사례관리 (공모사례):알코올중독, 독거노인, 가족.....

[amor fati 어진오리]

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활동 적용 사례 개요(요약 기술)

□ (대상자 발굴 경로)

○ 사례관리사 발굴(최초 노인복지관 의뢰) : 희망콜에의한 사후관리 발굴

○ 알코올 중독, 가정폭력 등으로 가정이 해체되어 고시원, 여인숙, 노숙 등에서 거주하며

주거 불안정, 알코올 의존 / 민원 발생으로, 2012년부터 무한돌봄 사례관리 대상으로 선정하여 관리해옴(종결 후 정기적 사후관리 / 사례관리 반복)

□ (사례관리 기간) 4회 사례관리(2012. 1 ~ 2019. 9)

○ 1차 사례관리(2012. 1 ~ 2017. 8) : 근로 / 거주지 이전(홍성)으로 종결

○ 2차 사례관리(2014. 8 ~ 2016. 1) : 거주지 안정(고시원) / 경제적 안정(수급유지) 종결

○ 3차 사례관리(2018. 3 ~ 2018. 8) : 신체적 기능회복(간경화/복수) / 주거지 이전(홍성) 종결

○ 4차 사례관리(2019. 7 ~ 2019. 9) : 병원입원치료 / 사망 후, 가족관계 회복으로 종결

□ (대상자 정보)

관계		나이	건강상태	가구특성
가구주 (클라이언트)	이○○(남)	61~68	‧ 알코올중독 ‧ 간경화	‧ 독거노인(알코올중독으로 가정해체(1984년)) ‧ 1984년 이혼 후 가족관계 단절됨

□ (가계도)

가계도

□ (주요 욕구)

○ (최초 사정된 욕구) : 2018. 3

- 건강(정신적 건강유지) : 알코올의존, 우울, 자살표현 등 정신건강상 어려움.

- 건강(신체적 건강유지) : 만성질환인 간경화 / 간기능저하에 따른 신체적 기능 어려움.

- 경제(기초생활해결) : 저소득상황, 기초생활수급자로 장기입원환자로 주거비 중지, 생계비 감소에 따른 경제적 어려움 호소

- 생활환경(주거취약) : 고시원에서 공동생활하고 있음

○ (재조사 된 욕구) : 2019. 7

- 건강(신체적 건강 유지) : 간경화에 따른 복수가 정기적으로 차오르고 있어 정기적인 병원진료 / 복약관리 모니터링 필요

- 일상생활(의식주관련) : 식생활개선을 위한 밑반찬 / 도시락 지원

- 생활환경(주거내부환경개선) : 주거취약에 따른 주거이전

□ (사례관리 수행내역)

○ (1차 개입)

욕구	단기목표	장기목표	자원/서비스 (계획)	투입 자원/서비스(실행)
건강 (신체적 건강회복)	‧ 신체적 건강기능 회복하기	‧ 신체적 정신적 안정 유지하기	‧ 방문 모니터링 ‧ 심리 정서적 지지 / 사례관리 ‧ 병원 입원 / 치료지원	‧ 보건소 방문보건 모니터링 ‧ 원광대병원 입원/치료 (2018. 4.26~5.15) - 복수제거, 퇴원후 요양병원 입원 조건 ‧ 간경화가 심하여 퇴원 후 식생활 / 약물관리 필요
	‧ 병원 진료 및 검사받기
경제 / 일상생활	‧ 후원금·품 지원	‧ 안정적 일상생활 유지하기	‧ 후원품지원을 통한 안정도모 ‧ 일상생활 모니터링 ‧ 밑반찬 연계 ‧ 요양병원 입원 탐색하기	‧ 밑반찬 지원(월2회) 2018.05~ ‧ 생필품 지원:의복, 신발, 참치 등 ‧ 요양병원 재입원 거부(사랑애병원/5.15)
	‧ 안전망 확보하기
생활환경	‧ 고시원 이전하기	‧ 안정적 주거환경 찾기	‧ 고시원 탐색하기	‧ 현 거주 고시원 매각에 따른 다른고시원 탐색

○ (2차 개입)

