스크랩 간이식 후 발생한 혈관 합병증(도플러 초음파 소견)

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        간이식 후 발생한 혈관 합병증(도플러 초음파 소견)

               정동진, 김표년, 하현권, 이문규,오용호

    간이식 환자에서 흔하면서 심각한 합병증은 간동맥혈전, 간동맥협착, 담도협착, 답즙누출, 간괴사, 출혈, 이식거부 등이 있으며 간이식과 관련된 사망은 대부분 6개월 이내에 발생한다. 혈관과 관련된 합병증은 간동맥, 간정맥, 하대정맥 그리고 간문맥 등에서 발생한다. 간동맥과 관련된 합병증은 간동맥혈전, 간동맥협착 그리고 가성동맥류 등이 있으며 이중 간동맥혈전이 가장 흔하고 성인 간이식환자의 10%에서 생긴다. 간동맥과 관련된 합병증은 결국 담도협착 담즙종, 괴사, 농양 등을 유발한다.

간동맥혈전은 간이식 후 조기에 생길수록 위험하며 급성전격성간염, 패혈증으로 진행한다. 정확하고 신중한 진단이 중요하며 응급혈관재개통을 시행하여 이식간을 보존하고 환자생존율을 높일 수 있다. 그러나 도플러 초음파검사는 간혈관 합병증을 조기에 진단할 수 있으며 저렴하고 정확하여 비침습적인 검사로 간혈관 이상이 의심되는 경우 선별검사로 사용된다. 저자들은 간이식 후 발생한 다양한 간혈관 합병증의 임상적 중요성과 이들의 도플러 초음파 소견을 기술하고자 한다.

     간동맥 합병증

간동맥혈전증

간동맥과 관련된 합병증중 간동맥혈전이 가장 흔하고 보고자마다 다르나 성인의 경우 3%~5%, 소아의 경우는 간동맥의 크기가 작아 이 보다 많은 9%~15%에서 생기며, 전체적으로 6%~9% 정도로 보고되고 있다. 간동맥혈전증은 간이식 후 생길 수 있는 가장 심각한 합병증이며 사망률은 50%~58%가 되며 대부분은 재이식을 필요로 하고 재이식술을 하더라도 사망률은 27%~30%가 된다.

정상간에서는 간동맥혈의 차단이 오더라도 간문맥혈에 의한 혈액공급으로 심각한 문제는 없으나 이식간은 이러한 혈액공급이 없으며, 또한 거부반응이 있는 경우는 허혈에 더욱 손상되기 쉽다.

간동맥혈전증의 원인은 이식거부, 이식간의 냉허혈시간(cold ischemictime)의 증가, ABO혈액형 부적합, 소아에서 작은 혈관크기 등이 있다. 간동맥혈전증은 수술직후 부터 수년후까지 생길 수 있으나 수술후 1달 이내에 가장 많이 생긴다. 간이식 후 6개월 이후에 생기는 간동맥혈전증은 양성결과를 보이며 이중 50%에서 담즙종, 농양을 동반한다. 6개월 이전에 생기는 조기간동맥혈전증은 심각한 심각한 합병증을 유발하여 급성전격성간부전, 담도괴사, 폐혈증 소견을 보인다. 그러나 일반적으로 간동맥혈전증의 임상양상은 매우 다양하고 비특이적이다.

도플러초음파는 간동맥혈전증의 진단에 있어 저렴하고 정확한 비침습적인 검사이며 합병증이 의심되는 경우 가장 먼저 시행되는 선별검사로 알려져 있다. 간동맥혈전증의 진단에 있어 도플러 초음파는 85%의 정확도와 93%의 음성예측율을 보인다.

간동맥혈전증의 초음파 진단기준은 a) 간동맥신호의 소식, b) 저진폭파형(parvus waveform), c) 수축기 가속시간의 증가( increased systolic acceleration time), 혹은 느린상승파형(tardus waveform), d) 감소된 간동맥신호의 급작소실(dampened systplic peak)과 고저항파형(high-resistance waveform), e) 간문부에서 측부혈관의 발견 등이다.

이러한 파형은 막힌 부위에 따라 다르게 나타난다. 먼저 막힌 부위보다 근위부에서 얻은 도플러표본은 정상소견을 보일 수 있어 주의하여야 한다. 막힌 부위 바로 직전에서 도플러표본을 얻은 경우 저항이 강한 파형을 보여 수축기신호가 감소하고 급작소실되며 이완기신호가 없는 형태를 보인다. 일반적으로 흔하게 도플러표본을 얻는 부위는 간동맥혈전이 있는 부위에서 떨어진 간내간동맥으로 특징적인 최대수축기속력의 감소에 의한 저진폭파형(parvus), 수축기가속시간 증가에 의한 느린상승파형(tardus), 저저항(low resistance)에 의한 저항계수가 0.5 이하이고 수축기가속시간이 0.1초 이상일 경우 간동맥혈전이나 협착의 소견으로 보고하였다(Fig. 1A).

주의할 점은 만약 측부혈관이 잘 발달되었을 경우 수축기가속시간만 약간 증가하는 소견을 보일 뿐 정상으로 보일 수 있다는 점이다. 환자가 간이식 후 임상적으로 합병증을 시사할 소견이 없을 때 초음파검사에서 이상소견이 나오더라도 오진하여 위음성으로 판독하는 경우가 있으며, 반대로 해부학적변이가 있거나 비전형적인 수술방법을 사용하였을 때 이를 모르고 검사를 할 경우 위양성의 결과가 나올 수 있다. 이외에도 이식거부, 반복적 간염, 저혈압, 측부혈관형성, 잘못괸 기계조작 등에 의해 위음성, 혹은 양성으로 나올 수 있다.

