자료출처 : CLUB-PT 보바스 기본 강의 1 concept 12월 4일 김 세주교수 ` 할수 있는 것 : 환자의 능숙한 기능성을 평가와 관찰.(Ability to observe and analyse the patient function skills.) Tailored treatment to the individual.) 치료의 목표는(Aim of treatment is)? 핸드링으로 바른 기능성을 준비한다.[to prepare for specific function by handring] 능숙한 기능성을 위한 기반을 만든다.[to give the foundaion for functional skills] 능동적 움직임에 좀 더나은 정상 감각을 준다.[to give a more normal sensation of active movement] Preparation is then carried over by working in the functional activity. 치료기술- 억제.촉진.자극(Techniques of treatment-inhibition facilitation and stimulation.) 환자 움직임, 지능, 능력을 관찰, 평가하여 아이들이 할 수 있는 것과 할 수 없 으면 어떻게 할수 없는가를 알아야 한다. 어떤것이 정상 움직임을 방해하는가를 평가해야 한다. 이것에 따라 - 치료는 개인과 개인에 따라 알맞은 계획 되어진 것이어야 한다. 치료계획, 적용시 간 환자 반응과 그에 맞는 계획을 수정하면서 정상 자세긴장 력을 유지해야 한다. 정상적인 움직임 을 어떻게 지속하여 유지해주나. 보봐스 개념은 유지되고 지속적이게 해준다. 보봐스치료가 아니라 bobath concept이라 부른다. 비정상긴장력을 없애고, 정상 움직임을 주는 것으로 끝나는 것이 아니라, 기능 성이 있어야 한다. 기능성이 있기 위해선 기초가 있어야 한다. 움직임은 정상 움직임 . 정상 감각을 느껴야 한다. 정 상 움직임을 할 수 있도록 기초를 만들어 주어야 한다. 수단으로 쓰이는 것이 억제 . 촉진 . 자극이 다. 뇌성마비아는 문제가 무엇이냐? - 근활동(muscle action)의 비정상 협응이다. 감각구조에 치료하고자 하는 것은 근육 하나 하나가 아니라, 근육군이 문제이다. 다른 말로 하면, 비정상 패턴닝 근육에 기능성 회복[Abnormal patterning muscle function recruitment] - 기능과 모터패턴 [motor pattens and function] - 공동근 고정 부족 [lock of synergic fixation] 예) 경직 길항근의 저항 항진 [excessive resitance of spastic antagonists] - 정상자세 조절 기전 [normal postural control mechanism]의 장애 이것들이 정상반사의 동시협응(co-ordination)의 장애를 가져온다. 억제 [Inhibition] 자세와 움직임의 조절 [control of movement and posture] 중추신경계 각 단계에 기능활동을 위한 단계성과 선택 움직임 발달 [development of selective and graded movements for function action at every level of the C.N.S.] 억제와 흥분의 균형 활동 [balanced activity of excitation and inhibition] 움직이는 동안 [during of movement] → 협응 증가 [coordination increase] 정상 활동 - 정상 움직임 [normal activity - normal movement] 비정상 반사패턴을 활동성 패턴으로 바꾸는 것은 움직임과 자세조절에 가장 중 요한 요소이다. 선택적이고 단계성을 나누어 기능적 활동을 하는데 중요하고, 중추신경계 어느 단계에서도 활동 성 있게 한다. 움직이는 동안에 균형, 활동성, 속도, 범위, 방향을 조절해 주는 역할을 한다. 억제가 되지 않아 나타나는 뇌성마비아 양상 대뇌 피질 → 망상체 피질(과긴장아, 경련성) ------------------ thalamus corpum striatum → 기저핵 무정위성 ------------------ 중 뇌 ------------------ 소 뇌 연 수 → 소뇌 억제가 되지 않아 실조성 ------------------ 척 수 ------------------ <촉 진> → 정상 움직임 make easy promote help forward (action or result) 보호신전반응 정위반응 또는 평형반응이 잠재적으로 있는데 비정상 자세패턴을 억제하면 자동 적 자발적으로 나 올수 있도록 정위반응과 평형반응을 이용해서 어떠한 활동성을 만들어 내는가. 반응 자체가 활동적 움직임이다. 기술은 특별한 핸드링에 의해서 자동성, 복잡하고 조화된 협조(coordinate) 움직임의 다양함을 만드는것이다. 정위반응 - 생후 8개월까지 발달된다. 공간내에서 머리와 몸통이 정립, 입은 수평으로 다무는 자세로 자세 긴장력과는 다른 개념이다. 평형반응 - 6 ∼ 8개월부터 균형 유지, 목 몸통의 중력 중심점의 변화에 따라 자세가 넘어 지지 않게 균형을 유지하는 것으로 이것도 하나의 자동 반응이다. 보호반응은 2차적 방어로 넘어지지 않기위해 손을 짚는다. 촉진은 잠재적으로 유도하므로 말을 하지 않아도 저항 없이 무의 식적으로 따라 오게 하여 준다. 그러므로 정위반응과 평형반응이 발달되게 하는 것이 특히 중요하다. 촉진은 기능 활동성을 할 수 있는 준비 작업이다.