욕구	단기목표	장기목표	자원/서비스 (계획)	투입 자원/서비스(실행)
건강	‧ 규칙적으로 복약하기	‧ 신체적/정신적 안정유지하기	‧ 건강 확인 / 치료 ‧ 심리 정서적 지지 ‧ 건강 모니터링	‧ 원광대병원 입원/치료 ‧ 사례관리사업비 의료비 지원(50만원)
경제	‧ 후원품 지원받기	‧ 일상생활 안정 유지하기	‧ 후원품 지원	‧ 후원품 지원 (의류지원, 온누리상품권 5만원 지원, 참치, 라면 지원 등)
일상생활	‧ 밑반찬 지원받기		‧ 밑빈찬 지원	‧ 밑반찬 배달 연계(안양로타리) 월 1회

□ (개입 전/후 생태도)

개입 전 생태도

개입 후 생태도

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활동 적용 사례(상세 기술)

□ 대상자 발굴

○ 다른 알코올 중독자처럼 2012년부터 사례관리와 종결을 반복하고 희망콜을 통해 사후관리하고 있던 대상자이다. 술에 취해 소리치고, 죽겠다고 협박아닌 협박을 하며 민원을 넣었지만, 후원품 이라도 가져간다 하면 감사하다는 전화 목소리에 굽신거리며 좋아하는 모습이 눈에 그려질 정도였다. 언제 오냐며 시간 체크도 잊지 않았다.

○ 2012년 대상자는 노숙자로 알코올 중독을 겪고 있는 청장년대상자였다. 흔한 알코올 중독자처럼 긴급지원과 생활안정을 위해 개입하였고 근로를 할 수 있을 것 이라고 판단하였다. 대상자 또한 타지로 일을 찾아 떠나며 사례관리가 종결되었다.

○ 그후, 2018년 개입할 때는 노인연령 도래로 기초생활 수급 보호를 받고 있었고, 알코올 중독에 따른 간경화 증상으로 신체적 기능이 많이 나빠진 상황이었다. 늘 그렇듯 대상자는 사례관리사를 찾아 죽겠다고 협박하였다.

□ 초기상담

○ 대상자는 나의 할아버지를 닮았다. 아버지보다도 훨씬 젊은데 할아버지 모습이 보이니 안쓰럽기도 했다. 할아버지도 술을 좋아라 하셨지만 알코올 중독자는 아니셨다.

○ 대상자는 젊어서 알코올 중독 및 가정폭력으로 가정이 해체된 가정이었다. 자녀들은 대상자와 ‘남보다 못하니 앞으로 연락하지 말라’고 말하였다. 술을 잘 먹지 못하는 대상자는 하루에 막걸리 1~2병에 취하였고 간 기능 악화가 간 경화가 되어 복수가 차오르기를 반복하였다. 참고 참다 더 이상 버티기 힘들어질 때쯤 응급실로 입원하여 복수제거를 하였다.

□ 대상자 접수

○ 동주민센터와 시 센터에 술에 취해 전화하고, 내방하여 욕을 하는 대상자는 점점 말라가고 곧 돌아가실 것 같은 위기감이 드는 것은 다 같은 생각 이었을것이다.

○ 같은 권역이고 담당 동은 아니었지만 대상자와의 라포형성이 잘 되어 있다 보니 대상자에 대한 사례관리를 동주민센터에서 요청하였다. 물론 대상자의 사례관리를 생각 안 한 것은 아니지만 만성적인 알코올 중독자에 어떤 부분으로 개입하는 것이 좋을지 고민했었다.

□ 욕구 및 위기도 조사

○ 안전, 건강, 일상생활, 가족관계, 사회적관계, 경제, 생활환경 등 대부분의 영역에서 욕구 및 문제상황이 내재되어 있지만 건강과 일상생활에 대한 부분이 가장 큰 위기상황으로 사정되었다.

○ 알코올 중독에 따른 간경화로 간기능 치료 및 복수제거, 요양병원 입원으로 의식주 등 일상생활에 대한 해결이 필요한 문제였지만, 대상자의 욕구는 단순했다. 단지 복수 제거 및 고시원에 밑반찬이 배달되어 주기를 희망하였다.

□ 사례회의 개최 / 대상자 선정

○ 2018. 3. 8(목), 10:00 2018년 9차 사례판정회의에서 대상자 선정.

