4대 중증질환 보험적용, 이렇게 바뀌어요! view 발행 | 복지/환경

[운산(雲山)]

4대 중증질환 보험적용, 이렇게 바뀌어요! | 복지/환경

정책공감 2013.07.04 09:39

http://blog.daum.net/hellopolicy/6983534

아프면 병원에 가는 게 맞지만, 병원비가 비싸게 나올까 봐 선뜻 병원에 가지 못하는 분들이 많아요. 조기발견과 빠른 치료가 최선인 것을 알면서도 의료비가 부담돼 병을 키우는 악순환이 발생하죠. 특히 4대 중증질환은 가계 경제를 휘청거리게 할 만큼 의료비가 과중한데요. 2011년 기준, 건강보험 진료비가 연간 500만 원 이상 발생한 상위 50개 질환 중에 61%가 4대 중증질환 진료비였어요.

이에 따라 정부는 ‘4대 중증질환 건강보험 보장강화’를 주요 국정과제로 내세웠어요. 지난 26일(수)에 열린 제2차 사회보장위원회에서 ‘4대 중증질환 보장강화 계획’이 확정되었어요. 이 계획에 따라 ‘4대 중증질환’에 대한 건강보험급여를 필수급여, 선별급여, 비급여로 분류하고 거의 모든 의료서비스에 건강보험을 적용하게 되었답니다~!^^

4대 중증질환이란?

4대 중증질환은 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀성난치질환을 말하는데요. 환자 수 90만 명에 이르는 암은 종류가 많고 치료방법이 복잡해요. 

간암, 갑상선암, 결장암, 고환암, 골수이형성증후군, 구강암, 급·만성골수성백혈병, 급성림프구백혈병, 난소상피암, 뇌종양, 뇌하수체선종, 다발성골수종, 담낭암, 담도암, 대장암, 만성림프구백혈병, 망막모세포종, 맥락막흑색종, 방광암, 복막암, 부갑상선암, 부신암, 비소세포폐암, 비호지킨림프종, 설암, 악성림프종, 악성흑색종, 안종양, 외음부암, 요도암, 위림프종, 위암, 유방암, 육종, 음경암, 인두암, 자궁경부암, 자궁내막암, 자궁육종, 전립선암, 전이성뇌종양, 직장암, 직장유암종, 질암, 척수종양, 췌장암, 침샘암, 편도암, 편평상피세포암, 폐선암, 폐암, 피부암, 항문암, 후두암, 흉선암 등

심장질환은 심장의 구조적인 이상이나 식생활 습관 때문에 심장과 주요 동맥에 발생해요. 순환기 계통의 선천기형, 협심증, 폐색전증, 급성 심낭염, 심부전 등이 심장질환에 해당하죠.

심장의 양성신생물, 심장 침범이 있는 류마티스  열, 만성 류마티스 심장질환, 허혈성 심장질환(협심증, 급성 심근경색증 등), 폐성 심장병 및 폐순환의 질환(폐색전증, 기타 폐혈관질환), 기타 형태의 심장병(급성 심낭염, 폐동맥판장애, 급성 심근염, 심부전 등), 대동맥의 죽상경화증, 달리 분류된 질환에서의 동맥, 세동맥 및 모세혈관 장애, 대동맥궁증후군, 순환기계통의 선천기형, 대정맥의 선천기형, 흉곽의 혈관, 심장의 손상 등

뇌혈관이 막히거나 출혈로 발생하는 뇌혈관질환에는 뇌내출혈, 뇌경색증 등이 있어요. 발병 초기에 사망률이 높아 급성기 치료가 중요한 질환이에요. 급성기란 증상이 심할 때, 질병이 빠르게 진행될 때를 이르는 말이에요.

