①신청구분 |
□ 장기요양인정 신청서 □ 장기요양인정 갱신신청서 | ||||||||||||
신청인 (본인) |
②성 명 |
|
③주민등록번호 |
- | |||||||||
④실제 거주지 |
| ||||||||||||
⑤전화번호 |
(휴대전화) |
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@ | ||||||||||
보호자 |
⑥성 명 |
|
⑦신청인과의 관계 |
|
⑧ 전화번호 |
| |||||||
대리인 |
⑨성 명 |
⑩주민등록번호 |
- | ||||||||||
⑪유 형 |
1. 가족ㆍ친족ㆍ이해관계인(신청인과의 관계: ) | ||||||||||||
2. 사회복지전담공무원 |
3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 | ||||||||||||
⑫주 소 |
| ||||||||||||
⑬전화번호 |
(휴대전화) |
|
@ | ||||||||||
「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조, 제22조 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조에 따라 위와 같이 장기요양인정(갱신)을 신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인) 대리인: (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||||||
구비 서류 |
신청인(대리인) 제출서류 |
담당직원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류) | |||||||||||
1. 별지 제2호서식의 의사소견서(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제4조에 해당하는 경우에는 제출하지 아니합니다) 2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류(65세 미만인 자로서 신청시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다) 3. 대리인 관련서류 가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 본인과의 관계를 입증할 수 있는 서류 나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인지정서 |
주민등록표등본 (가족이나 친족이 대리하여 신청하는 경우에 한정합니다) | ||||||||||||
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제22조의2제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) |
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
(뒷 면)
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (※ 처리기간은 30일 정도 소요됩니다) | |||||||||
신청인 |
접수 및 처리(국민건강보험공단) | ||||||||
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신청서 제출 |
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신청서 접수 및 확인 |
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방문조사 및 등급판정 |
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장기요양급여 이용 |
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장기요양등급 등 결과통보 |
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< 작성요령 및 유의사항 > | |||||||||
<작성요령> ①: 장기요양인정신청 또는 장기요양인정 갱신신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ※ 65세 미만자로서 다음의 노인성 질병이 없는 자는 신청할 수 없습니다. •치매(F00~F03, G30), 뇌혈관질환(I60~I69), 파킨슨병 및 관련 질환(G20~G23) •노망, 매병(자01), 졸중풍 및 중풍후유증(다04, 다06), 진전(다05, 차02.2) - 장기요양인정 신청: 장기요양인정을 받으려고 신청하는 경우 - 장기요양인정 갱신신청: 장기요양인정을 받은 자가 장기요양급여를 계속 받으려고 유효기간이 끝나기 이전 갱신신청하는 경우 ② ~ ⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 실제 거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실제 거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 나중에 실제 거주지가 변경된 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥ ~ ⑧: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑨ ~ ⑩: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ⑪: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정 신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑫ ~ ⑬: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. <유의사항> ○ 장기요양인정 최초신청 또는 갱신신청을 하는 경우 공단이 제공한 의사소견서 발급의뢰서를 의료기관에 제출하여야 합니다. |
[별지 제2호서식] (제1쪽 앞면)
유효기간: 발급일로부터 30일
의사소견서
※ 담당의사는 소견서 내용에 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.
신청인 (본인) |
성 명 |
|
주민등록번호 |
- ( 세) | |
주 소 |
(전화번호 ) | ||||
발 급 구 분 |
□ 65세 이상자 |
□ 65세 미만자 |
☞ 65세 미만자에 한하여 기입하며, 해당하는 질병에 √표 체크하여 주시기 바랍니다.
