무혈성 괴사가 질병이라고 거절한 보험금에 대한 상해 후유장해 청구 / 대퇴골 인공관절 개인보험

[최준영 손해사정사]

손해사정 성공사례

1. 사건 개요

 2011년도에 여러차례 넘어져 대퇴 경부 골절로 금속고정술을 받으셨고 2년후에 대퇴골

 두 "무혈성 괴사"로  후유장애 보험금을 청구하려 하는데, 보험회사에서 1년전 질병으

 로 무혈성 괴사에 대해 실손의료비 청구가 들어왔으며, 중간에 음주와 약물 복용으로

 대퇴골의 무혈성 괴사가 찾아 왔으므로 기왕증을 감액해야 한다고 주장하고 보험금 지

 급을 거절하였고, 지인을 통해 직접 연락이 오셔서 정식으로 수임을 받고 진행하게 되

 었습니다.

2. 사건의 진행 과정

  가. 우선 보험회사에서 주장하는 질병에 대한 "무혈성 괴사"에 대해 반박

       하였습니다.

  - 보험회사에서 주장하는 무혈성 괴사에 대해서는 우선 (1) 처음 병원에서 의무기록지 및 의사의 소견서, 영상 CD 일체를 조사해서 진단내용에 폐쇄성 골절로 인해서 수술을 시행한 사실을 입증하였습니다.

                                     (대퇴부 경부에 골절면이 보임)

  나. 보험사에서는 상해에 대해서 중간에 스테로이드제 복용과 음주로 인한

       여러 질병원인으로 1년전 무혈성 괴사로 인한 질병 치료로 인해 실손

       의료비를 청구했다는 점을 반박 논거로 주장하였습니다.

  -  의사의 경우, 초진기록지와 환자가 재해의 경위를 애기하지 않으면, 환자의 상태 그 자체로 진단내리며, 무혈성 괴사 (M8705) 에 대해서는 질병 소견임을 부정하지 않습니다.

다만, 그 원인이 상해로 인한 것으로 무혈성 괴사가 과거 폐쇄성 대퇴골절로 인한 수술후 그 후유증으로 무혈성 괴사가 온 것인지에 대한 의사의 소견내용을 받았으며, 무혈성 괴사가 오기전의 2군데 병원에서 영상 기록지와 관련 MRI CD 와 간호기록지 등 환자가 약물복용이나 기타 질병에 대한 관여 소견이 무엇인지 의무기록 차트를 분석했습니다.

그 결과 질병으로 의료비를 청구한 사실은 상해로 인해 의료실비를 청구할 수 있는 기간이 도래해서 질병으로 의료비를 담보 받기 위한 내용으로 확인 되었으며, 이는 질병과는 실질적인 관계가 없는 것으로, 의사가 질병으로 진단서를 기재한 것에 기인한 것으로 판단되었고,

상해 후유장해에 대해 보험금을 청구하는데 있어서, 중간에 질병으로 치료 받았다고 하지만, 상해와의 인과관계를 입증하는데 있어서는 질병으로 인한 무혈성 괴사가 아니라 상해(대퇴골 골절)로 인한 무혈성 괴사가 찾아 왔다는 인과관계를 입증하였습니다.

 (대퇴골 골절과 무혈성 괴사에 대해 인과관계가 있다는 의료 소견)

다. 보험사는 상해로 인한 후유장해를 인정하더라도 질병으로 인한 기왕증 감액을 해야 하며 50% 만 지급하겠다는 절충안을 내놓았습니다.

질병으로 인한 기왕증 감액 조항은 "장해 분류표"상 다리의 장해에는 기왕증에 대한 감액조항이 없다는 점과  상해에 대한 급격, 우연, 외래성에 대한 대퇴골두 골절과 무혈성 괴사의 관련성에 대한 법원 판례와 의료분쟁 사례 그리고 정형외과학에서 의료적인 내용을 함께 첨부 하였으며, 인공관절 전문의의 소견서 내용을 함께 첨부 하였습니다.

라. 보험사는 후유장애 진단서가 제출되지 않았다는 점을 문제삼아 조사 기간을 5개월 이후로 미루겠다는 일방적인 통보를 해 왔습니다.

인공관절을 삽입한 경우

다리의 3대 관절의 1관절의 기능을 "완전히 잃은 경우" 로서

장해 분류표상 30%의 후유장애 "영구장애"를 인정합니다.

