실손의료보험 중지 및 재개 특별약관

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실손의료보험 중지 및 재개 특별약관

무배당 메리츠 실손의료비보험2404

2024-07-01

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메리츠화재 약관자료

제1조(목적)

이 특별약관은 개인실손의료보험(이하 「개인실손」이라 합니다)의 계약자(이하 「개인실손의 계약자」라 합니다.)와 보험회사(이하 「회사」라 합 니다.) 사이에 개인실손을 중지하거나 재개하는 계약을 체결하는 것을 목적으로 합니다.

【개인실손의료보험】

노후·유병력자·여행 실손의료보험 및 단체실손 의료보험을 제외한 실손의료보험을 말합니다.

제2조(계약중지에 관한 사항)

1. 계약중지 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 개인실손의 계약자가 개인 실손의 보장종목에 대해 보험료 납입 및 보장의 중 지(이하「계약중지」라 합니다)를 청약할 수 있습 니다.

① 개인실손의 계약자가 해당 개인실손을 최초 보장개시일로부터 1년 이상 유지 중인 경우 ② 제1호 개인실손의 피보험자가 단체실손의료보 험(이하「단체실손」이라 합니다)의 피보험자인 경우

【단체실손의료보험】

단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 실손의료보험으로, 보험업감독 규정 제7-49조 제2호 각 목의 요건에 해당하는 단체보험을 말합니다.

2. 제1항의 요건을 충족하는 개인실손의 계약자(이 하「계약자」라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 계약중지는 이루어집니다.

3. 회사는 계약중지 청약을 받고 30일 이내에 승낙 하거나 거절하여야 하며, 승낙한 경우에는「계약중 지확인서」와「중지지급금」을 계약자에게 드립니 다. 이 경우 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

【중지지급금】

개인실손을 중지한 경우 계약자에게 지급하는 금 액으로, 중지한 보장종목의 「보험료 및 해약환급 금 산출방법서」또는 「보험료 및 책임준비금 산 출방법서」에 따라 계산된 중지시점의 계약자적립 액 및 미경과보험료 또는 책임준비금을 말합니다.

4. 계약중지가 이루어진 경우 그 시점부터 회사는 중지한 개인실손 보장종목에 대해 보장하지 않으며 계약자는 중지한 보장종목에 대해 보험료를 납입하지 않습니다. 회사는 계약중지가 성립한 이후 지체없이 개인실손의 보장종목이 중지되었음을 서면, 전화(음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약 자에게 안내하여 드립니다.

5. 계약자는「계약중지확인서」를 받은 날로부터 15일 이내에 제3항에서 받은 중지지급금을 회사에 환입하고 계약중지 청약을 철회할 수 있으며, 이 경우 회사는 계약중지 전 개인실손으로 환원해 주 어야 합니다. 이에 불구하고 청약한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니다. 청약철회에 관한 기타 사항은 계약중지 전 개인실손 약관을 따릅니다.

6. 제5항에도 불구하고 계약자가 계약중지 청약철 회 신청 시 이미 지급받은 중지지급금을 회사에 환 입하지 않을 경우 회사는 철회 신청을 거절할 수 있습니다.

7. 회사는 계약자가 계약중지를 청약할 때에 이 특 별약관의 중요한 내용(제3조(계약재개에 관한 사항) 제8항 및 제9항 포함), 계약중지되는 실손과 계약재개되는 실손의 보장범위가 다를 수 있다는 점 및 계약중지 시 유의사항 등을 계약자에게 설명 하고 확인받아야 하며, 청약 후에는 지체 없이 계 약자에게 이 특별약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.

8. 회사는 계약중지를 처리함에 있어 단체실손과 개인실손의 보장종목이 같은 경우에는 해당 보장종 목을 중지처리하고, 서로 다른 경우에는 계약자의 서면동의를 얻어 해당 보험종목에 대해 중지처리를 합니다.