※ 1) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에 한하여 장기요양인정 신청자격이 부여됩니다. * 신청인이 다른 진단서 등에 의해 노인성질병임을 이미 진단받아 장기요양인정 신청자격을 부여받은 경우에는 위 진단표를 기재하지 않을 수 있습니다. 2) 65세 미만자 중 상기 질병에 해당하는 경우에는 뒷면의 사항을 빠짐없이 기재하여 주시고, 상기질병에 해당하지 않는 경우에는 하단의 사항을 작성하지 아니합니다. 3) 상기 질병에 해당하지 않는 경우 진찰료 등 실비는 공단이 부담하지 아니하며 전액 신청인(본인)이 부담하여야 하며, 상기질병에 해당하는 경우에도 진찰료 외 진단에 소요되는 검사비용 등은 신청인(본인)이 부담하여야 합니다. 4) 노인성질병의 진단은 위 진단표 이외에 진단서 등으로도 할 수 있습니다. |
(제1쪽 뒷면)
1. 장애의 직접적인 원인이 되는 상병에 대한 의견
가. 기능장애 원인 진단명 및 발병연월일 1. 발병연월일( 년 월 일경) 2. 발병연월일( 년 월 일경) 3. 발병연월일( 년 월 일경) |
나. 상기 질환의 현재 치료내용 |
다. 향후 상태의 변동성 ▢ 호전 가능 ▢ 현 상태 유지 ▢ 악화 가능 ▢ 알 수 없음 ▪ 판단 이유: |
2. 심신상태에 관한 의견
가. 신체상태
1) 근 력
구 분 |
좌 측 |
우 측 |
상 지 |
(5 4) (3 2) (1 0) |
(5 4) (3 2) (1 0) |
하 지 |
(5 4) (3 2) (1 0) |
(5 4) (3 2) (1 0) |
2) 관절운동 범위
상 지 |
□ 정상 |
제한 (어깨관절 □좌 □우, 팔꿈치관절 □좌 □우, 손목ㆍ손가락관절 □좌 □우) |
하 지 |
□ 정상 |
제한 (고관절 □좌 □우, 무릎관절 □좌 □우, 발목관절 □좌 □우) |
관절의 통증 |
□ 없음 □ 있음 ( 부위: ) | |
의학적 관절 움직임 제한 |
이유: | |
사 지 결 손 |
□ 없음 □ 있음 ( 부위: ) |
3) 운동상태
보 행 |
□ 가능 |
□ 부분적 가능 |
□ 불가능 |
실조 또는 운동이상(진전 등) |
□ 없음 |
□ 있음 |
□ 평가할 수 없음 |
서동증 |
□ 없음 |
□ 있음 |
□ 평가할 수 없음 |
의학적 보행 제한 필요성 |
□ 없음 |
□ 있음 |
|
필요한 경우 이유: |
나. 정신상태
1) 인지기능
의사소통 능력 |
□ 정상 |
□ 부분적 가능 |
□ 불가능 |
단기 기억력 |
□ 정상 |
□ 경미한 장애 |
□ 심한장애 |
장기 기억력 |
□ 정상 |
□ 경미한 장애 |
□ 심한장애 |
장소 지남력 |
□ 정상 |
□ 경미한 장애 |
□ 심한장애 |
판단력 |
□ 정상 |
□ 경미한 장애 |
□ 심한장애 |
2) 문제행동 유무
□없음 |
|
□있음 |
□ 망상 □ 환각 □ 수면장애 □ 서성거리며 안절부절 못함 □ 길을 잃음 |
□ 공격적, 파괴적 행동 □ 밖으로 나가려함 □ 돈/물건 등 감추기□ 부적절한 옷 입기 □ 불결한 행동 □ 거부증 □ 우울 기분 | |
□기타 특이 증상: |
다. 일상생활 자립도
장애노인 |
□정상 □생활자립 □준 와상상태 □완전 와상상태 |
치매노인 |
□자립 □불완전자립 □부분의존 □완전의존 |
3. 의료적 처치 필요항목
기관지절개 |
□ 없음 □ 있음 |
도뇨관 |
□ 없음 □ 있음 |
욕 창 |
□ 없음 □ 있음 |
장 루 |
□ 없음 □ 있음 |
경관영양 |
□ 없음 □ 있음 |
당뇨발 및 그에 준하는 피부질환 |
□ 없음 □ 있음 |
암성통증 및 그에 준하는 통증 |
□ 없음 □ 있음 |
기타( ) |
□ 없음 □ 있음 |
비 고 |
※ 해당 항목의 중증도 등 상세하게 기록
(예 •통증: 부위, 통증조절방법, 원인•욕창ㆍ피부질환: 부위, 경과 등)
4. 치료 및 장기요양에 관한 의견
가. 향후 발생가능성이 높은 의학적 문제 □ 넘어짐ㆍ골절 □ 심폐기능 악화 □ 욕창 □ 흡인성 폐렴 □ 탈수ㆍ영양장애 □ 기타( ) |
나. 가장 적절한 장기요양서비스 (특히 필요성이 높은 것에 체크) □방문요양 (회복이 어려운 만성 안정상태로 장기요양이 주로 필요) □방문목욕 (거동이 어려운 상태로 신체위생을 위한 목욕이 필요) □방문간호 (보다 전문적인 간호인력의 정기적인 모니터링과 처치가 필요) □주간 또는 야간보호 (혼자 두면 악화 및 문제가 발생할 수 있으므로 주ㆍ야간보호 필요) □단기보호 (1~3개월 정도의 간호관리 및 장기요양이 필요) □복지용구 (일상생활과 재활을 위한 복지용구가 필요) □시설서비스(요양시설 등 입소가 필요) |
다. 의학적 치료의 필요성 여부 □ 장기요양서비스 이전에 의학적 치료가 필요함 □ 장기요양서비스와 의학적 치료가 병행되어야 함 □ 의학적 치료가 반드시 필요하지는 않음 (판단이유: ) |
5. 기타 특기사항
장기요양인정과 표준장기요양이용계획 작성시 필요한 의학적 의견 등을 적고,
또한 전문의 등에게 별도로 의견을 요청한 경우는 그 내용 및 결과도 적습니다.
6. 의사소견서 발급비용과 관련된 정보
발 급 일: 년 월 일 의사ㆍ한의사 성명: (서명 또는 인) 의사ㆍ한의사 면허번호: 제 호 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: |
[별지 제3호서식]
의사소견서 발급의뢰서
관리번호: | |||
발급대상자 |
|
주민등록번호 |
|
주 소 |
| ||
본인일부 부담금 |
□ 일반(20%) □ 의료급여 수급권자(10%) □ 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자(10%) □ 국민기초생활보장 수급권자(면제) | ||
「노인장기요양보험법 시행규칙」 제2조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급을 의뢰합니다.
. . .
국민건강보험공단 이사장 (인)
| |||
※ 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제4조제4항에 따라 의료기관에서는 상기 발급의뢰서를 지참한 분에 대하여 의사소견서 발급비용 중 본인이 부담하여야 하는 비용을 본인에게 받고, 나머지 비용은 국민건강보험공단에 청구하여야 합니다. |
[별지 제4호서식] (제1쪽)
의사소견서 발급비용 청구서 | ||||||
○ 발급기관 | ||||||
의료기관명 |
건강보험 요양기관기호 |
전화번호 |
주 소 (E-mail) | |||
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| |||
○ 발급비용 청구현황 | ||||||
총 발급건수 |
①발급비용 총금액 |
②청구금액 | ||||
|
(원) |
(원) | ||||
「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 발급비용을 청구합니다.
. . .
