4월부터 바뀌는 실손의료보험

[푸른희망(박경리/여/1962/1991/미국)]

1. 4월부터 바뀌는 실손의료보험…‘바꿔야하나 말아야하나’

금융당국의 ‘실손의료보험 제도 개선’인 ‘착한 실손의료보험’이 오는 4월부터 시작된다.

현행 실손의료보험의 문제점

그간 금융감독원은 작년 6월16일부터 실손의료보험 제도개선 정책세미나, 금융감독자문회의, 금융발전심의회, 금융개혁추진위원회, 실손의료보험 제도개선 공청회, 복지부·금융위 공동 실손의료보험 제도 개선 TF 등을 통해 ‘실손의료보험 제도 개선방안’을 마련했다.

*실손의료보험이란?

-가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우, 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다. 즉, 진단비처럼 치료 전에 받는 선수금 방식이 아닌 치료 후에 자신이 실제로 지출한 의료비에서 자기부담금을 공제한 금액을 환불받는 형식이다.

현재 실손의료보험의 보장내용은 표준형과 선택형으로 나뉘어져 있지만 요양급여 80%·90%의 차이만 있을 뿐, 모두 치료목적의 비급여 항목에 대한 보장이 포함되어 있다. 그러나 그동안 의료쇼핑, 과잉진료 등 도덕적 해이가 만연했다.

실제로 현행 상품구조로 인한 대표적 도덕적 해이는 불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI 검사다. MRI진료 검사 비용은 병원마다 다르지만, 보통 50만 원 선이다. 그러나 통원치료한도는 25만원이기 때문에 6시간 최소입원을 통해(6시간 입원=하루 입원), 통원치료가 아닌 입원치료로 변경 후 MRI진료 검사 비용을 최대한으로 보상받는 방법이다.

금융감독원에 따르면 비급여 MRI검사 입원 청구자 중 2일 이내 입원한 청구자는 2013년 46.9%, 2014년 47.8%, 2015년 49.7%로 지속적으로 증가하고 있다.

 

▲ 금융당국은 내달 4월부터 과잉진료가 많은 주요 비급여 항목 3가지(5개 진료행위)를 특약으로 분리하여 기본형과 특약형(1,2,3)을 구분해 판매되는 것으로 변경한다.     © 금융감독원제공

변경되는 실손의료보험

이에 금융당국은 내달 4월부터 과잉진료가 많은 주요 비급여 항목 3가지(5개 진료행위)를 특약으로 분리하여 기본형과 특약형(1,2,3)을 구분해 판매되는 것으로 변경한다. 소비자는 기본형 또는 기본형+특약(1,2,3)으로 선택이 가능하다. 3가지로 나뉜 특약은 다음과 같다.

-특약 1: 도수치료 + 체외충격파 + 증식치료

-특약 2: 비급여 주사제(마늘주사, 신데렐라주사, 비타민주사 外)

-특약 3: 비급여 MRI 검사

특약을 살펴보면 현재 의료쇼핑·과잉진료가 심각한 진료행위를 특약 1,2로 분리했다. 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 특약 1로 구성했다. 또한 수액주사라 불리는 비급여주사제를 별도 특약 2로 구성했다.

기본형은 변경된 것은 없지만 분리된 주 특약 3개는 보장이 변경된다. 일단 의료실비보험 특약의 자기부담금이 기존 20%에서 30%로 상승된다. 그리고 도수치료 특약 연 50회(350만 원), MRI 연 300만 원, 비급여 영양주사 연 50회(250만 원)까지 보장한도가 제한된다.

자기부담금이 상승됐다고 해서 나쁜 것은 아니다. 자기부담금이 상승되는 만큼 보험료는 저렴해지는 효과가 있다. 또한 특약들의 제도 변경으로 불필요한 입원으로 인한 시간 낭비 등 소비자 불편을 해소할 수 있다. 예를 들어 기존 MRI검사 및 보장을 위해 1박2일 혹은 6시간 최소 입원을 해야 했지만, 4월부터는 비급여MRI 특약 가입 시 입/통원 구분 없이 연간 300만원까지 보장이 가능하므로 입원이 불필요하다.