이런 경우를 방지하기 위하여 연속적이고 반복적인 초음파검사로 추이를 관찰하는 것이 매우 중요하며 실질적으로 진단의 민감도를 높일 수 있는 좋은 방법이다. 기타 소견으로 간실질 허혈 혹은 괴사에 의한 간실질에코의 지도상증가, 답즙종, 농양, 다발성담관확장 등이 있다.

간동맥혈전증은 조기 진단이 중요하여 조기에 혈전용해술이나 풍선확장술(Fig.1B,C)로 막힌 혈관을 재관통시킬 경우 이식간을 보존하고 환자생존율을 높일 뿐 아니라 나중에 담도협착이나 담도괴사와 같은 합병증을 방지할 수 있다.

간동맥 협착

간동맥협착은 간동맥혈전증에 비해 빈도는 적지만 담도허혈, 간부전 등의 임상경과는 비슷하다. 주로 수술과 관련된 간동맥손상이 원인이고 대부분 혈관문합부위에 생긴다. 기타 원인으로 카데타에 의한 혈관내막손상, 혈관말단부의 허혈성변화, 이식거부 등이 있다.

도플러 초음파 소견은 간동맥혈전증과 비슷한 간내혈관에서 저진폭(parvus), 느린상승(tardus), 저저항(low resistance)의 파형을 보인다(Fig. 2A). 특히 좁아진 부위나 직후부에서 표본을 얻을 경우에는 최대수축기속력이 2~3m/sec 이상으로 빨라진다. 그러나 문합부위를 찾기가 힘들어 이곳에서 도플러파형을 얻는 경우는 드물다.

치료는 풍선확장술(Fig. 2C)을 시행하나 협착이 심한 경우는 재이식을 하여야 한다.

가성동맥류

가성동맥류는 가장 빈도가 적지만 터지는 경우 심한 출혈을 초래하여 심각한 문제를 초래할 수 있다. 간동맥협착과 마찬가지로 주로 혈관문합부위에서 발생하며 담도나 간문맥으로 누공을 형성할 수 있다.

초음파에서 가성동맥류는 간내낭종처럼 보이며 색조도플러초음파에서는 특징적으로 낭종안에 양방향의 색조신호를 보인다.

치료는 수술로 제거할 수 있으며 코일색전술이나 스탠트삽입술로 치료할 수 있다(Fig. 2). 

      간문맥 합병증

간문맥합병증은 드물며 간이식환자의 약 1%~13%에서 생기는 것으로 알려져 있다. 간동맥과 마찬가지로 혈전과 협착이 생길 수 있다. 원인은 술기부족, 수술시 혈관을 잘못 배열하거나 혈관이 너무 긴 경우, 과응고상태, 과거 간문맥수술경력 등이 있다. 대부분의 경우에는 임상증상을 동반하며 문맥압항진, 간부전, 복수, 부종 등이 생긴다.

혈전은 회색초음파검사에서 간문맥내강에서 고에코의 덩어리로 보이고 도플러초음파에서는 신호가 없는 부위로 나타난다. 간문맥협착은 도플러초음파에서 좁아진 부위나 직후부에서 표본을 얻는 경우 최대수축기속력이 정상보다 3~4배 이상으로 빨라지며(Fig. 3A), 색조도플러초음파에서는 이부위에 색조에일리어싱이 나타난다. 확진은 간문맥혈관조영술로 하며 동시에 압력차이를 측정하여 혈역학적으로 협착의 정도를 알 수 있다(Fig. 3B).

치료는 수술로 혈전을 제거하거나 막힌부위혈관을 제거할 수 있으며 문맥-체혈관 단락술, 이식편삽입, 스탠트삽입(Fig.3C), 혈전용해술, 풍선확장술 그리고 재이식 등이 있다.

  

      간정맥과 하대정맥 합병증

간정맥과 하대정맥의 합병증은 다른 혈관에 비해 가장 드물지만 이 곳에서도 혈전이나 협착이 생길 수 있다. 위치는 주로 문합부위에서 생긴다. 증상은 흉막유출, 간비대, 복수, 부종 등이 생길 수 있다.

회색조초음파에서 고에코의 혈전이나 좁아진 부위를 직접 찾음으로 진단할 수 있다. 도플러초음파에서는 좁아진 부위나 직후부위에서 정상보다 3~4배 증가도니 혈류속도를 보이고 심장박동에 따른 간정맥과 하대정맥의 정상삼상파형(Fig. 4A).의 소실을 보인다.

치료는 풍선확장술이나 스탠트삽입으로 좁아진 부위를 넓힐 수 있다(Fig. 4B).

    대한방사선의학회지 42권 / 2호 (2000. 2) 

▶ 간이식술 후 발생한 간동맥 협착 또는 혈전증의 방사선학적 치료(대한방사선의학회지 44권 / 6호)

   [PDF] (출처: radiology.or.kr)    
 

                생체 간이식 수술에서 수술 전 간문맥 혈전증 환자들의 임상분석

                 가톨릭대학교 의과대학 외과학교실 / 김세준ㆍ문인성ㆍ이명덕ㆍ김동구

     서 론

   생체 간이식의 발달은 사체기증자 부족으로 인한 공급의 불균형을 어느 정도 해결하였지만 사체 간이식보다 가는 혈관들을 문합해야 하는 등 술기의 정교함이 요구된다. 성공적인 생체 간이식이 이루어지기 위해선 이식편의 적절한 크기, 이식편으로의 적절한 혈액 유입 및 이식편으로부터의 혈액 유출 등 3가지 기능의 균형이 있어야 한다. 이식편의 적절한 크기를 위해선 이식편 대 체중의 비율이 최소한 0.8% 이상의 이식편 용적을 확보하고, 지방간를 배제해야 하며, 혈액 유출로를 확보하기 위해선 정맥확장술 등을 통한 충분한 직경의 우간정맥간 문합을 시행해야 하며, 직경 5 mm 이상의 우하간정맥 및 중간간정맥은 결찰하지 않고 수혜자의 하대정맥으로 문합하는 것이 좋다. 이식간으로의 유입로는 간동맥간 및 간문맥간의 문합을 통해 이루어지는데, 간문맥 혈전증은 이러한 간으로의 적당한 유입로를 방해하는 요소로서 성공적인 생체 간이식을 위해선 충분한 문맥 유입을 확보하는 것이 필수 불가결한 조건이다.