청구인(의료기관대표자): (서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 | ||||||
구비서류 |
의사소견서 발급비용 청구내역 1부 | |||||
작성방법 |
① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총금액을 적습니다. ② 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. | |||||
비고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. |
의사소견서 발급비용 청구내역
연번 |
의사소견서 발급 대상자 |
발급일 |
발급비용(원) | ||||
총금액 |
청구금액 |
본인부담금 | |||||
관리 번호* |
성명 |
주민등록번호 | |||||
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* 관리번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 관리번호를 적습니다.
[별지 제5호서식]
장기요양인정조사표
1. 일반사항
①구 분 |
□장기요양인정신청 |
□갱신신청 |
□등급변경신청 |
□이의신청 | ||||||||||||||||||||
②조 사 원 |
성 명 |
|
소속(지사) |
|
조사장소 |
| ||||||||||||||||||
③신 청 인 (본 인) |
성 명 |
|
주민등록번호 |
| ||||||||||||||||||||
주 소 |
(전화번호) | |||||||||||||||||||||||
장기요양 등급 |
|
유효기간 |
| |||||||||||||||||||||
④참 석 인 |
성 명 |
|
신청인과의 관 계 |
|
전화번호 |
| ||||||||||||||||||
⑤주거상태 |
□자택 |
□요양시설 |
□단기보호시설 |
□양로시설 | ||||||||||||||||||||
□요양병원 |
□병ㆍ의원 |
□기타 ( ) | ||||||||||||||||||||||
⑥동 거 인 |
☐없음(독거) ☐있음(신청인과의 관계: ) | |||||||||||||||||||||||
⑦수 발 자 |
☐없음 |
☐배우자 |
☐부모 |
☐자녀(며느리,사위 포함) | ||||||||||||||||||||
☐조부모 |
☐그외 친척 |
☐친구ㆍ이웃 |
☐자원봉사자 | |||||||||||||||||||||
⑧현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수 기재) |
재가급여 |
☐방문요양 ( 회/월) |
☐방문목욕 ( 회/월) | |||||||||||||||||||||
☐방문간호 ( 회/월) |
☐주ㆍ야간보호 ( 회/월) | |||||||||||||||||||||||
☐단기보호 ( 회/월) |
☐복지용구(구입ㆍ대여) | |||||||||||||||||||||||
시설급여 |
☐노인요양시설 |
☐노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||||||||||
특별현금급여 |
☐가족요양비 |
☐특례요양비 |
☐요양병원간병비 | |||||||||||||||||||||
⑨희망급여종류 (복수로 표시 가능) |
재가급여 |
☐방문요양 |
☐방문목욕 |
☐방문간호 |
☐주야간보호 | |||||||||||||||||||
☐단기보호 |
☐복지용구(구입ㆍ대여) |
| ||||||||||||||||||||||
시설급여 |
☐노인요양시설 |
☐노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||||||||||
특별현금급여 |
☐가족요양비 |
☐특례요양비 |
☐요양병원간병비 | |||||||||||||||||||||
1순위 희망급여 |
|
※ 희망급여 종류 가운데 가장 희망하는 종류 하나를 기재 | ||||||||||||||||||||||
< 참고사항 >
|
2. 장기요양인정 욕구사항
○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 ∨표 체크 ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기재 |
가. 신체기능(기본적 일상생활기능) 영역
1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의
도움을 받는 정도와 도움이 필요한 이유(장애의 원인)에 V표로 표시함.
항 목 |
기능자립정도 |
장애의 원인 | |||
완전자립 |
부분도움 |
완전도움 |
신 체 |
인지ㆍ행동변화 등 | |
①옷벗고 입기 |
|
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|
| |||||
②세수하기 |
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|
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| |||||
③양치질하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
④목욕하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑤식사하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑥체위변경하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑦일어나 앉기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑧옮겨 앉기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑨방 밖으로 나오기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑩화장실 사용하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑪대변조절하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑫소변조절하기 |
|
|
|
|
|
| |||||
⑬머리감기 |
|
|
|
|
|
|
2) 일상생활 자립도
장애노인(와상도) |
□정상 |
□생활자립 |
□준 와상상태 |
□완전 와상상태 |
치매(인지증)노인 |
□자립 |
□불완전자립 |
□부분의존 |
□완전의존 |
나. 사회생활기능(수단적 일상생활기능 ) 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때
다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 V표로 표시함.
항 목 |
기능자립정도 | |||||
완전자립 |
부분도움 |
완전도움 |
수행하지않는다 | |||
①집안일 하기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
②식사 준비하기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
③빨래하기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
④금전 관리 |
|
|
|
| ||
| ||||||
| ||||||
항목 |
완전자립 |
적은부분도움 |
많은부분도움 |
완전도움 | ||
⑤물건 사기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
⑥전화 사용하기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
⑦교통수단 이용하기 |
|
|
|
| ||
| ||||||
| ||||||
항목 |
완전자립 |
부분도움 |
완전도움 | |||
⑧근거리 외출하기 |
|
|
| |||
| ||||||
⑨몸 단장하기 |
|
|
| |||
| ||||||
⑩약 챙겨먹기 |
|
|
| |||
|
다. 인지기능 영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.
항 목 |
증상여부 | |
예 |
아니오 | |
①방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다 |
|
|
| ||
②오늘이 몇 월 며칠인지 모른다 |
|
|
| ||
③자신이 있는 장소를 알지 못한다 |
|
|
| ||
④자신의 나이나 생년월일을 모른다 |
|
|
| ||
⑤지시를 이해하지 못한다 |
|
|
| ||
⑥주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다 |
|
|
| ||
⑦의사소통이나 전달에 장애가 있다 |
|
|
| ||
⑧계산을 하지 못한다 |
|
|
| ||
⑨하루 일과를 이해하지 못한다 |
|
|
| ||
⑩가족이나 친척을 알아보지 못한다 |
|
|
|
라. 행동변화영역
최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 V표로 표시함.