금융 당국은 이번 신상품을 통해 기본형 의료실비보험료가 약 25%, 특약형까지 포함해도 약 7%가 저렴해질 것으로 전망하고 있다. 내년 3월까지는 기존 종합형과 같이 판매가 진행되지만, 만일 기존 구상품 가입자가 신상품으로 갈아타고자 한다면 동일 회사 내 상품 안에서만 변경처리가 가능하며, 타 회사 상품으로 가입하려면 인수심사를 새롭게 다시 진행해야 한다.

아울러 실손의료보험을 가입해도 의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브를 부여키로 했다. 금융당국은 직전 2년 동안 보험금 미청구자에 대한 차기년도 보험료 10% 이상을 할인함으로써 보험료 부담의 형평성을 제고하기로 했다. 즉, 보험을 가입해도 건강하거나 해외체류 등에 이유로 병원을 간 경우가 없는 소비자들은 보험료 할인 혜택을 받을 수 있다. 다만, 이 인센티브 제도는 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용된다.

주의할 점

그러나 보험관계자들은 보험료가 저렴하다고 해서 무작정 갈아타기는 조심해야 한다고 주의한다. 현재 가입된 상품이 성별·나이 등에 따라 더 유리할 수도 있다. 4월부터 출시될 의료실비보험 상품이 보험료만 봤을 때, 저렴해지는 것은 사실이다. 그러나 일각에서는 MRI나 도수치료, 비급여 주사, 체외충격파 치료 등 주요 비급여 항목의 보장 한도나 줄어들거나 자기부담금이 높아지는 것이기 때문에 실질적 할인이라고 보기에는 애매하다는 지적도 있다.

또한 인센티브 제도에 대한 우려도 제기되고 있다. 현재 실손보험(단독상품의 경우) 평균 월 보험료가 1~2만 원 선으로 할인받을 수 있는 금액은 월 1~2천 원 선으로 크지 않기 때문에 2년 동안 보험금 미청구자가 손해를 받을 수 있다는 지적도 있다. 물론 금융당국은 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관 질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외키로 했다.

이외에도 실손보험에서 적용되지 않는 유산·임신·출산관련 질환 등도 미리 점검해야 한다. 아울러 소비자 본인이 직장단체보험 등으로 인해 의료실비보험이 2개 이상 가입되어 있다면 비례보상 받게 되어 보험료 이중 납부가 되므로 중복가입 여부를 미리 꼭 검토해볼 필요가 있다.

한 보험대리점 관계자는 “저렴하다는 것은 좋지만 이것만을 강조하는 보험설계사들의 상술을 조심해야 한다”고 경고했다. 그는 “보통 보험은 옛날 것이 좋다는 정론이 있다. 실비보험 역시 과거 자기 부담금이 없던 적도 있었지만 이제는 30%까지 증가했다”며 “보험료가 저렴하다고 무조건 좋은 보험이 아니다”고 덧붙였다.

의료실비보험은 나이, 성별, 건강상태에 따라 보험료가 올라가거나 가입이 거절될 수 있다. 이를 고려해 실손보험 비교사이트 등에서 의료실비보험 가입순위를 확인해 신규 청약상담 및 리모델링 받아보는 것도 방법이다.

주간현대 김경진 기자 기사입력 2017-03-17

http://m.hyundaenews.com/27515#05G1

2. 25% 저렴해지는 新실손보험, 비급여 개선 안돼 ‘반쪽’ 우려

4월 1일 출시 앞두고 기대반 우려반

다음 달 1일 선보일 실손의료보험 신상품을 두고 기대와 우려가 엇갈리고 있다. 기본형과 특약으로 분리된 신상품은 기존 실손보험보다 최대 25% 저렴하게 가입할 수 있을 것으로 보여 소비자들의 기대가 크다. 하지만 파격적인 상품 구조 개선에 비해 문제의 또 다른 축인 비급여 의료제도의 개선이 미흡해 기대만큼 효과를 거두기 어려울 것이란 주장도 나온다. 

○ ‘착한 실손’ 기대와 우려 엇갈려

새 실손보험은 ‘착한 실손’으로 불린다. 그간 실손보험료 인상의 주범으로 꼽혀온 과잉 진료 항목들을 3가지 특약으로 분리해 보험료를 낮췄기 때문이다. 특약 없이 기본형만 가입하면 기존 실손보험보다 25%가량 보험료가 저렴해질 거라고 금융당국은 예상했다. 