간경변증 환자에서 간문맥 혈전증(portal vein thrombosis; PVT)은 0.6∼26%의 빈도로 나타난다고 하며, 정확한 발생기전은 알려져 있지 않지만 간경변증시에 문맥 혈류량의 감소와 문맥주위의 림프관염(lymphangitis) 및 섬유화가 혈전 형성을 증가시킨다고 한다. 이와 같이 간경변증 환자에서 문맥 혈전증이 동반된 경우에 과거에는 수술적 어려움으로 이식의 금기증으로 간주되어 왔다. 1985년 Shaw 등이 정맥 이식편을 이용하여 문맥 혈전증을 동반한 간경변증 환자의 간이식을 성공적으로 시행한 이후 간이식의 영역이 문맥 혈전증 환자까지 확대되었다. 그후 여러 저자들에 의해서 좋은 결과를 발표하였으나 동양에서 흔히 시행되는 생체이식에서는 기술적인 어려움과 쉽게 이용할 수 있는 혈관이 없기 때문에 문맥 혈전증 환자에게 생체 간이식 수술이 제한되고 있다.

이와 같이 문맥 혈전증이 있는 환자의 생체 간이식에는 혈전 제거술이 성공적으로 이루어지지 않으면 혈관 이식편이 필요하게 된다. 생체 간이식은 사체 간이식과 달리 기증자의 혈관을 이용할 수 없기 때문에 혈관 이식편을 얻는 경로로는 수혜자 자신의 수확 가능한 혈관을 이용하거나 혹은 냉동 보관된 뇌사자 혈관을 사용하는 방법이 있다. 문맥 혈전증이 동반된 환자에서의 사체 간이식은 과거에는 수술 전후의 심각한 합병증, 높은 사망률로 인한 장기생존율이 낮다고 알려져 왔고 최근에는 성적이 향상되었으나 문맥 혈전증을 지닌 환자에서 생체간이식 수술 후 예후에 대한 보고는 미비한 수준이다.

이에 저자들은 문맥 혈전증이 있는 환자에서 생체 간이식 수술을 시행한 증례를 대상으로 최소 3개월에서 최장 61개월까지 평균 30.9개월간의 추적조사 하였다. 일반적인 특징과 수술할 때 수술방법의 차이 및 문맥혈관 개존율, 환자생존율을 비교하였고, 수술 도중 및 수술 후의 임상양상을 고찰하여 향후 문맥 혈전증이 있는 환자의 생체 간이식에 도움을 주고자 하였다.

     방 법

2000년 1월부터 2006년 5월까지 가톨릭대학교 강남성모병원에서 간 우엽을 이용한 생체 간이식을 시행받은 246명의 성인 환자를 대상으로 하였다. 이식 전 문맥 혈전증의 진단은 CT 혈관촬영술 및 자기공명 혈관촬영술로 하였고, 이러한 이식 전 진단 및 수술 소견을 종합하여 문맥 혈전증 유무 및 정도에 따라 환자를 3개의 군으로 나누었다. 문맥 혈전이 없는 대조군(No PVT)은 196명(79.7%)이었으며, 내경의 일부분만 혈전이 있는 부분 문맥 혈전군(Partial PVT)은 39명(15.9%) 및 내경 전체가 혈전이 있어 혈류가 없는 전 문맥 혈전군(Total PVT)은 11명(4.4%)이었다. 각 군에서 환자의 일반적인 특징, 수술 할 때 수술 방법 및 수술과 수술 후 관련된 인자를 비교하고, 혈관 개존율 및 환자 생존율에 관련성을 비교 분석하여 문맥 혈전증 환자에서 생체 간이식술 후 경과에 대해서 알아보고자 하였다.

이식 전 문맥 혈전증이 진단되면 혈전증의 정도(부분 혈전증, 전 혈전증), 범위 등을 고려하여 수술방법을 결정하였다. 문맥 혈전증 환자의 수술에서는 먼저 혈전 제거술을 시도하였고 혈전 제거술은 혈전의 범위가 클 경우에는 Fogarty 도관을 이용하였으며, 접근 가능한 위치에 국소적으로 한정되어 있을 경우에는 혈관 감자나 Kelly 감자 등을 이용한 제거를 시도하였다. 이러한 방법으로 혈전 제거가 이루어지지 않을 때나 혈전을 제거했음에도 문맥흐름이 원활하지 않을 때 및 수술 전 평가한 문맥 혈전의 범위만큼의 혈전 제거가 이루어지지 않을 때를 혈전 제거 실패로 정의했으며 이 경우에는 혈관 이식편을 사용하였다. 뇌사자의 냉동 보관혈관 중에 이식 수술 전에 혈관을 해동하고 냉동 절편검사를 시행하여, 혈관 내피세포에 손상 유무를 확인하여 손상이 없고 혈액형이 적합할 때는 이용 가능하다고 하였다. 적합한 냉동 보관된 혈관이 있으면 우선적으로 사용하였으며 이러한 냉동 보관 혈관이 없을 때는 수혜자의 자가정맥 중에서 간문맥(종양이 없는 환자의 경우에서), 외장골 정맥 및 내경 정맥 순으로 수확이 가능한지를 알아보았다. 혈관 이식편을 통해 연결할 수혜자 쪽 혈관의 위치에 따라 이식편의 유형을 분류하였다. 혈전이 부분적으로 국한되어 있을 때는 수혜자의 문맥을 부분적으로 제거하고 그 부위를 혈관 이식편으로 대치하는 경우를 간치 이식편(interposition graft)이라고 하였다. 기술상 혈전증이 있는 문맥을 절제하지 못하고 혈관 이식편을 이용하여 이식간으로의 문맥혈액 유입이 문맥 혈전의 하부에 있는 다른 문맥계 혈관(상장간막 정맥, 비장 정맥 및 관상 정맥)을 통해 이루어지도록 우회시키면 도약 이식(jump graft)이라고 정의하였다.

