충남대학교 의과대학 재활의학교실
윤 승 호
Rehabilitation of the Patients after Total Hip Replacement
Seung Ho Yune, M.D.
Department of Rehabilitation Medicine, Chungnam National University College of Medicine
목 차
1. 머 리 말 ................................................................................................................ 113
2. 수술적 치료 .............................................................................................................. 113
3. 외과적 수술방법 ..................................................................................................... 114
1) 전방도달법 ........................................................................................................................ 114
2) 후방 또는 후측방 도달법 ............................................................................................. 114
4. 인공관절 삽입물에 대한 고정 ............................................................................. 114
5. 재활치료 .................................................................................................................... 114
1) 수술전 재활치료 ............................................................................................................. 114
2) 수술후 재활치료 ............................................................................................................. 115
6. 수술후 합병증 관리 ............................................................................................... 115
1) 해리현상(Loosening) ...................................................................................................... 115
2) 이소성 화골증(heterotopic ossification) ................................................................... 115
3) 심부정맥 혈전증(Deep vein thrombosis) ................................................................. 116
4) 신경손상(Nerve injury) ................................................................................................ 116
5) 하지길이변화(Leg length discrepancy) .................................................................... 116
7. 맺 음 말 ................................................................................................................ 116
머 리 말
고관절 전치환술은 구미각국은 물론 최근 우리나라에서도 정형외과 영역에서 많이 시행하고 있고 또한 이 수술로써 고관절 동통, 보행장애, 기동성 장애가 있는 환자들에게 많은 도움을 주고 있는 것이 사실이다.
고관절 전치환술의 역사를 보면 Smith Peterson Cup을 위시하여 그동안 많은 연구와 발전이 있었으며 1961년 영국의 John Charnley가 Lancet지에 'Arthroplasty of the Hip: A new operation'이란 논문을 발표함으로써 세계적으로 고관절 전치환술의 발전에 획기적인 계기를 만들었다.
오늘날에는 인공관절의 design, 금속재료의 발전 및 고관절의 생체역학적인 분야에 많은 연구발달과 함께 양질의 재료와 design, 수술방법의 발달로 어느나라에서나 고관절 치환술을 많이 하고 있는 것이 사실이다.
또한 수술후 환자관리에서 이미 선진국에서는 수술후 적절한 재활의학적 치료가 이루어지고 있으며 환자의 조기재활로 입원기간의 단축 및 치료비를 경감시키고 있다.
그러나 우리나라에서는 아직 재활의학에 대한 인식의 부족, 시설 부족 등으로 수술후 장기간 입원 또는 기능회복의 지연으로 환자의 정신적, 육체적, 사회적, 경제적 손실을 초래하고 있다.
이에 저자는 고관절 치환술 환자의 예후를 좋게하고 조기재활을 돕기위하여, 고관절 전치환술 후 재활의학적 치료가 꼭 필요하다고 생각하며 다음과 같이 고관절 치환술 환자의 재활 프로그램을 소개하고자 한다.
수술적 치료
일반적으로 고관절 치환술의 목적은 영구적이거나 간헐적인 관절 동통의 소실, 관절운동의 회복, 관절운동의 회복, 관절기능의 회복, 다른 관절과의 생역학적 균형을 이루기 위해서 실시한다.
수술적응증은 다음과 같다.
1) 류마치스성 관절염
2) 골성관절염
(1) 선천성 고관절 이형성중
(2) Legg-Calve-Perthes disease
(3) Paget's disease
(4) 외상성 탈구 및 비구골절
(5) 기타
3) 무혈성 궤사증
(1) 특발성
(2) 골절 및 탈구후
(3) 중독증-부신피질 호르몬, 알코올
(4) Caisson's disease
(p.114)(5) Gauchers disease
4) 대퇴골, 경부골절, 불유합
5) 화농성, 결핵성 관절염 후유증
6) 강직성 척추염
7) 고관절 유합술후 상태
8) 골종양
9) 기타-이전의 수술후 재치환술을 요하는 경우
금기증으로는 급성 간염이 있는 환자, 심한 골조송증으로 골조직이 불충분한 경우, 심장 및 신장 등에 내과적 질병이 동반되어 있는 경우, 환자가 동의하지 않거나 수술후에 충분한 기능회복이 어렵다고 판단된 경우에는 시술하지 않는다.