특약은 △도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 △마늘주사 등 비급여 주사제 △비급여 자기공명영상(MRI) 검사 등 3가지로 나뉜다. 특약 항목의 보험료가 치솟는 걸 막기 위해 특약 항목의 자기부담비율을 20%에서 30%로 높이고 연간 보장 금액과 횟수도 제한했다. 직전 2년간 비급여 의료비에 대해 보험금을 청구하지 않으면 보험료를 10% 깎아주기도 한다. 

문제는 실손보험의 상품 구조는 대폭 뜯어고친 반면 비급여 의료제도 개선은 여전히 미흡하다는 점이다. 실손보험 문제는 과잉 진료를 부추기는 상품 구조와 비급여 의료제도를 함께 개선해야 해결할 수 있다. 의료기관마다 제각각인 비급여 의료 항목의 금액과 기준을 관리할 수 없으면 상품 구조 개선만으로 실손보험료 상승을 막을 수 없다. 보험개발원에 따르면 2014년 전체 실손보험 지급보험금에서 비급여 의료비가 차지하는 비중은 68.6%로 매년 늘어나고 있다. 

지난해 말 금융위원회와 보건복지부는 실손보험 개편안을 발표하며 비급여 의료 항목에 대해 올해까지 200개를 순차적으로 표준화하고 진료 기준, 금액 등의 정보를 공개한다. 공개 대상 의료기관도 병원급 이상으로 확대된다. 올 하반기(7∼12월)까지 비급여 의료 항목에 대한 진료비 세부내역서에 대한 표준 양식도 마련한다. 

하지만 대상 항목이 적고 언제까지 마무리하겠다는 구체적인 목표 시기도 없어 부족하다는 지적이 나온다. 전체 의료기관 가운데 90% 이상을 차지하는 의원급 의료기관이 제외된 것도 실효성을 떨어뜨린다. 보험업계 관계자는 “2012년에도 정부가 실손의료보험 종합개선대책을 발표하며 비급여 의료 표준화 등을 추진하겠다고 했지만 크게 달라진 것이 없다. 이런 식이면 3, 4년 내 다시 상품 구조만 뜯어고치는 일이 반복될 것”이라고 말했다. 

○ 비급여 개선 시급하다

현재 비급여 의료는 이름이나 코드를 의료기관이 필요할 때 만들어 쓸 수 있어 표준화된 관리가 이뤄지지 않고 있다. 2015년 감사원 발표에 따르면 비급여 의료 항목 코드 1만6680개 중 표준화된 비율은 9.7%(1611개)에 그친다. 이로 인해 의료기관별로 진료비나 치료 횟수 등이 크게 차이난다. 지난해 6월 보험연구원이 발표한 자료에 따르면 도수치료를 받는 데 드는 비용이 병원별로 4만5000원에서 13만5000원으로 3배가량 차이가 났다. 

보험업계에서는 비급여 의료에 대한 표준화가 빨리 이뤄지지 않으면 제2의 도수치료, 마늘주사가 등장할 수도 있다고 우려한다. 한 보험사 직원은 “새로운 항목의 과잉 진료 문제가 불거질 때마다 특약을 다시 만드는 식의 땜질처방이 반복될 수 있다”고 지적했다.

전문가들은 정부의 비급여 의료 정보 표준화와 정보 공개를 최대한 앞당기고 대상 의료기관도 의원급을 포함해 더 확대해야 한다고 지적한다. 비급여 의료 항목의 표준화된 코드부터 의무적으로 사용하도록 하는 것을 우선 과제로 꼽았다. 병원마다 다른 정보로는 의미 있는 통계 관리가 어렵기 때문이다. 

정성희 보험연구원 연구위원은 “실손보험이 민간 보험이긴 하지만 3200만 명 이상이 가입한 만큼 비급여 의료의 가격을 표준화하는 것까진 어려워도 과도한 진료 비용을 제재할 수단은 꼭 필요하다”고 말했다.

동아일보 주애진 기자 입력 2017-03-22 03:00:00

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