질병코드가 변경된 경우이미 질병코드 변경전에 보험사고가 발생한 건에 대해서도 변경된 질병코드를 적용할 수 있는지 여부

[INSU]

랑게르한스세포 조직구증의 다발성 소아암 인정 여부.pdf

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금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서(안)

결정일자 : 2011. 5. 31.

조정번호 : 제2011-35호

1. 안 건 명 : 랑게르한스세포 조직구증의 다발성 소아암 인정 여부

2. 당 사 자

신 청 인 : 갑

피신청인 : 을 화재보험(주)

3. 주 문

피신청인은 피보험자의 랑게르한스세포 조직구증 진단에 대해 당해 보험약관에서 정하고 있는 다발성 소아암 진단급여금에서 경계성 종양 진단급여금을 차감한 금액을 지급하라.

4. 신청취지

주문과 같음

5. 이 유

가. 사실관계

□ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자	피보험자	월보험료	보장내용*
무배당**보험	2008. *. **.	갑	병	30천원	-다발성소아암 진단급여금 : 50,000천원 -경계성종양진단 급여금 : 4,000천원

* 무배당**보험약관에는 피보험자가 다발성소아암으로 또는 경계성종양으로 진단확정된 경우에는 관련 보험금(암진단시 50,000천원, 경계성종양 진단시 4,000천원)을 지급함을 규정

□ 그간의 과정

◦ 2008. 1. 30. : 보험계약 체결

◦ 2010. 8. 3. : 피보험자 입원{달리분류되지 않은 랑게르한스 세포 조직구증(D76.0), **병원}

◦ 2010. 8. 5.~ 8.26 : 상기병명으로 수술(curettage), 항생제 치료 및 전이 여부 검사 시행

* 향후치료의견 : 향후 재발여부 확인을 위한 정기적인 진료 및 검사 필요

◦ 2010. 8. 16. : 랑게르한스세포 조직구증(D76.0) 진단

◦ 2010. 9. 2. : 경계성 종양 관련 보험금*(진단, 입원) 지급

* 진단급여금 4,000,000원 입원 및 치료관련 5,547,960원

◦ 2011. 1. 19. : 랑게르한스세포조직구증(C96.6) 진단* (**병원)

* 제6차 한국표준질병사인분류표 개정(시행일 ‘11.1.1)시 달리 분류되지 않은 랑게르한스 세포 조직구증 코드(D76.0)가 삭제되고 해당 질병은 ’림프, 조혈 및 관련 조직의 기타 및 상세불명의 악성 신생물(C96)‘로 분류됨

◦ 2011. 1. 21. : 암관련 보험금(진단, 46백만원*) 청구

* 다발성 소아암 진단급여금(5천만원)에서 경계성종양 진단급여금(4백만원) 제외

◦ 2011. 2. 9. : 암관련 보험금 지급 거절

◦ 2011. 3. 4. : 분쟁조정신청

□ 분쟁금액 : 46,000,000원*

* 암진단 급여금 50,000,000원 - 기지급 경계성종양진단급여금 4,000,000원

나. 당사자 주장

(1) 신청인 주장

□ 피보험자가 진단을 받은 랑게스한스세포 조직구증(D76.0)은 2011. 1월부터 암으로 분류되고 있음에도 암 관련 보험금(진단급여금)을 지급하지 않는 것은 부당함

(2) 피신청인 주장

□ 피보험자는 ‘한국질병사인분류표’에 따른 ‘달리 분류되지 않은 랑게르한스세포 조직구증(D76.0)’으로 진단확정되어 약관에서 정한 본 건 질병 관련 보험금(경계성종양 진단급여금)을 이미 지급받았으며

◦ 달리 항암치료를 받은 사실도 없어 임상적으로도 암으로 보기 어려울 뿐만 아니라 제6차 한국표준질병사인분류 개정에 따라 상기질병이 암으로 분류되었다 하더라도 이는 개정안 시행일 이후에 발생된 보험사고에 한하여 적용하는 것이 타당하므로 신청인의 주장을 수용할 수 없음

다. 위원회 판단

◆ 본 건의 쟁점은 약관에서 담보하고 있는 질병코드가 변경된 경우이미 질병코드 변경전에 보험사고가 발생한 건에 대해서도 변경된 질병코드를 적용할 수 있는지 여부라 할 것임