움직임의 촉진 1. 정상 평형 . 정위반응을 이용해 동작을 만들어 내는 것.
2. 특별한 핸드링에 의해 고유하게 잠재적 가지고 있는 움직임패턴을 얻을 수 있는것 목적 : 정위 . 평형 . 보호반응이 일어나는 것이 자동적으로 나올수 있게 하는 것. 좀 더 확실 한 세련된 움직임 하기 위해 있다. 효과 : 기능 활동성을 준비하기 위해 한다. 어느 과정을 겪어야 할 수 있냐? Facilitation - 쉽게 움직이게 하고, 촉진시키고, 활동과 결과를 유지하다 [make easy, promote, kept forward (action or result)] 왜 촉진을 하느냐? 보호반사 - 정위, 평형반사 원시반사에 의해 나타나지 않는다. 정위 . 평형반응이 잠재적으로 있기에 비정상긴장력이나 비정상활동을 억제하면 자동적으로 얻을 수 있다. 기술 . 핸드링으로 할 수 있다. 정위 . 평형반응은 스스로 나올 수 있지만, 근긴장력 반응은 억제되면 스스로 나올 수 있다.
뇌성마비의 치료
1. 비정상 근긴장력반사 활동 억제란 과긴장 패턴에 의한 것을 억제. (Inhibition of the abnormal tone reflex activity which is responsible for the patterns of hypertone)
2. 능숙한 활동으로 진행과 발달 연속에서 정위, 평형반응 정상적인 고차원적인 통합을 촉진한다. (Facilitation of the normal, higher integrated right and equlibrium reaction in their development sequence, with a progress toward skilled activities.) < 두가지 치료 원칙 > 1. Inhibition of the outflow into the synaptic chains of the abnormal reflex patterns responsible for hypertone, that is, it's 'reflex inhibition'. 2. 'Facilitation' of the higher integrated normal posture reaction, in this way normalising postural tone and activity the righting, equlibrium reaction progressively normal function. < Repetition > Synaptic transmission along certain chains can be greatly facilitation by previous activity along the some connection. The neuronal activity is extromely sensitive to outside(afferent) influence. Apperently the neuronal pool can be altered to make responses which take priority over spontaneous activity, so that if a certain response has in the past followed a certain experience there is evey likelihood that it will be repeated in the future to the same stimulus, until it acguires a remarkable degree of constancy and automaticity. 정상인도 바이올린을 배우면 어색하다가 반복적으로 하면 자동적으로 잘 할수 있다. 어린이도 새 로운 시도를 반복하면 나중에 쉽게 정확하게 자동적으로 할 수 있다. 그래서 뇌성마비아이를 치료 하는데 희망을 가질수 있다. 신경구조 중 신경세포 자체가 패턴을 반복하려는 경향이 있다. arrangement를 만들기 때문에 반 복할 때 더 쉽게 만든다. 신경구조 자체가 반복하려는 강한 힘이 있다. - "Ritchie Russel" 1958 중추신경 활동이 더 강하다. 밖에서 오는 활동성에 반응하는 것이 우선적이기 때문에 똑같은 자극이 오면 반 복하는 경향이 있다. 반복하므로 자동성이 일어난다. The neuronal activity는 afferent에 우선적이다. 정상자세반사 (Normal Postural Reaction) Normal Postural Reflex Mechanism(N.P.R.M.) = Central Postural Control Mechanism(C.P.C.M.) -이 용어는 성인환자에게 쓴다 의 장애를 가져 오는 것이 뇌성마비아이다. 