다발성 골수종

[김옥란]

형질세포(Plasma cell)

형질세포는 다른 세포들처럼 골수의 조혈모세포에서 유래되며 B 림프구의 형태에서 성장합니다. 정상적으로 형질세포는 골수에 5%미만의 분포로 우리의 몸에서 면역체계의 중요한 부분을 담당하며 박테리아와 같은 이물질을 파괴하는 항체와 감염 발생시 대항해주는 면역글로블린(Immunoglobulins)이라 불리워지는 단백항체를 생산해내는 세포입니다. 이런 세포가 B 림프구의 암성 변화에 기인해 악성 형질세포로 분화되어지고 이 세포는 혈관과 골수외 여러 장기의 손상을 가져오게 됩니다.

형질세포종(Plasmacytoma)

악성형질세포가 하나의 뼈에만 모여 종양을 형성한 경우에는 단순히 형질세포종이라 하지만 대부분의 경우에는 악성 형질세포들이 골수 뿐만 아니라 단단하고 큰뼈의 외측면에 모여 침범된 양상을 보입니다.

다발성 골수종(Multiple Myeloma)

다발성골수종은 형질세포의 종양으로 형질세포 골수종이라 불리워지기도 합니다.

[역학]

다발성골수종은 전체 종양의 1-2%를 차지하며 백혈병, 림프종과 함께 대표적인 혈액 질환 종양입니다. 미국 암학회 보고에 의하면 다발성골수종을 진단받은 환자가  매년 13,000-14,000명의 환자가 발생하고 있음을 보고 하였습니다. 이중 남성 7,500명 여성 6,900명으로 남성에서 발병률이 높고 50세이상의 고 연령에서 흔하며 40세 이하의 경우에는 단 2%의 발병률을 보이고 있습니다. 그러나 최근 통계에 의하면 젊은 연령층에서 발병하는 빈도가 증가하는 추세를 보입니다.

원인

현재 다발성골수종의 명확한 발병기전은 밝혀져 있지 않습니다. 몇몇 연구기관에 따르면 면역체계의 이상, 유전적요소, 방사선, 화학물질의 노출등의 연관성이 알려져 있습니다. 그러나 대부분의 경우에 발병시 위험요소가 분명치 않게 질환이 발생되었습니다.

뼈에 미치는 영향

다발성골수종의 약 60%에서 나타나는 골병변은 진단시 골절과 골다공증이 동시에 나타나기도하며 20%에서는 골다공증으로만 나타납니다. X-ray상 골융해를 관찰할 수 있으며 이 부분은 매우 약해 통증과 골절의 위험성이 증가됩니다. 비록 다발성골수종이 뼈에 영향을 미칠지라도 혈액의 B림프구에 기인한 것이므로 혈액질환에 속하며 치료 또한 골종양과는 다릅니다. 골수종세포의 빠른 성장은 정상적으로 골형성을 위한 세포의 성장을 방해하며 골 파괴와 형성의 균형이 이루어지지 않아 골융해로 인한 뼈의 손상이 초래되고 뼈안의 칼슘을 혈류로 과다하게 내보내어 고칼슘혈증이라는이상 증세를 일으킵니다.

혈액에 미치는 영향

골수에서 골수종세포는 정상세포의 생산을 억제하므로 백혈구의 감소는 감염을 초래하고 적혈구의 감소는 빈혈을 일으킵니다. 혈소판의 감소도 관찰되나 정도는 심하지 않습니다. 또한 골수종세포에 의해 생산된 M단백과 light chain단백의 과잉 생산으로 혈액의 점성도가 높아지며 이러한 이상단백은 신장의 기능을 손상시킬 수 있습니다.

발생가능한 증상

[통증]

골수종세포의 골침착으로 생기는 통증을 말하며 등이나 늑골부위에서 흔히 나타납니다.

[창백과 무기력]

적혈구 감소 즉, 빈혈에 의해 나타납니다.

[감염]

백혈구의 감소로 인해 잦은 감염 즉 박테리아성 폐렴, 요로감염등에 노출됩니다.