제3조(계약재개에 관한 사항)

1. 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 개인실손 을 계약중지한 계약자는 제4항 내지 제6항에서 정 한 개인실손의 보험료 납입 및 보장의 재개(이하 「계약재개」라 합니다)를 청약할 수 있습니다. 다 만, 단체실손이 종료된 경우에는 단체실손 종료일 로부터 1개월 이내에 계약재개 청약을 하여야 합니다.

2. 제1항에 따른 계약재개 계약자(이하「계약자」 라 합니다)의 청약과 회사의 승낙으로 계약재개는 이루어집니다. 다만, 제1항에도 불구하고 단체실손 계약종료 전이라도 단체실손의 보장종목을 변경하 는 경우에는 계약자는 중지된 개인실손의 보장종목 중 단체실손에서 보장받지 못하는 보장종목에 대해 계약재개를 청약할 수 있습니다.

3. 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 계약중지 된 개인실손이 특약인 경우 그 특약의 기본계약이 소멸되면 계약재개를 청약할 수 없습니다.

【기본계약의 소멸】

1. 기본계약이 해지, 무효, 취소된 경우

2. 피보험자가 사망한 경우

[사망에는 ① 실종선고를 받은 경우(법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봄), ② 관공서에서 수해, 화재 및 그 밖의 재 난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 (가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준 으로 함) 등을 포함함]

4. 계약재개되는 개인실손은 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 계약중지한 개인실손입니다.

5. 제4항에도 불구하고 아래의 요건 중 하나에 해 당하는 경우에는 계약재개 시점에 회사가 판매하는 개인실손으로 재개됩니다. 단, 회사가 개인실손을 판매중지한 경우에는 판매중지 당시에 판매했던 개 인실손으로 재개합니다.

① 계약재개 시점 기준으로 중지된 개인실손이 최초 보장개시일로부터 보장내용 변경주기를 초과한 경우

② 계약자가 요청하는 경우

6. 제5항에 따라 개인실손을 재개하는 경우에는 계 약재개되는 개인실손의 보장범위 등은 중지된 개인 실손과 다를 수 있습니다.

7. 회사는 계약재개 청약을 받고, 계약재개되는 개 인실손의 보험료(이하「계약재개 보험료」라 합니 다)를 받은 경우에 30일 이내에 승낙하거나 거절하 여야 하며, 승낙한 경우에는 계약재개되는 개인실 손의 보험증권을 계약자에게 드립니다. 이 경우 30 일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지를 하지 않으면 승낙한 것으로 봅니다.

【계약재개 보험료】

1. 중지시점의 개인실손으로 재개하는 경우 :

재개되는 상품의「보험료 및 해약환급금 산 출방법서」또는 「보험료 및 책임준비금 산 출방법서」에 따라 계산한 아래의 ①과 ② 를 더한 금액

① 재개되는 보장종목의 재개시점 영업보험 료

② 재개되는 보장종목의 재개시점 계약자적 립액 및 미경과보험료 또는 책임준비금

2. 재개시점에 회사가 판매하는 개인실손으로 재 개하는 경우 :

계약재개되는 개인실손의 제1회 보험료

8. 회사는 계약재개 청약일 기준으로 다음 각 호의 요건이 모두 충족되는 경우에는 심사를 거치지 않 고 계약자의 계약재개를 승낙합니다.

【보장공백기간】

보험료 미납으로 인한 해지, 계약의 해지, 재가 입 지연 등의 사유로 피보험자가 보장을 받지 못 하는 기간을 말하며, 다만 단체실손의 보장종목 변경은 보장공백기간으로 보지 않습니다.

① 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 개인실 손이 중지된 후 피보험자의 단체실손 보장공 백기간이 계약당 1개월 이내이고, 누적하여 3 개월 이내인 경우(보장공백기간 계산 시 금번 단체실손 종료일로부터 계약재개 청약일까지 기간은 제외됩니다.)

【단체실손 종료일】

계약재개 계약자가 금번 계약재개 청약일 이전에 개인실손을 중지·재개한 이력이 있는 경우 금번 계약재개 청약일로부터 가장 가까운 단체실손 종 료일을 말합니다.