면역억제요법은 사이클로스포린(cyclosporine)이나 타클로리무스(tacrolimus)를 1차 면역억제제로 하여 스테로이드와 mycophenolate mofetil (MMF)을 병합하는 삼중요법을 시행하였다. 간문맥 개존에 대한 평가는 Doppler 초음파를 이용하여 이식 후 1일째, 3일째, 5일째 및 퇴원 전까지 일주일 간격으로 시행하여 이루어졌으며, 혈류의 장애가 의심되면 CT 혈관촬영이나 직접 혈관 촬영하여 확인하였다. 이식 후 7일째, 20일째에는 CT 혈관 촬영하였고, 퇴원 후 2년간은 3개월 간격으로, 그 후에는 6개월 간격으로 시행하여 평가하였다.

통계처리는 window용 SPSS 13.0 프로그램을 이용하여 각 집단에서 얻은 결과들을 independent T test로 분석하였으며, 누적 생존율은 Kaplan-Meier Method로 산출하였고, 유의도는 Log-Rank test로 검정하여 P＜0.05의 경우에 유의하다고 판정하였다.

     결 과

1) 문맥 혈전증 환자들의 수술 전 일반적인 특징(Table 1)

246명의 대상환자 중 남자는 181명(74.4%), 여자는 65명(25.6%)이었으며 이식 당시의 평균 연령은 48.8±7.2세(연령 범위: 20∼66세)였다. 환자의 원인 질환은 B형 간염이 가장 높은 빈도를 보였으며 C형 간염과 알코올성 간질환 및 자가면역성 간질환의 순서로 각 군에서 질환의 유의한 차이는 없었다.

각 군의 수술 전 일반적인 특징을 비교하였고 간질환의 중증도, 문맥압 항진증에 대한 합병증의 정도 및 이식 전 검사실 소견을 비교하였다. CTP 검사, MELD 점수 및 UNOS 분류에 의한 각 군의 간질환의 중증도에는 유의한 차이가 없었다. 문맥 항진증의 합병증 중에 식도 정맥류 출혈의 빈도는 대조군, 부분 문맥 혈전군 및 전문맥 혈전군의 각 군에서 각각 19%, 36% 및 45%로 통계적으로 유의한 차이가 있었다(P＜0.05). 문맥 항진증 정도를 평가하기 위해 술 전 비장의 크기를 비교하였는데 CT 촬영상 가로로 측정했을 때 비장의 문부에서 가장 먼 거리까지를 횡직경, 세로로 측정했을 때 비장의 최상단부터 최하단까지 거리를 종직경으로 정의하여 각 군간의 차이가 있는지를 알아보았다. 횡직경에는 각 군간 유의한 차이가 없었던 반면, 종직경는 각 군이 각각 106.4±34.7 cm, 121.2±27.8 cm 및 122.8± 34.7 cm으로 대조군과 부분 및 전 문맥 혈전군 사이에 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(P=0.026). 이식 전 간기능을 반영하는 주요 혈액검사 소견에는 각 군에서 유의한 차이가 없었다.

 

2) 문맥 혈전증 환자들의 문맥 재건술 비교(Table 2, Fig. 1)

부분 문맥 혈전증 환자 39명 중 38명(96.5%)에서 성공적인 혈전 제거술이 이루어져서 이식간의 우간문맥과 혈전이 제거된 수혜자의 총간문맥 간의 단단 문합이 가능하였다. 혈전 제거가 성공적으로 이루어지지 않은 1명에서는 혈전이 있는 문맥을 제거한 뒤 냉동 보관된 장골정맥 이식편을 간치 이식편으로 활용하여 먼저 이를 수혜자의 간문맥에 문합하고 그 후 이식간의 우간문맥에 문합하였다.

전 문맥 혈전증에서는 11명 중 6명(54.5%)에서 성공적 혈전 제거 후 단단 문합이 가능했다. 혈관 이식편이 필요했던 5명의 환자 중 1명에서는 수확한 수혜자의 우측 외장골 정맥을 이용하여 수혜자의 관상정맥으로부터 이식간으로 문맥 흐름를 우회시키는 도약 이식편을 시행하였고, 4명에서는 냉동 보관된 장골정맥 이식편을 이용하여 이 중 2명은 관상정맥 및 나머지 2명은 상장간막 정맥으로부터 이식간으로 문맥 흐름을 우회시키는 도약 이식편을 시행하였다.

 

3) 각 군에서 문맥 혈전증 환자의 수술 및 수술 후 경과 비교(Table 3)

수술 및 수술 후 관련된 인자들에 대해서 세 군 간에 비교 분석하였다. 수술과 관련된 인자들 중에서 수술 시간은 각 군에서 유의있는 차이가 없었고, 수술시 투여한 수혈량은 대조군 및 부분 문맥 혈전군보다 전 문맥 혈전군에서 유의하게 많았다(P＜0.05). 수술 후 중환자실 재원기간은 각 군에서 각각 7.4±4.3일, 6.8±1.7일 및 9.3±5.3일로써 문맥 혈전이 없는 군과 부분 문맥 혈전군에 비해서 전 문맥 혈전군에서 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(P＜0.03) 총 재원기간에는 각 군간에 유의한 차이는 없었다.