- 건강/일상생활에 위기상황이 발생한바 집중사례관리대상자로 선정함.

□ 서비스 제공계획 수립(통합사례회의)

○ 2018. 3. 29(수), 16:00 2018년 5차 통합(권역)사례회의(계획수립회의)를 실시.

- 대상자의 건강관련 치료 및 요양병원 입원 등을 위한 일상생활 안전망 관리 유지.

□ 서비스 제공 및 점검

○ 방문건강관리 모니터링(군포시보건소 방문보건팀) / 기존대상자 건강 모니터링

○ 병원 입원 및 치료 지원 : 원광대병원 입원 치료

○ 후원품 지원을 통한 안정도모 : 의복, 신발, 참치 등 생필품 지원

○ 요양병원 탐색을 통한 일상생활 안정 도모 : 요양병원 입소 거부(사유:통제 심함)

○ 밑반찬지원을 통한 식생활 개선 : 늘푸른 복지관 밑반찬 지원 연계

○ 2018. 6. 27(수), 16:00 2018년 11차 권역사례회의(분기점검회의)실시

- 2018. 4. 26 ~ 5. 15 원광대병원 입원 : 복수제거, 퇴원 후 요양병원 입원 조건

- 요양병원 입원 거부함.

- 2018. 5. 15부, 밑반찬 지원(월 2회 / 늘푸른 복지관)

□ 종결

○ 장기목표 달성으로 종결 : 2018. 7. 24 충남 홍성군 광천읍으로 전입하여 종결.

- 제2의 고향인 홍성(기초새활수급 선정된곳)으로 전입하여 생활함을 모니터링함.

- 대상자가 원하는 곳에서 일상생활 안정을 이룬바 장기목표 달성으로 종결함.

□ 사후관리

○ 1달에 한번정도 정기적으로 대상자에게 전화 옴.

- 여인숙에서 생활하고 있고, 몸이 많이 안좋아져서 홍성병원에서 입원치료 중임.

- 여인숙 주인(지인)이 쓰러져서 여인숙으로 못갈 것 같으며 다시 군포로 갈 예정임.

(2차) : 2019. ７

□ 대상자 접수(2차)

○ 충남 홍성의 병원을 전전하다 2019년 2월 군포로 재 전입옴.

○ 고시원에서 생활 중이며 고시원 원장이 문제상황이 있을 때마다 사례관리사에게 연락을하며 모니터링하고 있었음.

○ 건강이 너무 안 좋아지고 자기관리에도 어려움이 큰 상황으로 고시원 원장으로부터 대상자 관리 요청.

□ 욕구 및 위기도 조사(2차)

○ 복약관리가 어렵고, 알코올도 매일 섭취하여 건강이 많이 안 좋아져 있는 상황임.

○ 거동도 제약이 컸지만 찬찬히 걸어 은행업무를 볼 정도의 상황이었고, 수급비 나오는 날만 기다리며 생활하고 있었음.

○ 밑반찬 지원 / 후원품 지원에 대한 욕구와 의복지원에 대한 욕구가 큰 상황이었음.

□ 사례회의 개최 / 대상자 선정(2차)

○ 2019. 7. 18(목), 10:00 2019년 27차 사례판정회의에서 대상자 선정.

- 건강/일상생활에 위기상황이 발생한바 사례관리대상자로 선정함.

□ 서비스 제공계획 수립(2차)

○ 2019. 7. 25(목), 10:00 2019년 28차 사례회의(서비스 계획수립회의) 실시

- 대상자의 건강관련 치료 및 요양병원 입원 등을 위한 일상생활 안전망 관리 유지.

□ 서비스 제공 및 점검(2차)

○ 병원입원 / 퇴원 지원(2019. 8. 5 ~ 8. 21) : 간 경변에의한 복수 제거.

- 입원 중 전립선암이 의심되어 검사를 진행하다 통증으로 검사 거부.

- 대상자의 희망으로 퇴원 함.(고시원)

○ 일상 모니터링 : 고시원 원장이 퇴근한 시간 대상자에 대한 정기적 모니터링 실시.

- 대상자가 일일 2~3회 사무실로 전화를 하였고, 전화가 없을 땐 고시원 원장이나 직접 방문하여 대상자 상황을 모니터링 함.