1) 정상 자세 긴장력 [Normal postural tone] 중추신경계는 단일 신경을 감지하는 것이 아니라, 근육군을 감지 실행한다. 2) 근육 상호작용의 정상반사 [Normal reflex interaction of muscle] a) 근위부 협력근 고정과 원위부 모비리티 [synergic fixation proximally and mobility distally.] b) 자세 바꿈을 위한 자동적인 근육의 조절/변환 [automatic adaptation/adjustment of muscle for postural changes.] c) 주동근 길항근의 단계성 조절, 즉 움직임 방향, 단계성, 시간성을 위한 정상 동시수축 [graded control of agonist and antagonist, ie. normal co-contraction for timing, grading and direction of movements.] 3) 자동적 움직임 패턴 [Automatic movement pattens] 자세 적응 하는데 기초가 된다. 자세반응 : 보다 더 복잡하고 고도로 조절된 정적, 동적반응이다. Stato element : 자세를 유지 항중력에 의해 유지 → 이 요소가 많으면 경련성 Kinetic element : mobility에서 다시 균형을 얻을 수 있는 것, 평형과 보호반응 을 많이 이용한다. → 이 요소가 많으면 무정위성, 실조성 정상이란 무엇인가? - 생각하지 않으면서 자동적이게, 가장 적은 노력으로 가장 효과적으로 할 수 있는 것. 생후 3살 내에 모두 발달한다. § 자동성 - 무의식적 움직임 § 의식성 - 의식성 움직임 정상자세반사기전 The function of the C.N.S. is to give us the ability to move and perform highly skilled activities while maintaining posture and equilibrium. 정상자세긴장력이란? 중추신경계 기능이다. 자세 지속, 평형지속이 중추신경계 역할이다. 자세조절이란? 1. 뇌가 움직임을 패턴으로 협응하는 것이다. Agood example of how the brain co-ordinate activity into patterns to give a back ground for function. 2. 중력에 대항하여 몸이 변화하여 적응 시키는 것이다. Gives the possibility to adjust the body in respect to gravity and parts of the body in relation to each other. 3. 시각에 많이 의존한다. - 정위, 평형반응이 조화될 때 가능하다. Depends heavily on visual orientation only possible with adeguate righting equilibrium and protective reactions. 4. 목적은 기능성이다. 독립된 방법이 있는 것이 아니고, 다양한 패턴반응이 총체적으로 이루어져 중추신경계가 사용 되어 이루어진다. 그런데 뇌성마비아는 제한된 반응이 있다. The object of postural control is the functional end result ; no single preferred controlled variable the C.N.S. uses any strategy and tactic that works. 5. 근육이 하는 일이 적게, 피곤감이 덜 느끼게 한다. 정립 좋을 때 근력 적게 든다. Aim to optinoise muscular efforts and reduce fatigue. 6. 일련의 반응으로, 많은 반사들이 중추신경계 연결에 의해 협응하는 것, 목적은 아이 몸 중심을 지지면 상에 있게 하는 것이다. Postural reaction are a series of reactions the result of many reflexes co-ordinated by control connections. The aim is to keep body's centre of mass in line withe the support base. 정상자세 조절을 가지는 요소? +---------------------------대뇌피질------------------------------+ | +----------------- (운동영역)-------------------+ | | +-→ 기저핵 시 상 | | | ↑ ↑ ↓ | +-→ 소뇌---------------------------------------+--+---→뇌간 | ↑ | | | ↓ | 척수 ← -+ 감각기 ----------------------↑ | ↑ 움직임의 감각 조합 +-→근수축과 움직임 +----------------------------------------- 반사(Reflex)란? 구심성 신경은 우리가 말초에서 받았을 때 구심성으로 중심에 가서 원심성으로 다시 내려와 반응하게 하는 가장 간단한 회로이다. 반사 활동(Reflex activity)이란? 대칭성, 비대칭성 긴장성경반사, 보다 더 Central conection이 많은 것 N.P.R.M.을 이루는 것? Three groups of reactions have been in identified and together to from the N.P.R.M. 1. 정위반응 \ 2. 평형반응 -- 조합되어 상호작용하여 균형 이룬다. 3. 