② 다음 각 목의 모두에 대해 계약재개되는 개인 실손과 중지된 개인실손이 동일하게 적용되는 경우(회사가 중지된 개인실손과 동일한 조건 의 개인실손을 판매하지 않거나 또는 보유하 지 않고 있어 계약재개되는 개인실손의 보험 가입금액 또는 자기부담금 등을 중지된 개인 실손과 가장 유사하게 적용하는 경우에는 동 일하게 적용한 것으로 봅니다.)

가. 보장종목

나. 보험가입금액

다. 자기부담금 라. 최대 보장가능 보험나이

9. 회사는 계약재개되는 개인실손이 계약중지된 개 인실손보다 보장이 강화(보장종목 추가, 보험가입 금액 증액, 자기부담금 축소, 최대 보장가능 보험 나이 확대 등)되는 등 제8항 각 호의 요건이 충족 되지 아니한 경우에는 회사의 계약인수지침에 따라 심사를 하여 승낙하거나 승낙을 거절할 수 있으며, 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다. 다만, 승낙을 거절한 경우에는 제2조(계 약중지에 관한 사항)에 따라 중지된 보험종목은 소 멸됩니다.

10. 회사는 계약재개의 청약을 승낙하고 계약자로부 터 계약재개 보험료를 받은 때부터 계약재개 후 개 인실손의 약관에 따라 보장합니다. 또한, 회사가 계약재개의 청약과 함께 계약재개 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 계약재개 보험료를 받은 때부 터 보장이 개시됩니다.

11. 제5항에 따라 계약재개 시점에 회사가 판매하는 개인실손으로 재개하는 경우, 제10항에 따라 보장 이 개시되면 그 시점부터 제2조(계약중지에 관한 사항)에 따라 계약중지된 개인실손은 소멸합니다.

12. 회사는 계약재개가 성립한 이후 지체없이 중지 되었던 개인실손이 계약재개되었음을 서면, 전화 (음성녹음), 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자와 피보험자에게 각각 안내하여 드립니다.

13. 회사는 계약자가 계약재개를 청약할 때에 이 특 별약관의 중요한 내용(제3조(계약재개에 관한 사 항) 제8항 및 제9항 포함), 계약중지된 실손과 계 약재개되는 실손의 보장범위가 다를 수 있다는 점 및 계약재개 시 유의 사항 등을 계약자에게 설명하 고 확인받아야 하며, 청약 후에는 지체 없이 이 특 별약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다.

14. 계약자는 계약재개되는 개인실손의 보험증권을 받은 날로부터 15일 이내에 계약재개 청약을 철회 할 수 있으며, 이 경우 회사는 해당 계약을 중지된 상태로 환원해 주어야 합니다. 이에 불구하고 청약 한 날부터 30일이 지나면 청약을 철회할 수 없습니 다. 청약철회에 관한 기타 사항은 계약재개 후 개 인실손 약관을 따릅니다.

제4조(기타 사항)

1. 계약중지된 개인실손 약관의 ｢계약전 알릴의무 ｣, ｢상해보험계약후 알릴의무｣, ｢알릴의무 위반의 효과｣ 및 ｢사기에 의한 계약｣ 조항은 계약재개된 개인실손에서도 효력이 있습니다.

2. 계약중지된 개인실손의 ｢특정 신체부위 질병 보장제한부 인수 특별약관｣(이하 ｢조건부 특약｣ 이 라 합니다), ｢특별조건부 특별약관｣이 부가된 경우 에는 계약재개된 개인실손에서도 효력이 있습니다.

3. 제2항에도 불구하고 계약중지된 개인실손의 최 초청약일로부터 5년간 조건부 특약에서 정한 질병 으로 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우 조건부 특약의 효력은 소멸합니다.

4. 회사는 계약재개 심사 등에 필요한 증빙자료를 계약자 등에게 요청할 수 있고 계약자 등은 이에 협조하여야 합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관의 제2조(계약중지에 관한 사항)에서 정하지 않은 사항은 계약중지 전 개인실손의 약관 을, 제3조(계약재개에 관한 사항)에서 정하지 않은 사항은 계약재개 후 개인실손의 약관을 각각 따릅 니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DKN9/181