○ 병원 재 입원 : 2019. 08. 27 (8. 25 기초연금을 받아 사용할 것을 계획하였지만 은행까지 가지못하고 재 입원함.)

- 의식이 흐릿하고 호흡곤란과 구토, 소대변 관리가 되지않고 있어 병원 입원을 권유하였으나 본인 거부함. 경찰 신고후 설득하여 119구급차를 통해 원광대병원 입원함.

○ 중환자실 상태 위독 / 사망(2019. 9. 3)

○ 가족찾기(2019. 9. 3)

- 대상자에겐 두 딸이 있었음.

- 안양 큰 딸 집으로 전화했는데 외손주가 전화를 받음. 대상자 이름을 말하니 모른다고 하여 엄마 연락처를 전달받음.

- 큰딸에게 사정을 설명하니 전화를 끊어버림.

- 창원에 사는 둘째딸과 연락이 됨.

- 너무 오랫동안 단절되어 있었다고 하며, 그동안 돌봐줌을 감사해함. 장례에 대한 부담감과 아픈자녀가 있어 오랜시간 자리를 비울 수 없음을 이야기해 무연고자 처리 방법에 대해 안내함.

- 단지 가시는 길 외롭지 않게 인사하고 가실 수 있도록 설명하고 동의함.

○ 장례(2019. 9. 4 ~ 9. 6)

- 둘째 자녀 내외가 창원에서 올라옴.

- 사체포기위임서와 각서 작성함.

- 안치실에서 부친께 인사하고 창원으로 내려감.

- 내려가는 길에 유골을 받아와 고향에 모시고 싶다고 전화옴.

- 재방문 / 유골회수(2019. 9. 5)

⦁ 어제 내려가는 길에 고향에 모시기로 남편과 합의함.

⦁ 장제비용 신청안내 / 병원 납부, 사망신고 함.

⦁ 하루 군포에서 보내고 수원연화장에서 유골 받아 창원으로 내려감.(2019. 9. 6)

⦁ 대상자 사진 메일 송부.(매우 감사해 함)

□ 종결(2차)

○ 장기목표 달성으로 종결 : 2019. 9. 19 대상자 종결.

- 대상자는 가족과 오랜 기간 단절되었지만 사망 후, 가족과 재회할 수 있었고 자녀가 고향으로 유골을 가져가 안치함에 가족에 의해 평화의 안식을 누리게 되었음.

- 사망하였지만 잊혀졌던 가족의 품으로 돌아가 평안을 찾은바, 장기목표 달성으로 종결함.

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통합사례관리사 활동 실적

□ (활 동 명) : 주경야독

○ 술을 경계하고 몸을 해독할 수 있도록 이끄는 사회복지사

□ (활동기간) : 2018. 10. 15 ~ 2019. 8. 26

○ 실무자 역량강화교육 : 2018.10.15.~2018.12.10.(10회 / 30시간)

- 중독의 개념, 이해, 내과적 질환, 중독자 집단상담, 인지치료, 가족상담, AA, 동기면담 등 알코올 중독의 전반적인 이론과 실제에 대한 교육프로그램

○ 실무자 스터디 : 2019. 3 ~ 2019. 6.(7회)

- 회복자 사례교육, AA모임 참관, 알코올 기관 견학, 동기강화상담 교육 등

○ 슈퍼비젼, 주민공청회, 주경야독 모니터링단, 사업보고회 등 : 2019. 3 ~ 2019. 8

□ (활동계기)

○ 사례관리사로 일해오며 지역 내 많은 알코올 중독자들의 문제 상황에 직면하게 되었고, 그들의 효과적인 관리 / 지원에 관심을 갖게 되었습니다.

○ 2017년도 다사랑 병원에서 교육받는 알코올 중독자 가족교육에 6개월 동안(6회기) 참여하며 알코올 중독에 대해 교육받았고, 좀 더 체계적이고 전문적인 교육의 필요성을 느끼게 되었습니다.

□ (중점단계)

○ 욕구 및 서비스계획 / 점검 단계

- 알코올 중독자가는 본인 스스로 극복할 수 없는 질병임을 인식하게 되었고, 대상자가 원하는 것과 사례관리사가 원하는 것의 다름을 인정하였습니다.