[고칼슘혈증(혈액내 칼슘 증가)]

허약감, 피로감, 변비, 갈증, 오심과 구토, 식욕부진, 안절부절, 사고력저하, 혼돈

[신장기능손상]

배뇨장애

[기타]

질환 관련 합병증과 연관되어 나타납니다.

• 고점도증후군

혈액내 이상단백성분의 농축으로 혈액의 점도가 증가하여 진하고 끈적거림이 나타납니다. 이런 현상은 호흡곤란과 피로, 쇠약감, 체중감소, 시력장애, 혼돈을 일으킬 수 있습니다.

• 저온형 글로블린혈증 

비정상적으로 형성된 글로블린이 저온에 노출되면 미세혈관에 침착되어 저온 노출부위(특히, 손가락, 발가락, 코, 귀등)의 혈류감소로 동통성 허혈이 발생합니다.

• 유전분증

흔하지 않은 현상으로 면역글로블린과 관계가 있는 전분의 구조와 유사한 단백성분의 축적으로 나타나며 각 장기에 축적되어 저혈압, 심장, 신장, 간의 기능 부전을 일으킵니다.

골수천자 및 생검

엉덩이 뼈에 바늘을 삽입하여 골수를 채취하는 방법으로 골수에 비정상적으로 증가된 형질세포를 확인할 수 있습니다.

혈액과 뇨검사

정상세포(백혈구, 적혈구, 혈소판, 칼슘, 크레아틴등)의 분포된 비율을 확인하고 면역 전기영동법을 이용하여 이상 면역글로블린의 종류를 확인하거나 뇨중 벤스존스단백뇨의 형태를 확인할 수 있습니다.

방사선검사

 뼈 단순촬영, 컴퓨터단층촬영, 자기공명 촬영등을 통하여 뼈의 융해정도와 종양 크기, 침범정도를 얻기위해 검사되어집니다.     

항암화학요법

항암화학요법은 환자의 질환정도와 상태에 따라 다르고 상태에 따라 유사한 변형요법이 투여됨을 이해하시기 바랍니다.

면역요법

[알파인터페론(-interferon)]

항암화학요법과 병용시 관해율을 증가한다는 보고가 있으며  관해유도후 유지요법으로 사용시 관해 지속기간이 연장됨이 확인되었으나 생존기간의 연장은 얻지 못했습니다.

[Thalidomide(탈리도마이드)]

1950년대 후반 유럽에서 생산된 약제로 불면증과 임신오조에 사용된 이후 1960년 기형아의 출산을 초래하면서 복용이 중단되었던 약제로 최근 한센병의 효과가 입증되면서 이 약제의 여러 기전이 연구되어지고 있습니다.
다발성골수종에서 이 약제의 기전은 정확히 알려져있지 않으나 새로운 혈관형성을 차단하여 종양세포로 전해지는 혈액의 공급을 차단해 골수종세포의 성장을 방해하고 면역체계에 다양한 기전을 가지고 있음이 치료효과를 높이는 것으로 알려져있습니다. 부작용은 흔치 않으나 변비, 졸림, 손발저림, 갈증, 피로감이 나타날 수 있으며 심한경우에는 피부의 발진이 생길 수 있어 약용량의 조절이 필요합니다. 2000년 미국혈액학회 보고에의하면 아급성 골수종에서 탈리도마이드 단독치료로 38%의 완전관해 효과를 보고하였으며 다발성골수종의 진행기에서 덱사메사손과 병용치료 후 77%의 효과를 보고하였습니다. 계속되는 연구결과와 장기 치료성적의 관찰을 요합니다.