외과적 수술방법
고관절 전치환술 혹은 부분치환술을 시행할때 수술방법에 따라서 수술후 재활의학적 치료에 영향을 미치게 된다. 즉 관절의 절개유무, 근육의 절단 유무, 대퇴골 대전자부에 골절단술을 시행하였는지 등이 수술후 재활치료에 충분히 고려되어야만 한다.
수술방법으로는 크게 전방 도달법과 후방 도달법으로 나누어 볼 수 있다.
1) 전방도달법
대퇴근막 분리와 대둔근 일부 분리, 대퇴골 전방 대전자부위에 부착되어 있는 중둔근을 박리하였다가 다시 부착시켜야 함으로 약 6주동안 고관절 내회전 기능의 장애가 올 수 있으며 고관절 재건술때나 비만한 환자에서는 대전자부위에 골절단술이 필요할 때가 있다.
2) 후방 또는 후측방 도달법
대둔근의 분리 및 외회전근 등을 대퇴골 대전자 후방에서 절단하여야 하므로 고관절의 외회전 장애가 올수있고 수술후 약 6주간은 주의를 요하며 또한 전방도 달법에서보다 수술후 합병증으로 탈구의 발생 빈도가 더 높다.
인공관절 삽입물에 대한 고정
비구부위 인공관절 삽입물이나 대퇴부 인공관절 삽입물에 대한 고정을 위하여 bone cement(Methylmethacrylate, P.M.M.A.)를 사용하는 것이 보통이며 외과의사들은 P.M.M.A.의 화학적, 물리적 성질에 대해 충분한 지식을 갖고 있어야 한다.
또 P.M.M.A.에다 barium sulfate powder를 혼합하여 사용할 수 있도록 개발되었고 또한 이 barium sulfate로 인해 X-ray검사상 나타나게 되어 있어서 bone cement 사용 여부를 쉽게 알 수 있도록 제품화 되어있다.
Bone cement 사용시 문제점은 독성과 cement와 골접착 사이에 활액막양 막(synovium like membrace)이 형성되어 인공관절 고정물의 해리현상(loosening)이 일어난다는 보고가 있다(Harris). 이러한 문제점들로 근래에는 인공관절물 고정시 bone cement의 사용이 줄어들고있는 경향이다. Bone cement를 많이 사용하지 않는 대신에 bilologic fixation에 대한 많은 연구 및 사용이 이루어지고 있다.
Biologic fixation방법으로 porous coated metal stem이나 acetabular metal cup을 사용하는 것이다. 여기에는 여러가지 제품과 porous coating하는 방법이 있으며 최근에는 ceramic hydroxyapetite coating제품 등의 chemical fixation 방법은 bone ingrowth현상으로 고정이 이루어지며 적절한 ingrowth가 일어날 경우에는 해리현상(looseing)이 생기지 않는다는 것이다.
Ingrowth가 일어나는 시기는 대개가 수술후 약 6주정도이며 따라서 수술후 재활관리시에 약 6주전에는 기준을 초과하는 체중부하 훈련을 피하여야 한다.
반면에 bone cement를 사용한 경우에는 수술후 10분내에 90%정도의 polymerization이 일어나므로 즉시 체중부하를 시킬 수 있다.
이런 측면에서 재활의학과 의사들도 수술방법 및 고정물등의 종류에 따라서 수술후 재활관리가 다르다는 것을 알고 있어야만 한다.
재 활 치 료
1) 수술전 재활치료
수술전 재활의학적 관리로는 목발보행을 시행하면서 다른 관절에 대한 평가, entrapment neuropathies에 대한 검사, 휠체어나 침대로의 이동 방법, 가정 환경, 정신심리학적 상태 및 영양상태등에 대해서 충분(p.115)한 평가 및 고려가 있어야 하며 특히 수술전 필요한 근육 들에 대한 충분한 근력 강화운동 치료는 가장 중요한 일이라 할 수 있다.