항 목 |
증 상 여 부 | |
예 |
아니오 | |
①사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다 |
|
|
| ||
②헛것을 보거나 환청을 듣는다 |
|
|
| ||
③슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다 |
|
|
| ||
④밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다 |
|
|
| ||
⑤주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다 |
|
|
| ||
⑥한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다 |
|
|
| ||
⑦길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다 |
|
|
| ||
⑧화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다 |
|
|
| ||
⑨혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다 |
|
|
| ||
⑩물건을 망가트리거나 부순다 |
|
|
| ||
⑪의미없거나 부적절한 행동을 자주 보인다 |
|
|
| ||
⑫돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다 |
|
|
| ||
⑬옷을 부적절하게 입는다 |
|
|
| ||
⑭대소변을 벽이나 옷에 바르는 등 행위를 한다 |
|
|
| ||
⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다 |
|
|
| ||
⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다 |
|
|
|
마. 간호처치 영역
최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 V표로 표시함.
항 목 |
증상 유무 |
항 목 |
증상 유무 | ||
있다 |
없다 |
있다 |
없다 | ||
①기관지절개관간호 |
|
|
⑥암성통증간호 |
|
|
|
| ||||
②흡인 |
|
|
⑦도뇨(導尿)관리 |
|
|
|
| ||||
③산소요법 |
|
|
⑧장루간호 |
|
|
|
| ||||
④욕창간호 |
|
|
⑨복막투석 |
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⑤경관영양 |
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⑩당뇨발간호 |
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※ 암성통증간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함.
바. 재활 영역
반드시 각 항목을 직접 신청인이 수행하도록 한 후 해당란에 V표로 표시함.
항목 |
운동장애 정도 | ||
운동장애없음 |
불완전운동장애 |
완전운동장애 | |
①우측상지 |
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②좌측상지 |
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③우측하지 |
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④좌측하지 |
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항목 |
관절제한 정도 | ||
제한없음 |
좌/우관절제한 |
양관절제한 | |
⑤어깨관절 |
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⑥팔꿈치관절 |
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⑦손목 및 수지관절 |
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⑧고관절 |
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⑨무릎관절 |
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⑩발목관절 |
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사. 복지용구
현재 보유하고 있거나, 보유하지 않았지만 희망하는 복지용구에 V표로 표시함.
용 구 |
보 유 |
희 망 |
용 구 |
보 유 |
희 망 | ||
구입 |
임차 |
구입 |
임차 | ||||
①이동형 좌변기 |
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①휠체어(수동형) |
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②목욕 의자 |
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②전동형 침대 |
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③보행 보조기 |
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③수동형 침대 |
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④안전 손잡이 |
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④욕창 방지 매트리스 |
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⑤미끄럼 방지용품 |
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⑤욕창 방지 방석 |
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⑥휴대용 배변기 |
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⑥이동 욕조 |
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⑦지팡이 |
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⑦목욕 리프트 |
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* 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면
특기사항에 기록함.
아. 지원 서비스
①주 수발자의 도움영역 |
☐기본적 일상생활기능 ☐수단적 일상생활기능 ☐정서적 지지 | |
②하루종일 혼자있다 |
☐예 |
☐아니오 |
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자. 환경 평가
주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) |
□양호 □불량 |
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차. 시력 청력상태
①시력상태 |
□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다 □ ㄹ. 거의 보이지 않는다 □ ㅁ. 보이는지 판단 불능 |
| |
②청력상태 |
□ ㄱ. 정상 □ ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다 □ ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다 □ ㄹ. 거의 들리지 않는다 □ ㅁ. 들리는지 판단 불능 |
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카. 질병 및 증상
신청인이 현재 3개월 이상 앓고 있는 만성질병에 대하여 해당란에 ∨표로 표시함.
①질병 및 증상 |
□ ㄱ. 없음 □ ㄴ. 치매 □ ㄷ. 중풍(뇌졸중) □ ㄹ. 고ㆍ저혈압 □ ㅁ. 당뇨 □ ㅂ. 관절염 □ ㅅ. 요통 □ ㅇ. 골다공증 □ ㅈ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 □ ㅊ. 암 (진단명: ) □ ㅋ. 기타 (진단명: ) |
②주요질병 |
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③등록장애 |
※ 장애의 종류 및 등급기재 |
<작성요령>
②주요질병: 「①질병 및 증상」에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에
가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 기재합니다.
③등록장애: 장애인등록증을 발급받은 등록장애인에만 기재합니다.