수술 후의 주요 합병증들을 출혈, 감염, 거부반응 및 담도 합병증으로 나누어 각 군 간에 유의한 차이가 있는지를 알아본 결과에서는 출혈성 합병증의 빈도가 전 문맥 혈전군에서 문맥 혈전이 없는 군과 부분 문맥 혈전 군보다 유의하게 높았다(P＜0.05). 그러나 다른 합병증들은 각 군에서 유의한 차이는 없었다.

4) 문맥 혈전증 환자들의 혈관 개존율 및 생존율 분석(Fig. 2)

부분 문맥 혈전군은 혈전 제거술을 시행한 38명과 간치 부분 문맥 혈전군은 혈전 제거술을 시행한 38명과 간치 이식편을 시행한 1명 등 39명 모두 추적 조사 기간동안 혈관이 개존되었다. 전 문맥 혈전군은 혈전 제거술을 시행한 6명에서는 모두 문맥이 개존되었으나 혈관 치환수술을 시행한 5명 중 1명(20%)에서 혈관 폐색소견을 보여서 전체 11명 중 10명(97.5%)에서 혈관이 개존되었다. 폐색 소견을 보였던 1명의 환자는 냉동 보관된 혈관을 이용하여 관상정맥으로 도약 이식편을 시행한 환자였다. 이식 후 환자의 특별한 문제없는 경과를 보이다가 이식 32개월째 복부팽만을 주소로 내원하였다. 당시 촬영한 CT에서 다량의 복수가 발견된 것 외에 문맥을 포함한 간 내 혈류에는 이상소견이 관찰되지 않았다. 환자는 이식 34개월째 복수 량은 감소되었으며 CT에서 이식편을 통한 문맥으로의 혈류가 혈전으로 인해 약하게 보였으며 많은 측부 순환이 발달되어 있었다.

문맥 혈전이 없는 대조군, 부분 문맥 혈전이군 및 전 문맥 혈전군에서 각 군의 생존율 분석에서는 각 군 간의 유의한 차이는 없었다.

     고 찰

간경변증 환자에서 간문맥 혈전증은 0.6∼26%의 빈도로 나타난다고 보고되었으며, 정확한 발생기전은 알려져 있지 않지만 간경변증시의 문맥 혈류량의 감소와 문맥주위의 림프관염(lymphangitis) 및 섬유화가 혈전 형성을 증가시키는 것으로 생각된다. 이와 함께 생체 내의 응고 억제물질인 C단백, S단백 및 antithrombin III 등이 간경변증에서 간합성능 저하로 감소된 것도 문맥 혈전증을 악화시키는 요인이 된다. 문맥 혈전증 자체가 급성증상을 유발하지는 않는데, 이는 간문맥 혈류 저하에 따라 간동맥의 보상적 확장이 나타나며 문맥 혈전증 발생 수일 내로 간문맥 주위로 빠르게 측부순환(collateral transformation)이 발생하기 때문이다. 문맥 혈전증에서 가장 흔한 임상양상은 식도정맥류 출혈로 인한 토혈이고, 혈전이 간문맥에서 상장간막 정맥(superior mesenteric vein)까지 발생한 경우에 장 허혈로 인한 복통이 유발되기도 한다. 기타 비특이적으로 오심, 구토, 체중감소, 설사 및 복부팽만 등도 발생하기도 한다. 이학적 검사에서 75∼100% 환자에서 비장종대가 나타나며, 복수는 흔치 않고 초기에 나타나다가 줄어드는데 이는 측부순환이 발달하며 감소되는 것으로 생각된다.

이와 같이 간경변증 환자에서 문맥 혈전증이 동반된 경우에 과거에는 수술적 어려움으로 이식의 절대 금기증으로 간주되어 왔지만, 1985년 Shaw 등이 정맥이식편을 이용하여 문맥 혈전증을 동반한 간경변증 환자의 간이식을 성공적으로 시행한 이후 간이식의 영역이 문맥 혈전증 환자까지 확대되었다. 그 후 여러 저자 등에 의해서 좋은 결과를 발표하였으나 동양에서 흔히 시행되는 생체이식에서는 기술적인 어려움과 쉽게 이용할 수 있는 혈관이 없기 때문에 간이식 수술이 제한되고 있다. 문맥 혈전증이 진단되면 수술방법의 결정은 문맥 혈전증의 정도에 따라 결정된다. 혈전 제거술 후 문맥간의 단단 문합은 혈전이 용이하게 제거되며 혈전의 범위가 상장간막 정맥까지 침범하지 않을 경우 시행할 수 있고, 간문맥에 전혈전(total thrombosis)이 발생하여 상장간막 정맥의 근위부까지 침범하였지만 상장간막 정맥 원위부는 침범하지 않은 경우는 혈관 이식편(vessel graft)를 이용하여 문맥과 상장간막 정맥의 근위부와의 문합 방법이 선호된다. 간문맥의 혈전 제거가 용이하지 않고 상장간막 정맥 원위부에 혈전이 있으면 혈관 이식편으로 관상정맥 및 다른 큰 접근 가능한 측부 순환정맥(collateral veins)으로 연결할 수 있다. 또한 광범위한 문맥과 상장간막 정맥 전체의 혈전으로 인한 폐색과 이용 가능한 측부 순환정맥이 없을 경우에는 대정맥과 이식간의 문맥을 문합하여 대정맥의 혈류를 간내로 유입시키는 대정맥문맥간 반전위(cavoportal hemitransposition)가 성공적으로 시행되었고, 이 시술의 단점인 문맥압 항진증으로 인한 출혈을 막기 위해서 간과 소장을 함께 이식하는 방법도 시도되었다.