[Velcade(벨케이드)]

벨케이드는 세포분열 조절 단백질을 분해하는 Proteasome(프로테아좀)을 억제함으로써 항암효과를 나타내는 것으로 알려져 있습니다. 정상세포는 프로테아좀의 활성이 잠시 억제되더라도 세포분열 능력을 회복하는데 반해 암세포들은 프로테아좀의 활성이 잠시라도 억제되면 곧 바로 사멸과정에 들어가는 것으로 알려져 있습니다. 보고에 의하면 적어도 2종류 이상의 치료를 받았으나 질환이 계속 진행된 환자들을 대상으로  효력과 안전성이 평가되었고, 188명의 환자 중 28%가 반응을 보이는 것으로 나타났습니다. 투여 방법은1주 2회 2주간(즉, 총 4회) 정맥주사로 투여하며, 이를 3주 간격으로 반복합니다. 투여 후의 부작용으로는 혈소판감소증, 백혈구 감소증, 손발저림, 오심, 구토, 설사, 변비, 피로감등이 있습니다.

방사선요법

고립성골수종에서는 방사선 치료로 병변을 소실시킬 수 있으나 재발될 가능성이 높습니다. 골병변 진행을 차단하여 조절되지 않는 뼈의 통증이나 척수압박 동반과 골절의 위험성이 높은 경우에 증상을 완화하는 대증요법으로 사용됩니다.

고용량항암화학요법과 자가조혈모세포이식

고용량항암화학요법을 이용해 표준구제요법보다 효과적으로 골수종세포를 제거하기위한 방법입니다. 이때 고용량항암제로 타격을 받은 정상세포의 회복을 위해 자가조혈모세포를 이식해줌으로써 혈구회복의 시간을 단축하고 투여되는 약제의 용량을 증가시켜 완전관해의 유도와 생존기간의 연장을 향상시킵니다. 투여되는 약제로는 멜팔란(Melphalan)이 가장 성적이 우수하며 완전관해 45-50% 관해유지기간 30개월 이식 후 생존기간 중앙치 5년이상으로 아직은 매우 우수한 치료입니다. 이식에따른 합병증으로 사망할 확률이 낮아 65세까지도 이식대상이 될 수 있습니다.

동종조혈모세포이식

동종조혈모세포이식은 50세이하의 연령에서 형제 중 골수공여가 가능한 조직적합 대상자가 있는 경우에 가능합니다. 최근 다발성골수종에서 동종조혈모세포이식이 시행되는 추세에 있으며 완전관해 40% 장기생존율 30-35%로 보고되고 있으나 조기치사율이 높은 것으로 보고되고 있습니다. 진행되는 연구에의하면 조기치사율을 낮추기위한 방법으로 골수비억제성 약물을 투여하고 이식을 시행하는 미니동종골수이식이 이루어지고 있습니다. 아직은 장기추적결과를 보면서 연구가 진행되고 있습니다.

Bisphosphonates(예:Pamidronate 파미드로네이트, Zometa 조메타)

다발성골수종에서 생기는 골병변의 진행을 감소시켜주는 대증요법 약제입니다. 정상적으로는 뼈의 파골세포와 조골세포의 균형이 이루어져 능력이 저하된 골흡수,제거와 새로운 뼈의 형성이 이루어져야하는데 파골세포의 활동을 증가시키는 요소가 골수종세포에의해 과잉방출되어 불균형을 초래합니다. 이 약제는 파골세포의 생산을 차단하여 칼슘의 혈류방출을 감소시키고 뼈의 통증과 골절을 감소시키는데 효과가 있습니다.     

치료효과 판정기준

정의
완치		질환의 증거가 없음
분자생물학적 완전관해		골수에 골수종세포의 증거가 없음
완전 관해		이상혈청단백이 측정되지 않으며 골수내 형질세포의 비율이 정상이거나 골수종세포가 관찰되지 않는 경우
좋은 부분반응		이상혈청단백이 90%이상 감소된 경우
부분반응		이상혈청단백이 50%이상 감소된 경우
최소반응		이상혈청단백이 50%미만으로 감소된 경우
안정상태		이상혈청단백이 50%이상 감소된 경우
진행질환		이상혈청단백이 25%이상 증가하거나 새로운 골병변이 생긴 경우

골병변은 골수종세포가 완전히 사라져도 일부에서만 정상으로 되므로 치료효과 판정기준으로 사용하지 않습니다.

[단풍나무]

잘 읽었습니다. 50대 이후에 발병율이 높아진다니 조심해야겠군요.^^