[별지 제6호서식]
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장 기 요 양 인 정 서 |
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수급자 안내사항 |
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성 명 |
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1. 수급자가 장기요양급여를 받기 위해서는 장기요양기관에 장기요양인정서를 제시하여야 합니다. 2. 법 제40조에 따라 「국민기초생활 보장법」상 수급권자는 본인일부부담금이 면제되고, 「의료급여법」상 수급권자는 본인일부부담금이 50% 경감됩니다. 3. 장기요양급여 이용 시 월 한도액 범위 내에서 장기요양급여가 가능하며, 이를 초과하는 비용 및 비급여비용은 본인이 부담합니다. 4. 장기요양보험료를 3개월분 이상 체납한 경우 장기요양급여를 받을 수 없습니다. 5. 장기요양인정 등급판정결과에 대해 이의가 있는 경우 통보를 받은 날로부터 90일 이내에 공단에 증명서류를 첨부하여 이의신청할 수 있습니다. 6. 장기요양인정의 갱신신청을 하고자 할 경우에는 유효기간이 만료되기 90일 이전부터 30일 이전까지 공단에 신청하여야 합니다. |
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주민등록번호 |
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장기요양인정번호 |
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장기요양등급 |
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유 효 기 간 |
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장기요양급여의 종류 및 내용 |
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장기요양등급판정위원회 의견 |
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국민건강보험공단 이사장(직인) | ||||||
전화번호: 주소: 홈페이지: www.longtermcare.or.kr | ||||||
발행일자: |
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[별지 제7호서식]
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장기요양인정번호 L00000000 | ||||||||||||||||
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표준장기요양이용계획서 |
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본 이용계획서는 권고사항으로 본인(가족)의 희망에 따라 자율적으로 장기요양기관과 협의하여 적절한 장기요양급여를 이용하실 수 있도록 돕기 위한 안내서입니다. | |||||||||||||||||
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성 명 |
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주민등록번호 |
- | ||||||||||||||
장기요양등급 |
등급 |
발 급 일 |
. . | ||||||||||||||
재가급여(월 한도액) |
1월당 |
원 |
본인일부 부담금(율) |
재가급여 |
% | ||||||||||||
시설급여 |
노인요양시설 |
1일당 |
원 | ||||||||||||||
시설급여 |
% | ||||||||||||||||
노인요양 공동생활가정 |
1일당 |
원 | |||||||||||||||
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장기요양필요영역 및 주요 기능상태 |
장기요양 목표 | ||||||||||||||||
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장기요양필요내용 |
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수급자 희망급여 |
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유 의 사 항 |
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표준장기요양 이용계획 및 비용 | |||||||||||||||||
급여 종류 |
횟 수 |
장기요양급여비용 |
본인부담금 | ||||||||||||||
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주 |
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회 |
( 분) |
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원 |
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원 | |||||||||
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원 |
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원 | ||||||||||||
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원 |
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원 | ||||||||||||
합 계 |
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원 |
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원 | |||||||||||||
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복지용구 |
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000-0000-0000 |
지사 |
담 당 자 |
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국민건강보험공단 이사장 (직인) |
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]
[별지 제8호서식]
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다. (※ 처리기간은 30일 정도 소요됩니다) | |
신청인 |
접수 및 처리(국민건강보험공단) |
| |
< 작성요령 및 유의사항 > | |
①: 장기요양등급 변경신청 또는 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청 중 해당하는 곳에 √표 합니다. - 장기요양등급 변경신청: 장기요양인정을 받은 자의 심신상태가 호전되거나 악화되어 등급을 변경하려는 경우 - 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청: 장기요양급여의 종류ㆍ내용을 변경하려는 경우 ② ~ ⑤: 신청인의 성명, 주민등록번호, 실제거주지(주민등록주소와 다른 경우), 전화번호, E-mail을 적습니다. ※ 실거주지는 방문조사 및 등급판정 결과 등 각종 우편물 수령지이므로 추후 실제거주지 변경이 있는 경우 공단에 신고하셔야 합니다. ⑥ ~ ⑧: 보호자의 성명, 신청인과의 관계, 전화번호를 적습니다. ⑨ ~ ⑩: 대리인의 성명, 주민등록번호를 적습니다. ⑪: 대리인의 유형을 1 ~ 3번 중 해당되는 곳에 O표 합니다. 1. 가족, 친족, 이해관계인: 신청인과의 관계를 적습니다. - 가족: 「민법」 제779조에 따른 가족으로서 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매 - 친족: 「민법」 제777조에 따른 친족으로서 8촌 이내 혈족, 4촌 이내 인척, 배우자 - 이해관계인: 이웃 등 가족, 친족을 제외한 그 밖의 자 2. 사회복지전담공무원: 「사회복지사업법」에 따른 사회복지전담공무원 3. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 가족, 친족, 이해관계인 또는 사회복지전담공무원이 장기요양인정신청 등을 할 수 없는 경우 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정하는 자 ⑫ ~ ⑬: 대리인의 주소, 전화번호, E-mail을 적습니다. ⑭: 장기요양등급 또는 급여종류ㆍ내용의 변경을 신청한 사유를 간략하게 적습니다. |
[별지 제9호서식]
대리인 지정서 | ||||
신청인 (본인) |
성 명 |
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주민등록번호 |
- |
주 소 |
| |||
전화번호 |
(휴대전화 ) | |||
대리인 |
성 명 |
|
주민등록번호 |
- |
주 소 |
| |||
전화번호 |
(휴대전화 ) | |||
「노인장기요양보험법」 제22조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위의 사람을 장기요양인정 신청, 갱신신청 또는 장기요양등급의 변경신청, 급여종류의 변경신청 등에 대한 대리인으로 지정합니다. . . .
○○○ 시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)
국민건강보험공단 이사장 귀하 |
[별지 제10호서식] (제1쪽 앞면)
장기요양기관 지정신청서 | ||||||||||||
신 청 인 (대 표 자) |
① 성 명 |
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② 주민등록번호 |
- | ||||||||
③ 주 소 |
④전화번호 |
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⑤ 기 관 명 |
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⑥ 법인등록번호 |
- |
⑦ 사업자등록번호 |
| |||||||||
⑧ 설립구분 |
□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) | |||||||||||
⑨ 기관유형 (급여종류) |
시설 |
□노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 | ||||||||||
재가 |
재가노인복지시설 (□ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호) | |||||||||||
⑩ 소 재 지 |
□□□-□□□ | |||||||||||
전화번호 |
|
팩스번호 |
|
|
@ | |||||||
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 장기요양기관 지정을 신청합니다.