예를 들면 슬관절 전치환술시는 대퇴사두근의 강화가 필요하고 고관절 전치술시는 고관절 외전근들의 강화가 필요하다.
2) 수술후 재활치료
(1) Cemented Prosthesis with Intact Trochanter:
수술후 1일: 전경골근 및 대퇴사두근의 setting exercise를 시작하며 벼게를 이용하여 고관절을 외전상태로 유지시켜주고 가능한한 내회전, 내전, 90도 이상의 고관절 굴곡을 피하고 심부정맥 혈전증, 혈종, 좌골신경 또는 비골신경 손상등의 합병증이 없는지 철저한 이학적 검사가 필요하다.
수술후 2일: 의자에 앉을 수 있으며 대퇴사두근의 능동운동을 시행하며 평행봉이나 보행기(walker)를 이용하여 25 pounds정도의 체중부하 훈련을 시킨다.
수술후 5일: 목발을 이용하여 50 pounds로 체중부하를 늘리고 3점 보행을 훈련시킨다.
수술후 7일: 계단 오르내리기를 훈련시키며 이때 오를때는 건측하지를 먼저 내딛고 내려올때는 환측 하지를 먼저 내딛는다.
수술후 8-10일: 욕조나 샤워하는 장소로 이동훈련을 시키며 abduction pillow, raised toilet seat, bathroom grab bars, reacher, long handled shoe horn같은 퇴원시 필요한 기구에 대한 설명 및 준비를 한다.
수술후 3-4주: 수술부위에 losening이나 탈구가 있는지를 X-ray로 확인하고 건축과 동등한 체중부하를 시켜 보행훈련을 한다.
수술후 6주: X-ray검사와 목발에서 지팡이로 바꾸어 보행훈련을 시킨다.
수술후 2-3개월: 고관절 내전근에 대한 평가를 하고 필요한 경우에 근육들의 신전운동을 시키며 이소성화골증에 대한 평가를 위해 X-ray검사를 한다.
(2) Ingrowth(Porous) Prosthesis/Intact Trochanter:
수술후 1일: 전경골근 및 대퇴사두근의 setting exercise를 시작하여 벼게를 이용하여 고관절을 외전상태로 유지시켜주고 가능한한 내회전, 내전, 90도 이상의 고관절 굴곡을 피하고 심부정맥혈전증, 혈종, 좌골신경 또는 비골신경 손상등의 합병증이 없는지 철저한 이학적 검사가 필요하다.
수술후 3-4일: 평행봉이나 보행기(walker)를 이용하여 15 pounds의 체중부하 훈련을 시킨다. 그러나 수술후 6주가 되어야 ingrowth가 일어나므로 수술후 6주까지는 더이상의 체중부하를 높이지 말아야 한다.
수술후 6주: X-ray를 통해 bony ingrowth여부를 확인하여 30 pounds로 체중부하를 높힌다.
수술후 7주: 목발이나 보행기를 이용하여 50-60 pounds의 체중부를 하고 보행훈련을 시킨다.
수술후 8주: 환자자신 체중의 1/2를 부하시킨 상태에서 보행훈련을 시킨다.
수술후 9주 이후: 목발대신 지팡이를 이용하여 보행훈련을 시키며 X-ray검사를 실시한다.
이상의 고관절 전치환술을 시행받은 환자의 재활프로그램을 전자부 골절단술을 같이 시행한 환자에서 적용이 되나, X-ray검사상 전자부 치유가 이루어졌다고 판단될 경우에는 조기에 체중부하를 시키면서 재활프로그램을 진행할 수 있다.
수술후 합병증 관리
1) 해리현상(Loosening)
수술후 5-10년후에 호발하며 Acetabular cup 및 femoral stem에서 주로 발생하며 나아가 어릴경우, 비만, 활동적일수록 그 빈도는 증가하는 경향을 보인다.