(1) 약관규정

□ 굿앤굿어린이CI보험약관 다발성소아암 진단급여금 담보 특별약관 제1조(보상하는 손해)에 의하면 피보험자가 보험기간 중에 “다발성 소아암”으로 진단 확정된 경우에 이 특약에 따라 보험가입증서에 기재된 이 특약 보험가입금액을 최초 1회에 한하여 다발성 소아암 진단급여금으로 지급함을 규정하고 있음

□ 동 보험약관 제3조(다발성 소아암의 정의 및 진단 확정)에 의하면 이 특약에서 “다발성 소아암”이라 함은 [별표 3]의 “다발성 소아암 분류표”에서 정하는 제4차 개정 한국표준질병사인분류에 따르며, 동 분류표 하단에는 “제5차 개정이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병이외에 추가로 상기 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다”라고 규정하고 있음

(2) 관련 판례

□ 약관의 해석은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 하되, 개별 계약의 당사자가 의도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적·획일적으로 해석하여야 하며

◦ 이러한 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 함(대법원 2010 12. 9. 선고 2010다71158 등)

(3) 쟁점검토

□ 본건 관련 피신청인의 보험금 지급책임을 살펴보면, 약관의 규정 및 판례 등에 비추어 볼 때 아래와 같은 이유로 신청인의 주장을 인용하는 것이 타당하다고 판단됨

◦ 동 보험약관 “다발성 소아암 분류표” 하단에는 “제5차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기 질병 분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다”라고 규정하고 있을 뿐 적용시점이 명확하지 아니하여

제5차 개정 이후에 추가로 담보내용에 포함되는 질병이 한국표준질병사인분류 개정 이후에 발생한 것에 한하여 보상한다는 의미인지 아니면 본 건과 같이 한국표준질병사인분류 개정 이전에 이미 발생한 질병의 분류코드가 변경된 경우에도 소급하여 보상한다는 의미인지 약관의 뜻이 명확하지 아니하여 다의적으로 해석될 여지가 있으므로 작성자 불이익의 원칙*에 따라 고객에게 유리하게 해석할 필요가 있는 점

* 약관의 규제에 관한 법률 제5조(약관의 해석) 제2항 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

◦ 일반적으로 랑게르한스 세포 조직구증은 대부분 복합 항암화학치료를 요하고 추가로 조혈모세포 이식까지 고려하며 임상적으로 악성에 준하는 질병이므로 다른 악성질환과 동일하게 추적 관찰 및 5년 이상의 경과 관찰이 필요하며, 이러한 점을 감안하여 제6차 한국질병사인분류 개정(2011. 1. 1. 시행)시에도 동 질병이 ‘달리 분류되지 않은 랑게르한스 세포 조직구증’코드(D76.0)에서 ‘림프, 조혈 및 관련조직의 기타 및 상세불명의 악성신생물(C96)’로 질병코드가 변경된 것으로 보이는 점

◦ 피보험자가 2010. 8. 16. 소파(curettage)수술 및 항생제 치료를 받은 외에 달리 항암치료를 받은 사실은 없으나 본 건과 같은 단일 골병변의 경우 별다른 항암치료 없이 외과적 절제나 단순한 소파술(curettage)이 시행되는 것으로 알려져 있으며, 피보험자가 대퇴골 종양제거수술 이후 현재까지 재발 여부 확인을 위해 정기적으로 혈액검사, 엑스레이검사, 골 스캔 검사 등을 통해 동 질병에 대한 추적 관리가 이루어지고 있는 점

◦ 또한, 해당약관에 항암치료가 암진단급여금 지급조건으로 규정되어 있지 않은 바 항암치료 여부가 암진단급여금 지급에 영향을 미치지 아니하는 점

(4) 결 론

□ 그렇다면 피신청인은 이 건 피보험자의 랑게르한스세포 조직구증에 따른 다발성 소아암 진단급여금을 지급하는 것이 타당하다고 판단됨

◦ 다만, 신청인은 이미 동 질병과 관련하여 경계성 종양 진단급여금을 지급받았으므로 피신청인이 신청인에게 지급할 보험금은 동 건 보험약관에서 정한 다발성 소아암 진단급여금에서 경계성 종양 진단급여금을 차감한 금액이라 할 것임

이에 주문과 같이 조정결정함

[INSU]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CxHR/179

[고창사나이]

좋은정보 감사합니다
얼마나 많은 분들이 정당한 보험금을 못받고 억울해 하고 있을까요
앞으로도 잘 부탁드리겠습니다