보호반응 / Active movement이고, active postural tone의 변화 어려서 협조성 발달한다. 1. 정위반응 ㄱ. 머리에서 미로 정위반응 : vertical movement 출생후부터 작용한다. - 긴장 미로반사하고는 다르다. 긴장성 미로반사는 비정상이다. 미로정위반응은 전정기관에 의해 평형 이루는 것이다. 어린이는 전정기관 발달에 의해 머리 든다. 태어날때부터 가지고 있다. ㄴ. 목 정위반응 - new born ㄷ. 몸에서 몸 정위반응 : 회전 6-7개월에 발달 ㄹ. 몸통에서 머리 정위반응 : 8-12개월에 옆으로 누워 있으면 머리를 들어 올려서 발달, 회전까지 ㅁ. 시각 정위반응 : 시각에 의한 반응으로 환경에 대해서 2. 평형반응 Important for efficiency of movement - modifies of a posture the activity of the righting reaction eg.rolling. they develop after the learning of a posture eg. experience of sitting before gain equilibrium in sitting which then enables you to move in and out and with in the position. Gererally we learn it on a stable base before an un stable base, They generally develop in the following Sequence although indivisual Variations occur : 엎드린자세 3 - 5 개월 바로누운자세 5 - 7 개월 발 가지고 논다. 앉은자세 7 - 10 개월 네발자세 8 - 12 개월 선자세 10 - 12 개월 A great deal of overlop eg. standing / sitting 1) stable surface - 버스가 가다가 갑짜기 멈추면 자세 유지 하는것도 평형이다. 2) moving surface - 정위반응과 평형반응이 같이 작용하는 경우 정적자세에서 균형을 안잃어버리려는 현상 정적자세가 발달된 뒤 - 자세 경험 뒤 평형반응이 나온다. 3. 보호반응 These form the last line of defence and are link between the righting and equilibrium reactions in the developing child. Also called the parachute (or bropping) reactions. a) The center of gravity is displaced too for 너무 많이 밀어 졌을때 b) The speed of displacement is too great 너무 빨리 밀어 졌을 때 평형반응상태에서 더 심하게 균형이 깨어질 때 중력 중심이 아주 많이 밀어 졌을 때 They are usually an extension movement in the same direction as the displacing force Generally develop as follows : 앞방향 6 - 8 개월 옆방향 8 - 10 개월 뒷방향 10 - 12 개월 비정상 자세반사 기전 미로정위반사 - 엎드린자세 미로정위반사 - 바로누운자세 미로정위반사는 정적인 면과 동적인 면이 있다. 1) 비정상 자세긴장력 - 정상에서 절대로 볼수 없는 것이 나타나는 것, 어느시기에 보이기는 하지 만 그 시기가 지 나면 소실이 되어야 하는데 소실이 되어지지 않는것. a) Hyper tonus - spastic child DTR(deep tendon reflex) UMN Lesions No ⇔ ↑ Sx ; Spasticity, DTR ↑ Babinsk, Clonus b) Hypotonus - 이완성, 무정위성, 실조성아이의 초기 자세 지지면이 넓다. 상위운동신경 손상으로 근긴장력 base가 떨어지고 정상에서 떨어진다. c) Fluctuating - 무정위성. 저항도 간헐적으로 느낄수 있다. d) Changeable tone - 어느자세를 두고 핸드링하면 긴장력 변화할 수 있고 이것을 우리가 예측할 수 있다. : 경련성 경우 2) Disordered reciprocal interaction of muscle a) Too much stability and not enough movement 과긴장 - 경련성 b) Too much mobility and not enough stability 저긴장 - 무정위성,실조성 3) Disturfed automatic background of activity a) lack of variety 경련성 b) lack of organization 무정위성 - total pattern으로 많이 움직인다. c) lack of selectiyity 실조성 - intention tremor가 나타남 보호반응에 장애가 올 경우 무정위성, 실조성 - gread, diskinetic 경련성 - 어느 정도 정위반응과 평형반응에서는 잘 발달이 되지 않는다. 