문맥 혈전증 환자에서 생체 간이식수술은 기술적 어려움 등 많은 부분이 극복되었지만 이러한 수술로 인한 영향에 대해선 알려진 바가 적다. 문맥 혈전증 자체가 간질환의 높은 위험인자로 작용할 수 있기 때문에 수술 전 상태에 대한 정확한 인식이 있어야 하겠고 수술도중 예상되는 위험인자들이 파악되어야 하며, 이러한 술식 및 문맥 혈전증을 유발했던 환자의 질환 자체로 인한 술후 경과가 일반환자들과 다를 수 있을 것이라는 사실을 유념해야 한다. 문맥 혈전증 환자들의 이식 적응증은 문헌마다 차이를 보이는데 Nonami 등은 885명의 사체 간이식을 시행받은 환자에서 간종양이 34.8%로 가장 높았으며, Budd-Chiari 증후군 및 후 괴사성 간경변(postnecrotic cirrhosis) 순서의 빈도를 지닌다고 보고한 반면, Manzanet 등은 자가 면역성 간경변증이 40%로 가장 높았고 잠복성(cryptogenic) 간경변 및 바이러스성 간경변증 순이라고 보고하였다. 이는 지역적인 차이가 반영된다고도 할 수 있으며 대체로 동서양 고르게 여러 문헌에서 간이식에서 간종양이 동반되어있을 때 문맥 혈전증 빈도가 높다고 보고하였다. 본 연구에서는 자가면역성 간경변 및 잠복성 간경화의 빈도가 높지 않아 문맥 혈전증과의 상관성을 알 수 없었으나, 문맥 혈전증으로 생체 간이식을 시행받은 환자들에게서 간종양이 높은 빈도로 발생하였다.

Yerdel 등은 문맥 혈전증 환자에서 남성이 많았고, 식도정맥류에 대한 치료, 경경정맥간내문맥정맥단락술(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS), 문맥압 항진증으로 인한 단락술 및 비장절제술 등의 치료를 받았던 환자들이 많았으며, CTP 점수에서 C에 해당되는 경우가 많다고 하였다. Nonami 등도 문맥 혈전증환자들에게서 간성 뇌증, 복수, 위장관출혈 및 비장절제술의 과거력이 대조군에 비해 유의하게 높게 발생한다고 하였다. 이상의 사실은 문맥압 항진증이 심할수록 문맥 혈전증 발생 위험이 높음을 시사하는 것으로 문맥압이 증가하므로 문맥흐름이 느려지거나 심할 경우 역방향이 되기도 하는데, 이러한 상황은 혈전 발생의 상황을 초래할 것으로 생각된다. 본 연구에서는 문맥 혈전증 환자, 특히 전 문맥 혈전증 환자에게서 남성이 차지하는 비율이 높았지만 통계학적으로 유의하지는 않았고, 문맥압 상승으로 인한 합병증 중에선 식도정맥류 출혈이 대조군보다 높았다. 문맥 혈전증이 있는 환자에게서 출혈성 경향 및 범 혈구 감소증이 있는지를 알아보기 위한 검사실 소견 비교에서는 유의한 차이를 발견할 수 없었다. 하지만 문맥 혈전증이 있는 환자들이 대조군보다 비장 크기가 유의하게 컸다. 이 사실은 문맥압 항진증이 심할수록 문맥 혈전증의 발생빈도가 높다는 사실을 의미한다. 문맥 혈전증 환자에서 문맥 재건술 중 가장 선호되는 방법은 외번 혈전 제거술(eversion thromboembolectomy)로서 이는 수혜자의 간문맥을 가급적 간과 가까운 쪽에서 절단한 뒤 남은 문맥을 2∼3개의 압좌겸자(clamp forceps)로 고정한 뒤 DeBakey 겸자 등을 이용하여 혈전을 제거하는 방법으로, 필요에 따라서 문맥을 외번시키며 혈전을 제거하며 완전한 혈전 제거 및 일시적인 문맥흐름을 차단하기 위해 Fogarty 풍선카테터을 이용하기도 한다. 이 방법을 통해 90%이상의 간문맥 혈전이 제거될 수 있음이 보고되었다. 하지만 이 방법은 상장간막 정맥까지 광범위하게 혈전이 있거나, 간문맥이 혈전으로 인해 섬유성 변화가 와서 제거되지 않을 때 사용의 한계가 있어, 이러한 한계를 극복하기 위해 혈관 이식편을 이용한 문맥의 재건술이 이용되어왔다. 혈관 이식편은 생체 간이식이라서 기증자로부터 얻을 수 없으므로 가능하면 수혜자의 혈관(autologous graft)를 얻는 것이 좋으나, 수술의 어려움으로 인해 냉동 보관된 장골정맥을 많이 이용하게 되었다. 간문맥 혈전이 국한적으로 있고 혈전 제거술로 제거되지 못할 경우에는 혈전을 포함한 간문맥을 부분적으로 제거한 뒤 그 부위를 혈관 이식편으로 치환하는 간치 이식편의 방법이 이용될 수 있다. 문맥 혈전증의 범위가 광범위할 경우는 상장간막 정맥, 관상정맥 등의 문맥계 혈관으로부터 문맥혈을 이식간으로 우회시키는 도약 이식편의 방법이 이용된다. 이러한 도약 이식편이 가능하기 위해서는 자가 혹은 냉동 보관 혈관 등 이용 가능한 혈관 이식편의 확보등 뿐 만 아니라 술전 정확한 혈관촬영검사를 통해 문맥혈의 흐름을 우회시킬 문맥계 혈관에 대한 정확한 해부학적 지식이 필요하다. 저자들의 조사에서는 간문맥 혈전증 환자중에 부분혈전증 환자에서는 39명의 환자중 1명을 제외한 모든 환자와 전문맥 혈전증 환자에서는 11명중 6명(54.5%)에서 혈전을 제거하고 단단 문합을 할수 있었다. 혈전 제거가 완전하지 못한 6명의 환자에서 1명에서만 간치우회술이 가능하였고 나머지는 도약 우회술을 실시하였다.

