올해 도입된 4세대 실손의료보험, 무엇이 바뀌었나?
글 : 신성혁 / 코리아인슈어컨설팅 대표 2021-10-27
1963년 실손보상 상해보험 형태로 판매되기 시작한 실손의료보험은 2009년과 2017년에 대규모의 개정을 거쳐 2021년 7월 1일 제4세대 실손의료보험으로 새롭게 출시된 바 있습니다. 약 3,900만명이 가입해 있다는 제2의 건강보험, 실손의료보험은 제4세대로 출발하면서 무엇이 달라졌을까요?
첫째, 보험료가 대폭 인하되었습니다. 성별이나 나이에 따라 차이가 있지만 아래 그림에서 볼 수 있는 것처럼 제3세대 대비 최대 70%까지 저렴해졌죠.
<출처: 금융위원회(2021.7)>
보험료가 낮아진 이유 중 하나는 자기부담금 비율을 높였기 때문입니다. 급여항목과 비급여항목 모두 10%씩 높아져 각각 20%와 30%가 되었죠. 예를 들어 급여항목 의료비가 100만원, 비급여항목 의료비가 100만원이라면, 급여항목 자기부담금은 20만원, 비급여항목 자기부담금은 30만원입니다. (급여항목은 건강보험 적용을 받는 항목, 비급여항목은 건강보험 적용을 받지않는 항목을 말합니다.)
둘째, 보장 범위가 변동되었습니다. 일부 급여항목의 보장 범위가 확대되었고, 일부 비급여항목의 보장 범위는 축소되었죠. 예를 들어, 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 및 심한 농양과 같은 피부질환 보장이 급여항목에 포함된 반면, 도수치료와 영양제 관련 보장 범위가 줄어들었습니다.
특약에 추가로 가입한 경우 비급여 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료를 연간 최대 350만원을 한도로 최대 50회까지 보장받을 수 있습니다. 다만, 최초 10회를 보장받은 이후에는 증상의 개선이나 병변 호전 등이 객관적으로 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연장해 보장합니다. 영양제나 비타민제는 원칙적으로 보장하지 않지만, 식품의약처 허가에 따른 효능을 보기 위해 투여한 경우에는 한정적으로 보장하죠.
셋째, 비급여 보험료 차등제를 실시하게 되었습니다. 비급여 보험료 차등제는 보험료를 갱신하기 직전 12개월 동안 비급여항목 지급보험금을 기준으로 비급여 보험료를 결정하는 방식을 말합니다. 보험금을 많이 받은 사람은 보험료를 인상하고, 적게 받은 사람은 할인하는 제도죠. 이 제도가 가능하게 된 이유는 실손의료보험의 구조를 변경했기 때문입니다. 주계약은 급여항목으로, 특약은 비급여항목으로 구분한 것인데요. 비급여항목을 많이 사용한 일부 가입자 때문에 다른 가입자 보험료까지 인상하게 되던 불합리를 개선하게 되었습니다. 지금 실시하고 있는 것은 아니고 제4세대 실손의료보험 출시 3년 후부터 적용될 예정입니다.
신성혁 코리아인슈어컨설팅 대표
트레이닝 콘텐츠 크리에이터(Training Contents Creator)로서 금융회사 임직원 및 일반 고객을 위한 교육/방송 콘텐츠 개발에 힘쓰고 있으며, 대표 강사로서 미래에셋생명의 연수원/센터/지점 뿐만 아니라 미래에셋 전 계열사를 대상으로 매년 150회 이상의 활발한 강연 활동을 병행하고 있다.
[출처] 올해 도입된 4세대 실손의료보험, 무엇이 바뀌었나?|작성자 친절한 홍교수