. . .
신청인(대표자) (서명 또는 인)
시장 ㆍ군수 ㆍ구청장 귀하 | ||||||||||||
구비서류 |
일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 기재한 서류 각 1부 |
(제1쪽 뒷면)
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(※ 처리기간은 7일 정도 소요됩니다) | ||||||
신청인 |
접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구) | |||||
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지정신청서 제출 |
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접 수 및 검 토 |
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(지정서 발급) | ||||||
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지정서 수령 |
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< 작성요령 및 유의사항 > | ||||||
① ~ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 지정받고자 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑦: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑧: 운영 중인 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복으로 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. |
[구비서류 1] 일반현황 (제2쪽)
일반현황 | ||||||||||||||||||
①기관명 |
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②장기요양기관기호 |
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③설치 신고일자 |
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④입소(이용)정원 |
명 | |||||||||||||||
⑤직원 현황 |
총인원 |
시설장 (관리 책임자) |
자격(면허) 보유자 |
기타 | ||||||||||||||
소계 |
사회 복지사 |
의사 |
간호사 |
간호 조무사 |
치과 위생 사 |
요양 보호사 |
물리(작업)치료사 |
영양사 | ||||||||||
1급 |
2급 | |||||||||||||||||
명 |
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⑥ 기관규모 |
대지 |
㎡ |
건물면적 |
㎡ |
소유 형태 |
1.자가 2.임대 3.법인소유 4.무상임대 5.기타 | ||||||||||||
⑦홈페이지주소 |
www. . . | |||||||||||||||||
< 작성요령 및 유의사항 > | ||||||||||||||||||
①: 기관의 명칭을 적습니다. ②: 시ㆍ군ㆍ구에서 적습니다. 다만, 변경신고시에는 기관기호를 적습니다. ③: 설치신고증명서에 기재된 설치신고일자를 적습니다. ④: 입소(이용)정원을 적습니다. ⑤: 기관에 근무하는 직원의 총인원 및 시설장(관리책임자), 면허증 또는 자격증 보유인원을 적습니다. ※ 간호사: 최근 10년 이내에 2년 이상의 간호업무경력이 있는 간호사 ※ 간호조무사: 최근 10년 이내에 3년 이상의 간호보조업무경력이 있는 간호조무사로서 보건복지부장관이 정하는 교육을 이수한 자 ※ 기타: 자격증 또는 면허증이 없는 직원현황을 적습니다. ⑥: 기관의 대지면적ㆍ건물면적을 기재하고 소유형태를 표기합니다. ⑦: 기관이 운영중인 홈페이지 주소를 적습니다. ※ 기관유형(급여종류)별 장기요양기관의 인력 또는 시설현황이 변경되었을 경우 일반현황과 각각의 인력 또는 시설현황을 함께 제출하여야 합니다.
|
[구비서류 2] 인력(변경)현황 (제3쪽)
인력(변경)현황 | |||||||
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 | |||||||
연 번 |
구 분 |
이 름 |
주민등록번호 |
자격종류 (면허종류) |
자격번호 (면허번호) |
근무 형태 |
입사/퇴사/ 휴직/복직일 |
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※ 구분: 1. 시설장(관리책임자) 2. 사회복지사 3. 의사 4. 간호사 5. 간호조무사
6. 치과위생사 7. 물리(작업)치료사 8. 요양보호사 1급 9. 요양보호사 2급
10. 영양사 11. 기타
※ 근무형태: 전임, 겸임, 계약직으로 구분하여 기재
※ 입사/퇴사/휴직/복직일자 기재
[구비서류 3] 시설(변경)현황 (제4쪽)
시설(변경)현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ 노인요양시설 □ 노인요양공동생활가정 □ 방문요양 □ 방문목욕 □ 주ㆍ야간보호 □ 단기보호 □ 복지용구 □ 방문간호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
시설 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
구분 |
침실 (거실) |
사무실 |
의료 및 간호사실 |
작업 및 일상동작 훈련실 |
프로 그램실 |
식당 및 조리실 |
화장실 |
세면장 및 목욕실 |
세탁장 건조장 | |||||||||||||||||||||||||||
개소 |
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침실 현황 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
구분 |
1인실 |
2인실 |
3인실 |
4인실 |
특수침실 |
기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||
개소 |
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차량현황(이송 및 방문목욕일 경우 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
차량 연번 |
차량 종류1) |
적재량 |
구입 연도 |
구입 방법2) |
차량 제조사 |
차량명 |
개조설계 및 시행사 |
취득가(천원) |
차량구입 지원기관 | |||||||||||||||||||||||||||
차량가 |
개조비용 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
차량1 |
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차량2 |
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1. 차량종류: ① 승합형 ② 탑형 ③ 버스 ④ 기타 2. 구입방법: ① 기증 ② 신규구매 ③ 중고구매 ④ 리스 ⑤ 기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
차량 장비현황: 기타 장비 기재요망 (방문목욕일 경우 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
구분 |
욕조 |
이동 욕조 |
급수탱크 |
급탕장치 |
보일러 시설 |
샤워기 시설 |
리프트 |
입욕 장치 |
세탁기 |
기타 | ||||||||||||||||||||||||||
차량1 |
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차량2 |
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복지용구 소독ㆍ세정 및 기타 관리 장비 보유 현황(복지용구사업일 경우 기재) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
신고내용* |
장비명 |
제조사 |
모델명 |
용도 |
비고 | |||||||||||||||||||||||||||||||
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* 신고내용: ① 소독장비 ② 세정장비 ③ 기타
[별지 제11호서식]
장기요양기관 지정서
장기요양기관명: 장기요양기관기호: 소 재 지: 제공 가능한 장기요양급여의 종류: 장기요양기관의 장: 주민등록번호:
「노인장기요양보험법」 제31조 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 장기요양기관으로 지정합니다.