Shaked와 Busuttil은 문맥 혈전증의 수술 및 수술 후 경과에서는 수술시 출혈량이 많고 수술 후에도 응고장애로 인한 출혈성 합병증의 빈도가 높다고 보고하였고, 이는 수술 전 존재하는 문맥의 병리와 연관이 된다. 수술 도중에는 문맥부위의 박리에 어려움이 있고 심한 문맥압 항진증과 부행순환 발달로 간절제시 심한 출혈이 발생하며 그 결과 무간기(anhepatic phase)에는 심한 산혈증 및 응고장애를 초래하게 된다. 이러한 결과는 수술초기의 출혈성 합병증으로 인한 재수술로 이어지기도 한다. 실제로 본 연구에서도 출혈성 합병증의 빈도가 전 문맥 혈전증을 지닌 경우 유의하게 높았으며, 그 결과 중환자실 재원기간도 길었다. 따라서 문맥 혈전증 환자의 수술시 좀 더 지혈에 주의를 기울여야 하겠고, 수술 후 출혈성 합병증의 발생에 주의해야 하겠다.

이렇게 혈관이식을 통한 간문맥 재건 후의 생존율은 문맥 혈전증이 없이 간문맥 재건을 시행한 환자의 생존율과 차이가 없다고 보고되고 있으나, 개존율의 성적은 좋지 않은 것으로 알려져 있다. 냉동 보관된 혈관을 이용하여 문맥재건을 했던 Kuang 등은 7개의 재건된 혈관 중 6개에서 동맥류, 혈전증 및 협착이 발생했다고 보고했으며, Milles 등도 52%(22/42)에서 협착 및 혈전재발이 발생했다고 보고했다.

최근에는 Sugawara 등도 44.4%(4/9)에서 개존되지 않음을 보고하였다. 본 연구에서는 혈전을 제거하고 단단 문합한 환자는 모두 관찰기간동안 문맥이 개존되어 있었고, 혈관대치 수술을 시행한 6명중 간치수술을 시행한 1명(16.7%)에서 대치 혈관의 폐색소견을 보였다. 또한 문맥 혈전증 환자에서 생존율은 다른 저자들과 같이 혈전유무나 정도에 따라서 차이가 없음을 관찰하였다. 본 연구에서는 수확한지 1개월내의 냉동 보관된 혈관으로 재건하였고, 재건한 5명의 환자 중 1명이 부분적으로 협착이 발생하여 20%의 합병증이 발생하였다. 향후 더 많은 임상 경험과 더 오랜 기간 추적조사를 통해 개존 여부를 확인해야 확실한 결론을 얻을 수 있을 것 같다.

     결 론

본 연구에서 생체 간이식 환자 중 간문맥 혈전증의 빈도는 252명 중 50명(20.3%)이었고 이 중 부분 혈전증이 39명(15.9%), 전 혈전증이 11명(4.4%)이었다. 간문맥 혈전증을 지닌 환자에서 문맥압 항진증의 합병증인 식도정맥류 출혈의 빈도가 높고, 비장의 크기가 컸다. 29명의 부분 혈전증 환자 중 28명(96.7%) 및 11명의 전 혈전증 환자 중 6명(54.5%)이 혈전 제거술 후 혈관 단단 문합으로 재건 할 수 있었으며 모든 경우에 개존했다. 혈전 제거술이 완전하지 못한 11명중 1명의 전 혈전증 환자에서 자가정맥을 이용하여 도약 이식편을 사용하여 추적 기간동안 개존했으며, 5명에서 냉동 보관된 혈관을 이용하여 1명에서 간치 이식 및 4명에서 도약 이식을 시행했으며, 도약 이식을 시행한 1명에서 폐색소견을 보여 90.9%의 개존율을 보였다. 문맥 혈전증이 있는 환자는 수술시간이 길고 수술시 수혈량도 많았으며 술후 출혈성 합병증의 빈도도 높았지만, 전체 생존율에 차이가 없고 문합 재건 후 높은 개존율 보였다. 간문맥 혈전증이 있는 환자들도 주의를 기울인다면 생체 간이식 수술 후 좋은 성적을 보일 것으로 기대된다.

     대한이식학회지 | 21권 2호 2007

※ 간이식 수술에서 적절한 문맥 혈류의 확보는 필수적인 요소이다. 말기 간질환 환자에서는 비장정맥과 신정맥간의 큰 측부 혈행과 이로 인한 문맥혈류의 감소를 흔히 볼 수 있다(비신단락, splenorenal shunt). 간 이식수술에서는 이식 편으로의 문맥혈류를 충분히 확보하기 위하여 측부 혈행을 차단해야 하는데 이러한 술기는 출혈 등의 위험이 커서 매우 힘든 수술 조작이다. 한편 생체부분 간이식에서는 적절한 크기의 대치혈관을 얻기가 곤란한 경우가 있으므로 이를 확보하는 것이 때로는 중요하다.