- 사례관리사와 대상자의 절충과 합의점을 통한 목표수립과 세부 서비스의 계획과정에서 대상자를 이해하고 기다릴 수 있었습니다.

□ (활동내용)

○ 알코올 중독자의 이해로, 가정이 파괴되고 해체된 대상자를 병에 걸린 환자로 인지하게 되었고, 대상자가 겪은 아픈 과거가 그의 잘못이 아닌 알코올중독에 대한 무지와 사회 시스템의 부재로 만들어진 상황으로 조금이나마 대상자를 이해 할 수 있었습니다.

- ‘주경야독’교육을 받고, 알코올 중독자였던 회복자들을 만나며 그들이 겪어온 많은 삶을 배울 수 있었습니다. 중독자에 대한 사회적 편견과 낙인으로 쓸쓸히 죽어가는 알코올 중독자들의 인생을 좀 더 나은 삶으로 안내하는 것이 알코올 중독자들에 대한 우리의 사례관리가 아닐까 생각합니다.

□ (본인의 역할)

○ 군포시에는 많은 알코올 중독자들이 있습니다. 위 대상처럼 알코올 중독으로 가정이 해체되고, 노숙하며 밑바닥을 전전하고, 할 줄 아는 것은 공공기관에 소리치고 행패부리며 살아가는 것이 다인 사람들입니다. 그들은 비정상적이지만 그들의 마음에 다가가기 위해 노력해보면 대단한 것을 원하는 것은 아니었습니다. 아마, 지역사회의 한 구성원으로 인정받고 싶었고, 가정에 잘못을 빌고 싶지 않았나 생각합니다. 우리는 위기에 빠진 그들을 돌보고 기뻐할 수 있도록 도움을 주는 헬퍼들입니다.

□ (2차 활 동 명) : 사사램

○ 사회복지시설 종사자와 사례관리 대상자의 인권 인식과 향상을 위한 인권교육 프로그램

□ (2차 활동기간) : 2019. 7. ~ 2019. 9.

○ 종사자 인권교육 : 2019. 7. ~ 2019. 9.(4회 / 8시간)

- 인권의 개념, 노인/장애인, 아동 등 취약자들의 인권, 종사자 인권 등 교육

○ 네트워크 모임 : 2019. 7. ~ 2019. 10.(4회 / 8시간)

- 사례별 예방법, 인권침해상황 및 나만의 예방법, 인권 매뉴얼 제작 등

○ 인권동아리 모임 : 2019. 8. ~ 2019. 9.(4회)

- 이용자의 인권 / 조별활동 등

□ (2차 활동계기)

○ 사례관리사로 일해오며, 여러 다양한 사람들을 만나오고 있습니다. 우리가 만나는 취약계층의 사람들도 그들만의 리그가 아니라 보편적인 ‘사람답게 살 권리’가 있음을 알고 대함이 중요하다고 생각하였습니다.

○ 우리 대상자들에게 인간으로서의 존엄성과 가치를 존중받으며 살 수 있도록 도와주는 사례관리의 필요성을 느끼게 되었습니다.

□ (2차 중점단계)

○ 욕구 및 서비스계획 / 점검, 종결 단계

- 대상자가 원하는 것을 좀 더 의미있게 돌아보았습니다.

- ‘마음의 소리’를 듣기 위해 노력하였습니다. 후원품을 달라, 밑반찬을 달라는 요구는 그가 만나는 사람이 적고 적적하여 사례관리사가 그를 자주 찾아오기를 원한다는 말이었을 것입니다. 고시원 원장과 노인복지관 봉사자, 노인돌봄 기본서비스 등 대상자를 찾아가는 여러 안전망을 만들기 위해 노력하였습니다.

- 대상자 사망에 따른 종결단계에서 대상자가 가족의 품으로 돌아갈 수 있도록 노력했습니다.

□ (2차 활동내용)

○ 사회적으로 소외되어있는 알코올 중독자 독거노인을 그 존재만으로 인정하고, 그가 안전한 삶을 살아갈 수 있도록 노력하였습니다.

- 여러 가지 후원품과 먹거리, 의복 등을 지원하였고, 밑반찬 배달을 연계하여 식생활 개선에 도움을 주었고, 노인복지관, 재가센터, 보건소 방문간호팀 등과 대상자 안전망 지원을 위해 노력하였습니다.