미국의사협회(AMA) 각도 측정을 별도로 할 필요가 없으며, 후유장애 진단은

인공관절 삽입에 대한 내용을 확인하는 것에 불과하며,

장해라는 개념은 약관상 상해에 대한 치유된 후 신체에 남는 영구적인 훼손상태를 의미하고, 관절의 강직장해와는 달리 인공관절을 삽입한 경우, 절단장해 환자와 같이 X-RAY 영상 진단 판독지와 영상 CD로도 바로 후유장해에 대한 판단이 가능하다는 점을 의사의 소견과 함께 첨부하였습니다.

즉 별도의 후유장애 진단서가 필요가 없다는 의견입니다.

                      (검은 면이 골두에 무혈성 괴사가 진행되는 mri 내용)

(대퇴골에 인공관절을 한 x-ray 영상)

(수술기록지)

 (AVN, Avsacular necrosis)는

  "대퇴골두 무혈성 괴사" 는 의미로 좌측 과거 골절에 대한 대퇴골두 무혈성 괴사

   에 대해 (AVN head femur Lt , with old Fx,  neck femur Lt)

수술 :  THR Lt " 좌측 대퇴골에 인공관절 수술 시행"

Total Hip Replacement Arthroplasty (고관절 인공관절 전치환치술) 을 "THR" 이라고 합니다.

* 수술기록지 상으로도 인공관절 수술을 시행하였다고 볼 수 있으며, 별도의 후유장애 진단은 이를 확인하는 용도일 뿐입니다.

마. 보험사에서 과거 고지위반에 대한 내용을 찾으려고 조사하였지만, 보험계약체결전 질병에 대한 치료 경력을 문제 삼았습니다.

질병과 인공관절의 후유장애에 대한 상해에 대해서는 고지위반내용과 인과관계가 없음을 주장하여 보험계약이 해지 되더라도 후유장애 보험금을 지급하라는 내용의 보정명령서를 제차 보내고 10일이내 처리해 줄것을 요청하였습니다.

또한 고지위반에 대한 내용은 과거 7년전의 질병으로서 일시적인 것으로 5년이내의 청약서상의 "중요한 고지사항"에 해당하지 않는다는 법원 판례와 이론 내용을 비롯하여, 해당 병원에서의 진료기록일체를 보험회사에게 제출하였습니다.

마지막까지 보험금을 삭감하려고 여러가지 노력을 했지만, 보험금 9000만원을 모두 지급하였으며, 2차례에 걸친 공방이였지만, 보험회사에서 여러가지 데이터를 가지고 피해자를 철저히 조사한다는 것을 알았습니다.

보험사에서 상해에 대해 여러차례 넘어졌고, 이를 목격한 사람이 없다는 것을 문제삼아 "보험사기"가 아닌가 하는 의구심을 가졌습니다.

이에 대해 의무기록차트의 내용에 여러차례 기재 되어 있지만, 상해에 대해 이미 대퇴골 폐쇄성 골절로서 부상진단 자체로 상해가 입증이 되며, 이에 대한 사기 의도는 보험회사에서 입증해야 됨으로 입증내용에 대해 철저한 조사를 요청하였으며, 상해 이후 바로 병원에 갔으며, 고의로 보험금을 노렸다면 보험기간이 2년이 넘도록 아무런 청구가 없었고, 보험도 2개 보험밖에 없으며, 그 가입일자가 1년이상의 간극을 두고 있고, 의료적 소견과 주변 목격자들이 "인우보증내용" 등을 토대로 보험회사에서 주장하는 보험사기 부분에 대해 반증하였습니다.

물론 재해자의 내심의 의도까지는 알수가 없으나 객관적으로 조사하고 사고 내용과 치료 과정이 거짓이 없음을 확인할 수 있었습니다.

이토록 보험회사의 경우, 철저한 조사가 이루어 지며, 개인이 보험사의 주장에 대해 논리와 법원 판례, 그리고 의료 소견등을 받아 반박하기가 쉽지 않으며, 재해자 역시, 방법에 대해 상담을 끝까지 듣다가 보험사에서 후유장애에 대한 기왕증 소견과 고지위반에 대해 문제를 삼아 의뢰하게 되었습니다.

인공관절을 삽입한 경우

상해후유장애의 경우 30% 영구장해를 인정하게 됩니다. 후유장해 진단서를 발급받을 필요없이 개인이 청구가 가능합니다.

다만, 질병에 대한 소견과 고지위반에 대한 내용이 문제되는 경우가 발생시에는 보험회사에서 후유장애 보험금을 삭감처리 하거나 보험금을 주지 않는 경우가 발생합니다.

[제일ⓥ므찌닷]

유사한 분쟁사례 : http://cafe.daum.net/rlathf007/1ce8/266