. . .
시장ㆍ군수ㆍ구청장(직인) |
[별지 제12호서식] (앞 면)
재가장기요양기관 설치신고서 | |||||||||||||
신 청 인 (대표자) |
①성 명 |
|
②주민등록번호 |
- | |||||||||
③주 소 |
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④전화번호 |
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⑤기 관 명 |
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⑥법인등록번호 |
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⑦사업(자)등록번호 |
| ||||||||||
⑧설립구분 |
□ 국가 □ 지방자치단체 □ 법인( ) □ 개인 □ 기타( ) | ||||||||||||
⑨급여종류 |
□방문요양 |
□방문목욕 |
□방문간호 |
□주ㆍ야간보호 |
□단기보호 |
□복지용구 | |||||||
⑩소 재 지 |
□□□-□□□ | ||||||||||||
전화번호 |
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팩스번호 |
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|
@ | ||||||||
⑪사업개시 예정일 |
| ||||||||||||
「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 설치 신고합니다. . . . 신청인(대표자) (서명 또는 인) 시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 | |||||||||||||
구비서류 |
신청인 제출서류 |
담당직원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하는 서류) | |||||||||||
1. 정관 1부(법인만 제출합니다) 2. 위치도, 평면도 및 설비구조내역서 각 1부(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출합니다) 3. 시설을 설치할 토지 및 건물의 소유권 또는 사용권을 증명할 수 있는 서류(주ㆍ야간보호, 단기보호를 제공하는 경우만 제출합니다) 각 1부 4. 일반현황ㆍ인력현황ㆍ시설현황을 적은 서류 각 1부 (별지 제10호서식의 장기요양기관 지정신청서의 구비서류와 동일합니다) 5. 사업계획서 및 운영규정을 적은 서류 각 1부 6. 의료기기판매(임대)업 신고증명서 사본 1부(기타재가급여를 제공하는 경우만 제출합니다) |
법인등기부등본(법인만 해당합니다) | ||||||||||||
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당직원이 위의 담당직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대리인) (서명 또는 인) |
* 이 신고서는 다음과 같이 처리됩니다.(※ 처리기간은 7일 정도 소요됩니다) | |||||||
신청인 |
접수 및 처리 (시ㆍ군ㆍ구) | ||||||
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설치신고서 제출 |
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접 수 및 검 토 |
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(설치신고증명서 발급) | |||||||
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설치신고증명서 수령 |
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<< 작성요령 및 유의사항 >> | |||||||
① ~ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤: 설치하고자 하는 기관의 명칭을 적습니다. 법인의 경우 법인명칭을 포함하여 적습니다. ⑥: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑦: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑧: 설치하고자 하는 기관의 형태를 표기합니다. ※ 법인의 경우 ( )에 재단법인, 사단법인, 의료법인, 사회복지법인, 종교법인, 학교법인 등 구체적으로 적습니다. ※ 기타재가급여를 제공하는 경우 기타 ( )란에 의료기기판매(임대)업으로 표기합니다. ⑨: 기관에서 제공하는 장기요양급여 종류를 모두 표기합니다. (중복하여 표기가능) ⑩: 기관의 주소, 전화번호, 팩스번호, E-mail을 정확히 적습니다. ⑪: 사업개시 예정일을 적습니다. |
[별지 제13호서식]
제 호
재가장기요양기관 설치신고증명서
재가장기요양기관명: 재가장기요양기관기호: 소재지: 제공 가능한 장기요양급여의 종류: 장기요양기관의 장: 주민등록번호: (법인은 대표자) 「노인장기요양보험법」 제32조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따라 재가장기요양기관으로 신고하였음을 증명합니다.
. . .
시장ㆍ군수ㆍ구청장 (직인)
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[별지 제14호서식] (앞 면)
장기요양기관 변경신고서 | ||||||||||||
기관의 장 |
①성 명 |
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②주민등록번호 |
- | ||||||||
③주 소 |
(전화번호) | |||||||||||
④ 장기요양기관명 |
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⑤ 장기요양기관기호 |
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⑥ 전화번호 |
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⑦변 경 사 항 | ||||||||||||
□ 장기요양급여의 종류 □ 장기요양기관의 명칭 및 소재지 □ 법인대표자 |
□ 입소(이용)정원 □ 인력현황 □ 시설현황 | |||||||||||
⑧변경내역 |
변경 전 |
변경 후 |
변경일자 | |||||||||
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「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제13조에 따라 위와 같이 변경사항을 신고합니다. . . .
신고인(대표자) (서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
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구비서류 |
1. 변경사항을 증명할 수 있는 서류 2. 장기요양기관지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서 3. 사업자등록증 |
(뒷 면)
< 작성요령 및 유의사항 > |
① ~ ③: 장기요양기관의 장의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다. ④ ~ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관 변경사항별로 해당되는 곳에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일자를 적습니다. < 구비서류 > ○인력현황 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항이 발생시 상세내역을 인력(변경)현황에 적습니다. ○시설현황 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항이 발생시 상세내역을 시설(변경)현황에 적습니다. |
[별지 제15호서식] (앞 면)
장기요양급여비용 명세서 | ||||||||||
①수급자 성명 |
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②장기요양인정번호 |
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③장기요양 급여 | ||||||||||
기간 |
종류 |
내용 |
단가 |
횟수 (일수) |
급여비용 |
본인 부담금 |
공단 부담금 | |||
~ |
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~ |
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~ |
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~ |
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~ |
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④급여비용 합계 |
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⑤본인부담금 합계 |
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⑥공단부담금 합 계 |
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⑦장기요양 비급여 | ||||||||||
기 간 |
내용 |
단가 |
횟수 (일수) |
비용 | ||||||
~ |
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~ |
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~ |
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~ |
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⑧비급여비용 합계 |
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⑨본인부담금 총액(수납금액) |
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⑩장기요양기관기호 |
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⑪장기요양기관명 |
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⑫장기요양기관주소 |
(전화번호) | |||||||||
「노인장기요양보험법」 제35조 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 장기요양급여비용에 대한 명세서를 발급합니다. . . .