○ 사망 후 대상자와 가족의 화해를 지원하였습니다.

- 가족과의 삶이 평탄치 못한 것이 그의 가장큰 아픔이었을 것입니다. 자녀가 대상자의 유골을 가져가 모실 수 있도록 지원하였습니다.

□ (2차 본인의 역할) : ‘주경야독’과 동일

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활동 평가

□ 수행과정 중 활용된 통합사례관리사(본인)만의 노하우

○ 인정하기 : ‘사례관리대상자가 사례관리사가 원하는 대로 따라온다면 그들은 사례관리대상자가 되지 않았을 것이다.’라는 말을 항상 마음속에 갖고 있습니다. 그들의 거절을 인정하며, 설령 그들과 관계형성이 원할해졌다 한들 다른 예기치못한 상황이 발생할 수 있음을 인정 한다면, 대상자에게 상처받아 실망하지 않고 그들을 있는 그대로 받아들이게 될 것입니다.

○ 관계형성 하기 : 대상자에게 신뢰를 쌓아가는 과정이 중요합니다. 서로 신뢰하고 라포가 형성되었을 때 우리는 그 사례관리의 의미를 찾게 됩니다. 자신의 뜻대로 되기만을 바라는 오만을 버리고 겸손한 마음으로 사례관리에 임할 때, 그 진심은 아마 대상자에게 다가가 있을 것입니다.

□ 강조 / 아쉬운 점

○ 활동 중 가장 가치를 둔 점

- 대상자는 알코올 중독자이자 한명의 인간으로 그의 알 수 없는 행동, 알코올 중독도 그 나름대로 이유가 있음을 인식하여 대상자가 좋아할 수 있도록 하였습니다.

- 상담간 가족에 대한 원망을 하였었고, 그것이 그리움의 표현이라고 생각하였기에 가족들이 마지막 가는 길에 인사 할 수 있도록 도와주었습니다.

○ 과정 중 어려웠던 점

- 몸이 많이 안 좋아져서 병원 입원치료 / 요양병원에서 일상생활 관리가 필요했지만 병원치료를 거부하고 요양병원 입소를 거부할 때 도덕적 책임을 느꼈습니다.

○ 아쉬운 점(한계점)

- 대상자와 한계를 선정하여 합의를 하였습니다. 대상자가 스스로 돈관리를 하게하였고 매일매일 술을 먹는 것을 방치하였습니다. 그의 권리를 인정함에 그의 신체적 정신적 허약을 방치하게 되었습니다.

○ 추후 개선해야 할 점

- 만성적인 알코올 중독자들은 그들만의 리그 속에서 살아가고 있습니다. 우리가 사례관리에서 만나는 알코올 중독자들은 가족으로부터 버려졌거나 가족을 버린 사람들입니다. 가족이 해체되기 전 정부 차원에서의 개입이 필요하며 그렇지 못하다면 위기에 빠진 그들을 구제할 방법을 지자체가 강구 해야 합니다. 그들은 개인적이기도 하고 조직적이기도 합니다. 바닥을 쳐야 치료의지가 생겨 알코올 중독을 극복할 수 있습니다. 이들을 실제적으로 관리 할 수 있는 기관이 지자체별로 설립되기를 희망합니다.

□ 본인의 사례관리 역량 제고에 실질적으로 도움이 된 점

○ 알코올 중독자였던 회복자들과 만남으로 그들이 경험한 알코올 중독에 대한 실체를 듣고, 알코올 중독자들을 이해하게 되었습니다. 그 회복자들의 마지막 손길은 가족이었지만 우리가 만나는 지역사회 내 알코올 중독자대상자들의 마지막 손길은 사례관리업무를 하고 있는 우리라는 것을 알고 있습니다.

○ 알코올 중독자들도 이 사회를 지탱하는 하나의 구성원입니다. 그들은 나쁜 병에 걸린 것이고 그들도 행복해야 할 권리가 있음을 인지하고 있습니다. 그들이 원하는 것과 지역사회가 원하는 것이 다를 때에도, 그들의 삶을 인정하고 관계하며 지지할 때 그들이 내미는 손을 잡고 갈 준비를 할 수 있게 됩니다.