뇌혈관 질환(지주막하출혈, 뇌내출혈, 뇌경색증 등), 경동맥의 동맥류 및 박리, 후천성 동정맥누공, 순환기계통의 기타 선천기형(대뇌전 혈관의 동정맥기형, 대뇌혈관의 동정맥기형 등), 두개내손상 등

같은 질환을 앓고 있는 환자 수가 적고, 적절한 치료법과 대체 의약품이 개발되지 않아 완치가 어려운 질병을 희귀난치성질환이라고 하는데요, 보건복지부에서 138개의 질환이 지정되어 있어요.

용혈-요독증후군, 선천성 적혈구생성빈혈, 무과립구증, 면역결핍증 및 사르코이드증, 내분비샘의 장애, 대사장애, 다발성 경화증, 망막 장애, 심근병증, 크론병, 궤양성 결장염, 자가면역성 간염, 수포성 장애, 연소성 관절염, 전신 결합조직 장애, 강직성 척추염, 선천기형 등

4대 중증질환으로 고생하는 환자는 159만 명. 이들의 비급여 진료비는 2011년 8,700억 원이었으나, 지난해에는 1조 2천억 원으로 나타났어요. 4대 중증질환은 첨단 검사와 고도의 수술, 고가의 항암제를 사용하다보니 금전적으로 부담이 되는 경우가 많았습니다.

[4대 중증질환 환자 및 비급여 진료 현황]

* 비급여 : 선택진료비, 상급병실료, 간병비 제외, 본인전액부담 항목 포함

* 비급여 비용: 비급여 표본조사(‘12. 10. ∼ ‘12. 12.)를 토대로 추정

4대 중증질환 비급여를 개선해야 하는 이유는?

비급여 의료비는 건강보험 급여보다 2배 정도 빠르게 증가하고 있어요. 2007년부터 2011년까지 급여 의료비 증가율은 13%이지만, 비급여 의료비 증가율은 25%에 달하죠. 비급여 의료비 증가율이 빠른 이유로 자율 가격제와 관리체계 부재, 고가의 신의료기술 유입이 꼽혀요.

비급여 의료 중에는 치료에 필수적인 의료와 비필수적인 의료가 혼재해 있는데요, 비필수적이라고 해도 의료 현장에서는 현실적인 수요가 존재하기 마련이죠. 필수적인 의료만 보험을 확대하고, 비필수적인 비급여를 기존과 같이 유지한다면 비급여 의료비 증가 속성상 보장 확대 효과가 저하될 것으로 예상해요.

[4대 중증질환 보장 강화 개념도]

그래서 비급여 의료 특성에 따라 필수적인 의료는 모두 급여화하고, 비필수적인 의료는 치료 효과와 사회적 수요를 고려해 건강보험이 비용 일부를 지원하면서 관리하는 '선별급여'를 검토하게 되었답니다.

필수급여, 선별급여, 비급여를 나누는 기준은?

필수급여, 선별급여, 비급여로 나누는 기본 원칙은 '비용효과성', '대체가능성', '사회적 요구도'를 고려하는 것이에요. 치료 효과, 대체가능, 비용효과, 사회적 요구에 따라 비급여 항목을 평가하여 필수급여와 선별급여로 구분해요.

[세부 평가기준]

4대 중증질환 보험적용, 이렇게 바뀌어요!

4대 중증질환 치료에 꼭 필요한 의료서비스를 건강보험 필수급여에 포함해요.

검사 부분을 먼저 살펴볼게요. 그동안 암, 뇌, 척추질환에만 적용되었던 MRI 검사를 심장질환에까지 확대하기로 했어요. 유전자 검사는 비급여 항목이었는데요, 약제선택을 위해 필요한 검사로 필수급여에 포함돼요. 또한, 보험적용 기준을 초과하더라도 의학적으로 필요한 경우라면 의사 판단에 따라 보험 적용을 받을 수 있어요.

의약품은 어떨까요? 항암자는 생존기간을 연장하는 효과가 크지만, 비싼 항암제와 희귀난치질환 치료제를 급여화해요. 사용량 증가, 효과 미흡 등 일정조건을 부과해 약품의 적정 가격을 산정하는 위험분담제를 도입하도록 추진해요. 