장기요양기관장 (인) |
< 작성요령 및 유의사항 > |
①: 장기요양급여를 받은 수급자 성명을 적습니다. ②: 장기요양인정서의 장기요양인정번호를 적습니다. ③: - 기간: 장기요양급여를 받은 기간을 적습니다. - 종류/내용: 장기요양급여를 받은 내용을 적습니다. - 단가: 급여 종류/내용별 단가를 적습니다. - 횟수(일수): 급여 종류/내용별 횟수(일수)를 적습니다. - 급여비용: 본인부담금에 공단부담금을 합산하여 적습니다. - 본인부담금: 급여 종류/내용별 단가 × 횟수(일수)의 금액 중 본인부담금을 적습니다. - 공단부담금: 급여 종류/내용별 단가 × 횟수(일수)의 금액 중 공단부담금을 적습니다. ④: 급여비용의 합계를 적습니다. ⑤: 본인부담금의 합계를 적습니다. ⑥: 공단부담금 합계를 적습니다. ⑦: - 기간⋅단가⋅횟수(일수): 위 사항과 동일합니다. - 비급여비용: 비급여 종류/내용별 비용을 적습니다. ⑧: 장기요양 비급여 합계를 적습니다. ⑨: ⑤본인부담금 합계액과 ⑧비급여 비용 합계액을 합산하여 적습니다. ⑩ ~ ⑫: 장기요양기관기호, 장기요양기관명, 장기요양기관주소를 적습니다. |
[별지 제16호서식] (앞 면)
① 신청 구분 |
장기요양기관 (□ 폐업, □ 휴업) 신고서 | |||||||||||
신 청 인 (대표자) |
②성 명 |
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③주민등록번호 |
- | ||||||||
④주 소 |
(전화번호) | |||||||||||
⑤ 장기요양기관명 |
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⑥ 장기요양기관기호 |
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⑦ 전화번호 |
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⑧법인등록번호 |
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⑨사업자등록번호 |
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⑩폐업ㆍ휴업일자 |
폐업일자 |
년 월 일 | ||||||||||
휴업기간 |
년 월 일부터 년 월 일까지 | |||||||||||
⑪폐업ㆍ휴업사유 |
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⑫연락처 (폐업ㆍ휴업 후) |
성 명: 전화번호: 주 소: | |||||||||||
「노인장기요양보험법」 제36조제1항과 제4항 및 같은 법 시행규칙 제16조에 따라 폐업 또는 휴업을 신고합니다.
. . .
신청인: (서명 또는 인)
시장 ㆍ 군수 ㆍ 구청장 귀하 | ||||||||||||
구비서류 |
1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) |
< 작성요령 및 유의사항 > |
①: 장기요양기관 폐업신고 또는 휴업신고 중 해당하는 곳에 √표 합니다. ② ~ ④: 신청인(대표자)의 성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호를 적습니다. ⑤ ~ ⑦: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑧: 기관의 운영형태가 법인일 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑨: 기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑩: 폐업하고자 하는 일자 또는 휴업하고자 하는 기간을 적습니다. ⑪: 기관의 폐업 또는 휴업사유를 적습니다. ⑫: 폐업 또는 휴업 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. |
[별지 제17호서식] (앞 면)
이 의 신 청 서 | ||||||
신청인 (처분을 받은 자) |
①성명 |
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②주민등록번호 |
- | ||
③주소 |
(전화번호) | |||||
④처분의 요지 |
(처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) | |||||
⑤처분이 있은(도달한) 날 |
년 월 일 | |||||
⑥이의신청의 취지와 이유 |
(여백부족시 별지 사용) | |||||
「노인장기요양보험법」 제55조 및 같은 법 시행규칙 제19조에 따라 공단의 처분에 대하여 위와 같이 이의신청합니다. . . . 신청인: (서명 또는 인)
대리인 성명: (서명 또는 인) 신청인과의 관계: 주소: 전화번호:
국민건강보험공단 이사장 귀하 | ||||||
구비 서류 |
주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 |
(뒷 면)
< 작성요령 및 유의사항> |
① ~ ③: 공단의 처분에 이의가 있는 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다 ④: 장기요양인정, 장기요양등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용 또는 장기요양보험료 등 이의신청의 대상이 되는 공단의 구체적 처분의 요지(내용)를 적습니다. - 처분을 한 분사무소: 해당 처분을 한 공단지사를 적습니다.
⑤: 공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다.
⑥: 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. |
[별지 제18호서식]
이 의 신 청 결 정 서 |
제 호
신청인 성 명: 주민등록번호: 주 소:
대리인 성 명: 주민등록번호: 주 소:
원 처분요지:
이의신청 취지:
결정내용:
결정이유:
. . .
국민건강보험공단 이사장 (인) |
※ 이 결정에 대하여 불복이 있는 때에는 이 결정처분을 받은 날부터 90일 이내에 보건복지부에 설치되어 있는 장기요양심판위원회에 심사청구할 수 있습니다. |