무정위성 - (1) mobility가 충분하지 않기 때문에 (2) 손과 팔의 기능이 좋지 않기 때문 (3) dystonic 때문에 상위운동신경 손상으로 경련성으로 움직임을 잘못하므로 weakness라 한다. 평가할 때는 자세변화(postural change)와 움직임 패턴을 먼저 본다. 대부분이 corticospinal level에 손상이 있다고 한다. 큰 공위에서 공을 갑짜기 주고 받는 동작은 보호반응이다. N.D.T.의 변천 [Changes of N. D. T.] 반사 억제 자세 [reflex inhibiting posture] ↓ 정상아의 발달 도입 발달 순서 모방 [dogmatic sequence of development] ↓ 근위부 - 머리, 목, 어깨, 골반 정위반응 촉진 [facilitation of righting reaction] ↓ 평형반응 촉진 [facilitation of eqlibulium reaction] ↓ 반사 억제 패턴 [reflex inhibting patterns] ↓ 더 다양한 요소를 주기 위하여 스스로 움직임 [need for hands off] ↓ 환자에게서 손을 점점 줄여야 되겠다. 동작에 숙련된 기능성 [functional skilled activities] 환자에게 기능적 동작과 같이 기능적이 되게 해주기 위해 R.I.P. - 전신 굴곡에서 시작을 했다. 정적인 RIP에서 정상아이가 하는 움직임을 모방 시켰다. 그러 나 이것도 수동적인 것이다. 중점부를 이용해 정위반응을 촉진 시켰다. 중력을 이기겠금 촉진 시켰다. 스스로 앉기, 서기는 되는 데 걷기가 안된다. 균형이 없기에 그렇다. 평형이 있어야 한다. 하다보니 너무 촉진만 강조 했다. 평형을 강조하다 보니 위의 모든 것이 조화 되는 것을 발견했다. RIPattens - 모든 것을 이용하여 동적으로 만들었다. 치료사 손을 놓으면 다시 돌아 가기에 서서히 손을 떼야 되겠다. 동작에 기능성을 주어야 한다. R. I. P. → → R. I. Ps. → → T. I. Ps. RIPs and TIPs grasp R. I. Ps. Not state posture but phases of movement reaction to movement action adaptations gradually increase the tolerance to stimulation and handring restore inhibition control to the child give the child a chance to movement activity initiate from certain KPs of control 환자가 얼마나 치료에 임하고 참고 경험 할 수 있는가 중요 비정상자세가 나타나지 않게 tolerane를 잘 조절하여 준다. 아이 스스로 억제조절 하는 것이 중요 어느 정도 해야 되는지 - 정도 넘으면 다시 해야 한다. 주로 근위부(머리, 목, 어깨, 골반)나 몸통이 좋은 경우에는 원위부(주관절, 무릎관절)에 KPs를 사용할 수 있다. 그럼 근긴장력(tone)은 무엇인가? 지속적으로 근육을 잡아 당기면 저항하는 힘 근육은 쉬고 있어도 긴장력이 없어지지 않는다. 쉬고 있을 때 긴장되어 있는 것 건강한 긴장력은 늘 Tension을 가지고 있다. 근방추에 대하여 (일단 생략) 개념의 전개 [Evolution of the concept] 반사억제는 아니다. 하지만 비정상반사 활동 억제이다. 정적인것에서 동적인것으로 [less static - more dynamic] 치료사 손을 떼고 스스로 움직임을 조절하는 것을 가르친다 [less hands on - child learns own control movement] 준비의 중요 [the importance of preparation] - 정상아이가 새로운 동작을 어떻게하여 발달하는지를 관찰 [a new look at how the normal child develops] 기능성 강조 - 평가와 치료 바뀜 [emphasis on function - changes in treatment and assesment] 준비 [preparation] 근육을 신장하여 보다 쉽게 항중력하게 하는 것은 중요하다 [is important makes it easier against gravity stretches m.] 자세는 아니다 [is just not position] 부분적 활동과 부분적 자세 [is partly position and partly activity] 기능성 진행 [is progressing function] 평가 [assesment] 근긴장력 반사 평가는 아니다 [not tonic reflexes] 활동 패턴 [pattern of activity] 기능과 움직임 [movement and funtion] 할수 있는것과 할수 없는것 [abilities and inabilities] 있는 상태를 잘 관찰해야 한다. 긴장성 반사만 검사하는 것은 별 의미가 없다. 긴장력(hyper, hypor 등) 때문에 나타나는 패턴이 어떤 양상으로 움직이는지 본 다. 