비장정맥-신정맥간의 큰 측부 혈행이 있는 환자에서 신정맥-간문맥 문합 생체부분 간이식을 시행하였는데, 좌신 정맥을 하대정맥 부위에서 분리하고 좌신 정맥의 원위부와 이식편의 문맥을 16mm 폴리테트라플루오로에틸렌 인조혈관을 이용하여 단단문합하여 측부 혈행을 보존하였다. 환자는 수술 후 6병일째 이식 간 주위의 출혈로 혈종제거술 및 지혈술, 수술 후 12병일째 간문맥의 혈전제거술을 받고 이식 수술 10주 후 좋은 상태로 퇴원하였다. 폴리테트라플루오로에틸렌 인조혈관을 이용한 신정맥-간문맥 문합 생체부분 간이식은 비장정맥-신정맥간의 큰 측부 혈행이 있는 환자에서 시행할 수 있는 술식이라고 본다. (대한이식학회지 2008;22:267-270)

심한 간경변으로 문맥 고혈압을 갖는 환자들의 공통된 소견은 문맥혈류가 간으로 충분히 공급되지 않는 반면, 새롭게 형성된 다양한 부혈행로(collateral)를 통해 전신순환(systemic circulation)으로 빠져나간다는(shunt) 것이다. Carlis 등에 의하면 그러한 환자들에서 주된 문맥-전신 부행혈로와 빈도는 관상정맥(coronary vein) 혹은 단위정맥(short gastric vein) 80%, 부제대정맥(paraumbilical vein) 40%, 하장간정맥(inferior mesenteric vein) 15%, 비신단락(splenorenal shunt) 20%이다. 뇌사자 전간이식후 경변간이 제거되고 충분한 크기의 정상간이 이식됨으로써 항진된 간내 혈관저항이 감소되기 때문에 부행혈로는 감소 및 소실되거나 더 이상 커지지 않는다. 하지만 급성거부반응, 심한 허혈성 변화, 체내수분 과다 등과 같은 간이식편의 간내 혈관저항을 증가시키는 조건에서는 문맥 고혈압이 생기고 부행혈로가 다시 개방됨으로써, 문맥혈류가 이식된 간으로 적절히 들어가지 못하는 "문맥혈의 steal 현상(portal flow steal phenomenon)"이 발생될 수 있다. 생체 간이식시 부분 간이식편은 대개 수혜자 표준간용적의 50% 이하인데 이식 직후 수혜자의 대사요구를 만족시키기 위해 간이식 후 초기에 빠른 간재생이 아루어져야 한다. 이 과정에서 적절히 문맥혈류의 공급이 필수적인데 그렇지 못할 경우 간이식편의 재생이 원활하지 않을 뿐만 아니라 간이식편의 부전을 초래할 수 있다. 한편 Kita 등은 생체간이식 후 급속히 재생되는 간세포는 간내 동양혈관(sinusoid)를 압박하여 간재생 초기에 항진된 문맥 고혈압은 장관혈류(splachnic flow)의 저류(pooling) 및 단락을 통해 빠져나가는 현상(shunting)을 지속시킬 수 있다고 하였다. 특히 이식된 부분 간이식편의 크기가 작을 경우 간내 혈관저항이 더욱 증가되어 부혈행로들이 지속적으로 남게 됨으로써 종종 문맥혈의 steal을 유발하여 간이식편에 나쁜 영향을 미친다. 이식되는 간의 크기가 커서 생체간이식에 비해 간세포의 빠른 재생이 필요없이 문맥고혈압이 잘 생기지 않는 뇌사 전간이식 시 문맥혈의 steal을 예방하기 위해 원인이 되는 큰 부행혈로를 수술적으로 제거해야 하는지 여부는 논란의 소지가 있다.

간경변 환자에서 존재하는 자발성 비신단락은 박리 후 직접결찰 혹은 비장절제를 병행하면서 결찰할 수 있지만 기술적으로 어렵과 위험한 술식이다. 비신단락의 직접결찰은 종종 지혈하기 어려운 대량 출혈을 유발하거나 그 단락의 불완전한 결찰이 될 수 있다. 한편 비장절제는 비장주위에 수많은 부행혈로 가진 간이식 수혜자에서 간이식과 병행하기에 위험한 술식일 뿐만 아니라, 문맥 혈관 혈전증의 빈도 증가 및 폐혈증의 발생의 위험성이 있다. 아산병원에서는 큰 부행혈로를 가진 모든 환자를 대상으로 비신단락을 안전하게 폐색시킬 목적으로 좌신정맥 결찰을 시행하고 있다.

※소엽은 sinusoid, 입방형간세포, 담세관, 간동맥과 문맥가지 등으로 구성된다. Sinusoid는 쿠퍼세포(Kupffer cell)라고 불리 우는 단핵식균체계의 세포로 배열되어있으며 이 세포들은 이물질을 잡아먹는 식균작용을 한다.

▶ 주술기 sildenafil과 흡입용 iloprost 병용처치를 통한 중등도 문맥 폐동맥 고혈압 환자의 간이식 마취 경험 :증례보고

    대한마취과학회지 제54권 제1호

   [PDF] (출처: koreamed.org)

▶ 버드 키아리 환자의 간이식 수술  중 예상 밖의 대량출혈  

synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0011KJAE/kjae-53-796.pdf

[베짱이]

감사히 잘 보고 읽었습니다
저도 지금 면역거부로 입원중
입니다 소론도두알 에서 한알
치료중 입니다
여지껏 담도는 늘어진게없다
하시다가 자꾸많이 간지러워하니 담관쪽도
막히어 스탠스시술을 할수있다
이렇해 말씀하시며
몆일 더 지켜보자 하심니다
무슨이유인지 정확히몰라
좀 답답하고 두렵습니다~~

[카르미]

저도 아직 위험단계라 병원에 있습니다. 아마 간동맥혈전증 때문에 그런 것 같은데..이식한 동맥혈관이 너무 얇아서 초음파에서 보이지도 않습니다. 이 또한 지나가는 과정이라 생각하기로 했습니다. 베짱이님 힘내세요!! 모든게 다 잘되길 기도드리겠습니다. !!

[베짱이]

카르미님 안좋아서 저희들처럼 병원에계셨던
선배분들도 지금 건강하심니다
우리도 힘을 내시죠
건강하세여 잘될겁니다

[해오라기]

많이 알면 알수록 자기몸에 어려운 난관도 대비할수있다는,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,잘읽었습니다^^