생존률 개선에 도움이 되지만 단기에 큰 비용을 발생시키는 수술 및 치료재료도 급여화해요. 수술 시 사용하는 치료재료, 소모품 같은 경우 의학적으로 충분한 수준까지 급여화하고, 보험 적용기준을 확대하고요. 필수급여에 해당하는 의료 서비스 위주로 이용한다면 법정 본인부담금은 5~10%까지 내려가요.

[필수의료 보장성 강화 일정]

비용대비 치료 효과는 낮지만, 수요가 높은 최신 의료에 '선별급여'를 도입해요.

의학적 필요성은 낮지만 환자부담이 높은 고가 의료, 임상근거가 부족해 비용효과 검증이 어려운 최신 의료, 치료 효과 개선보다는 의료진 및 환자 편의 증진 목적으로 시행되는 의료에 '선별급여'를 도입해요. 카메라 내장형 캡슐내시경, 초음파 절삭기 등이 대표적이에요.

필수적인 의료가 아닌 것을 고려해 의료기술에 따라 일정 부분을 본인이 부담하는데요, 3년마다 선별급여 대상을 다시 평가해 필수급여로 전환하거나 본인부담률을 조정할 예정이에요. 지나치게 낮은 가격을 책정하여 의료 발전을 저해하지 않도록 의료기술의 특성을 참작한 다양한 가격방식을 적용해요.

선별급여가 도입되어 고가의 의료서비스 가격이 내려가면, 이 의료서비스를 대체할 수 있는 의료행위에 대한 수요 및 지원 문제가 생기는데요. 그럴 때에는 대체 가능한 의료행위의 급여수가를 합리적으로 조정해요.

[선별급여 적용 항목]

3대 비급여 '선택진료비·상급병실료·간병비'는 올해 말까지 개선방안을 마련해요.

주름개선용 재료나 미백 레이저 같은 치료와 관련이 없는 미용·성형 같은 의료서비스는 계속 ‘비급여’로 두어요.

선택진료비·상급병실료·간병비 등 3대 비급여는 환자부담 완화를 위해 올해 말까지 별도로 제도개선 방안을 마련할 계획이에요. 선택진료비와 상급병실로는 현재 실태조사 중이고요, 간병서비스는 간호인력을 활용한 '보호자 없는 병원 시범사업'을 거쳐 제도화하는 방안을 찾고 있답니다.

저소득층의 재난적 의료비 지출 부담을 방지하기 위해 연 300억 원 규모의 의료비 지원 사업을 올해 7월부터 시행할 예정이에요. 재난적 의료비 지출이란 말은 세계보건기구에서 규정한 용어인데요, 소비나 지출로 사용할 수 있는 소득에서 의료비 지출 비중이 40%를 초과한 경우를 말해요. 제대로 생활을 할 수 없을 정도이니 의료비 부담이 재난처럼 느껴질 수 있을 테죠.

▶ 4대 중증질환 건강보험 보장강화 조치에 따른 의료비 경감 사례

1) 폐암 환자 B씨는 23일 동안 병원에 입원하여 각종 검사를 받습니다.

  - (현행) 총의료비 1,356만원 중 674만원 부담 → (’16년 이후) 97만원

    * (필수급여 전환) 유전자검사 66만원, 방사선세기조정 방사선치료 470만원 등

       (선별급여 전환) 수면마취 내시경검사를 선택한 환자의 마취관리료 25만원 등

       (비급여 유지) 각종 증명서 2만원 

2) 유방암환자 E씨는 암절제 및 유방재건술 등으로 16일간 병원에 입원합니다.

  - (현행) 총의료비 1,650만원 중 1,180만원 부담 → (’16년 이후) 873만원

    * (필수급여 전환) 수술후 유착방지제 35만원, 티씰 17만원, 항암요법 교육상담료 3만원 등

       (선별급여 전환) 유방재건술 957만원, 초음파절삭기 98만원 등

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