2) 이소성 화골증(heterotopic ossification)
발병율은 고관절 전치활술을 시행한 경우에 약 8-71%이며 대부분은 무증상이나 2-7%에서는 증상을 동반하기도 한다. 수술방법에 따른 발병율에서는 커다란 차이가 없으며 류마치스성 관절염환자에서는 상대적으로 빈도가 낮으나 비후성 골관절염(남자에 국한), 이전에 이소성 활골증이 있었던 경우, 원발성 미만성 골과다 형성증, 활동성 강직성 척추염, Paget's disease가 있는 환자에서는 높다.
이소성 화골증의 예방방법으로는 약물요법, 방사선 (p.116)조사, 물리치료 등이 있으며 약물요법으로는 indomethacin 25mg을 하루에 3회 분할하여 2개월간 투여하거나, ibrufen 400 mg을 하루 3회 분할하여 투여하나 최근에는 etidronate disodium(dinol)을 가장 많이 사용한다.
방사선조사는 수술후 5-10일 이상 600-2000rads를 사용하며 이는 골의 porous ingrowth를 지연시킬 수도 있다.
진단은 혈청 칼슘치의 증가, alka line phospha tase의 증가, 방사선 검사 및 골주사 검사상 양성인 경우 진단할 수 있으며 치료는 심한 관절운동제한이 있는 경우 주기적 골주사 검사상에서 성숙되었다고 판단된 경우에 수술적 제거술을 시행한다.
3) 심부정맥 혈전증(Deep vein thrombosis)
부위별 발생 빈도로는 구미인의 경우 후방 경골정맥과 비골정맥이 46%로 가장 높고 대퇴부와 슬와부가 12-35%를 차지하며, 대퇴 정맥에 발생하였을 경우에는 생명을 위협할 수도 있다.
위험 요소로는 prior DVT, 전방 접근법으로 수술을 시행한 경우, 악성종양, 이전에 장골골절이 있었던 경우, 울혈성 심부전, 경구피임약의 장기 복용, 비만, 장기간 고정, 당뇨병 등을 들 수가 있다.
진단 방법으로는 철저한 이학적 검사(둘레측정비교) 및 I-125 fibrinogen scan, impedance plethysmography, doppler ultrasound, venogram등이 있다.
예방방법으로는 압박붕대나 air splint를 이용할 수 있고 약물요법으로는 low does heparin 또는 low dose wafarin을 사용하나 심부정맥 혈전증의 50%이상이 수술중 부터 시작되므로 치료를 수술전 또는 수술하는 날부터 시작하여야 하며 환자가 ambulation이 가능하거나 퇴원시 예방적 치료를 중단한다.
4) 신경손상(Nerve injury)
좌골신경, 비골신경, 또는 대퇴신경 손상이 수술중이나 수술후에 발생할 수 있으며 전기자극치료나 필요한 경우 단하지 보조기가 도움이 될 수 있다.
5) 하지길이변화(Leg length discrepancy)
다리길이 차이가 1/2인치 이하인 경우에는 특별할 치료가 필요하지 않으나 그 이상 차이가 있는 경우에는 신발보정이 필요하다.
맺 음 말
사회경제적인 발전 및 의료기술의 발달로 고관절 전치환술을 시행받는 환자가 날로 증가하고 있음은 주지의 사실이다.
고관절 전치환술 환자의 재활의학적 치료목표는 적절한 근력의 유지 및 증가, 관절운동의 회복, 동통의 감소와 기능의 회복 및 유지를 통하여 일상생활은 물론 나아가 직업으로의 복귀에 있다고 할 수 있으며, 현재까지 정형외과적으로 수술적 치료방법 등에는 발전을 해 왔으나 재활의학적 측면에서 환자의 치료에는 아직까지 소홀히 다루어져 온 것이 사실이다.
앞으로도 이런 환자들은 더 늘어날 것이고 따라서 본 재활프로그램이 고관절 전치환술 후 철저한 이학적 검사, 주기적 방사선 검사 등의 평가와 함께 적절히 사용된다면 환자의 재활에 충분한 도움이 될 것이라고 믿는다.
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출 처 : 대한재활의학회지 제16권 제2호 92/6/pp.113-117.