고 있다. 대개, 이러한 연구는 치료 프로토콜에서 어깨의 접근이 시행된다면 기능적인 결과, 힘과 환자의 만족도에 대해 더 좋은 결과를 보여준다.

어깨 재활의 세 번째 단계에서, 이러한 치료목표는 명확한 스포츠 움직임 동안 증가된 어깨 근육 조절과 힘을 위해 운동하고, 운동 프로그램 속 운동사슬의 통합, 그리고 플라이오메트릭 운동과 편심성 운동의 수행에 따라 스포츠의 명확한 수요의 시행을 위해 특별주의가 요구된다. 어깨 조절은 모든 스포츠의 명확한 운동에서 세분화되고 통합되어져야한다. 던지기 선수들은 말하자면 바깥돌림근육은 중심을 달리 실시하여 운동을 수행해야한다. 반면, 수영선수들은 플라이오메트릭에 주력을 두는 것 보다, 많은 코어 안정화와 다량의 반복을 필요로 하는 상태의 엎드린 자세 또는 누운 자세 같은 정확한 스포츠 자세를 훈련해야한다. 체조선수 또는 오르는 스포츠를 수행하는 운동선수들은 높은 수준의 닫힌사슬운동을 수행해야하고, side-bridging 그리고 prone-bridging같은; 슬링 운동은 아마 그들의 프로그램에 도움이 될 것이다.

재활 프로그램 동안, 어깨 운동장애에 대한 근거를 주는 것은 종종 thoracic kyphosis 또는 flexed thoracic posture과 관련되어지는데, thoracic posture는 어깨통증과 어깨 운동장애와 관련된 환자의 재활에서 다루어져야한다. 이것은 extention에서 자세교정을 포함하는데, 또한 extension과 rotation에서 모빌리제이션 운동, 그리고 코어 안정화 훈련 그리고 몸통근육의 근육훈련도 포함한다. 치료 테이프의 사용은 재활의 단계에서 도움이 될 수있고, 테이핑 이후에thoracic spine과 어깨에서 폄, 후방경사 그리고 후방당김은 체간자세 그리고 어깨의 관절가동범위의 개선을 보여준다.

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제 생각은.. 우선 overhead 운동선수와 손상 환자의 position과 posture을 확인하게 되면, hyperangulation과 hyper external rotation을 기본적으로 보일 것이라고 생각합니다. 예를 들자면.. 야구에서 pitcher의 throwing에서 보이는 Excessive protraction은 hyperangulation의 원인이 됩니다. Muscle weakness와 scapular dyskinesis와 관련하여 어떠한 structure에서 미세외상과 손상을 보이는 지 감별진단을 해야할 것 같습니다. Internal Impingement Continuum에서는 Post capsule contracture, Impingement는 점차  RTC tear/SLAP으로 진행이 되고 Subluxation을 통해 Intrability을 유발하기 때문에.. RTC tear/SLAP으로 진행되는 것을 막기 위해 Impingement rehabilitation이 중요하다고 생각합니다.. 또한 pec minor, major의 tightness와 trapezius, serratus anterior, rhomboids의 weakness와 관련이 있으니 stretch, exercises program이 중요할 것 같습니다..

임상에 계신 선생님들께서는 overhead 운동선수나 환자의 치료, 재활 시 어떠한 점을 가장 중요 시 생각하시나요..?

[조재진]

일단 증상이 나타나서 오는 선수에게 저는 먼저 던지기 훈련은 쉬도록 하고나서 external rotator의 강화를 먼저 시킨다음에 scapular setting과 더불어 rhomboid와 periscapular muscles exercise를 먼저 시행합니다. 그리고 나서 전거근 운동을 실시 하며 Biodex로 지속적인 근력의 비율 상태를 측정합니다. 그리고 나서 어느 정도 통증 없어지고 운동의 강도도 중등도 이상 할 수 있으면 쉐도우 피칭 동작 응용해서 밴드로 자세를 잡아주며 던지기 자세를 교정을 많이 해주는 편입니다. upper trapezius를 쓰지않게 하구요.아무래고 어깨로만 던기게 되면 다시 발생 할 수 있기 때문에 scapular를 잘 이용해서 던질수 있게 하고 있어요^^

[조재형/창원]

좋은정보 감사합니다

[이상철/서울]

감사합니다. 많은도움되었습니다

[김영복/순천]

좋은 정보네요.. 아주 유용하게 쓰일거 같습니다.

[문재훈/거제]

감사합니다.

[박미경/전주]

좋은 정보 보고 갑니다.. 감사합니다