정적인것이 아니라 어떤 기능이 움직이는지 무엇이 그 기능을 못하게 하는 지가 중요하다. 주로 대상작용을 많 이하므로 손 사용이 오른쪽, 왼쪽 중 어느것 이 더 먼저 앞으로 나오는지, 자세긴장력이 어떻게 변 화하는지, 앉은자세에서는 머리와 몸통 어떻게 되는지, 선자세에서는 어떻게 서는지, 걸을 때 어떻 게 하는 촉진시 구축과 변형이 이미 있는지 등 눈으로 관찰하여 평가한다. 자세 움직임과 패턴을 보는 것이다. 1.3 연합반응 - 비정상 움직임 연합운동 - 정상 움직임 균형 정상이 자세반사기전이다. 정상적 동시수축은 주동근과 길항근이 적절히 조화를 이룰때다. 1.4 4. 자세긴장력과 패턴 정상 근긴장력 ⇒ 정상화 고정이 아니라 자세에 따라 - 노력에 따라 변한다. 환자 움직임에 따라 근긴장력 변한다. → 근긴장력 정상화 시키므로 정상 움직임을 얻을 수 있다. 경련성아이는 근긴장력을 저하시키고, 무정위성아이는 근긴장력을 높여 주어 환자 스스로 움직 임을 조절하여 만들 수 있게 한다. 생활에 있어서 사용할 수 있게 한다. 어떨 때 근긴장력 증가하는지 우리가 환자 변화를 느껴 어떻게 정상 근긴장력으로 변화 시키는가 8. 치료 기술 기술은 수단이고 우리는 보봐스개념에 의해 환자의 정상움직임을 갖게 하고, 기능과 연관되어 기능을 잘 하겠금 하는 것이 치료이다. 뇌성마비란? 미성숙한 뇌장애로 성숙에 장애를 받는다. 자세, 움직임의 장애를 갖는다. 요 즘은 감각 모터 장애를 준다는 것을 강조 미성숙한 뇌에 장애를 입었기에 발달 가능성이 많으므로 정상아이 가 생후 3년 발달하는 것을 이용하여 적용한다. 1.5 1) 정상 패턴 긴장력 근군으로 - 패턴으로 작용해 자세를 조절, 움직임을 조절 수동으로 움직일 때 저항이다. - 근육 점성, 탄력성 때문에 저항이 생긴다. - 근육 신장하므로 근육이 다시 수축하는 tension 때문 Kats and Rymer 1989 중력을 이기는 저항이 있어야 하지만 움직일때는 방해하지 않는 긴장력 Sherington 몸 움직일 때 저항해 가면서 무엇을 할 만큼 준비 되어지는 것 계속 수행할 수 있는 것 Bernstein 1967 근긴장력을 유지할 수 있는 요소 kinematic patterns : feedforward muscle fiber properties: type1(근긴장력 유지), type2(움직임): force production muscle longth : force passive elastic properties : m., lig., tendon level of arousal : through, effort sensory-motor strategies 피질에서 피드백 사용 2) 정상 상호신경 지배 중추신경계는 길항근, 주동근, 협동근을 동시 수축시켜 자세움직임에 잘 조화된 패턴으로 나타나 게 한다. 이것이 있기에 자동적, 수의적 움직임을 할 수 있다. This gives the prereguisite for automatic and voluntary activity as follows ; 1. 근위부 고정 2. 자동 조절 적응 3. 조절, 부드럽게, 속도 맞추고 3) 변화성(Variety) 기능 수행할 때에 움직임 패턴에는 다양한 변화성이 있다. 그래서 앉고, 일어나 고, 걷고하는 것 은 변화성이 있더라도 공통적 방법이 있다. 기본적으로 무엇이 있어 기능활동에 기초가 된다. 움직임 조절, 다양성 줄수 있는 것은 기초패턴 있기에 할수 있다. 중추신경계가 요구하면 변할수 있다. 이것은 feedback, feedfoward mechanism이다. central command ----------------+---- → limb movement ----------------- → postural disturbance feedforward | | feedback for expected | | for unexpected posture disturtance | | posture disturbance +---- → posture adjustment ---------------------+ Central Patterns Generated (C.P.Gs.) Motor programmes? 이미 근육이 set되어 있어, 그 set 전에 반복된것에 의해 set되어, 아니면 타고 난 것이 근육패턴. 이것은 감각피드백이 없어도 된다. 1. A Multitude of Conditions 1)분류 경련성 근긴장력이 자라면서 변화를 하므로 무정위성 첫단계에서는 대개가 이완성이 많다. 실조성 각 분류에 어느 근긴장력이 더 우세 저긴장성(Hypotonic) 한지로 분류한다. 혼합성 2)나이에 구분 신생아기 - 4주까지 뇌성마비아이중 10% 해당 유아기 - 1세까지로 비정상자세긴장력이 변화하기 쉬운 시기, 자세긴장력이 고정되지 않은 치료하기가 쉽다. 취학전기 - 구축과 변형이 많이 발생 취학기 - 사춘기 - 변형이 많이 되고 신체적 기능이 많이 발달하여 힘이 많이 드는 상태. 청년기 - 성년기 - 습득한 능력을 유지하겠금 노력하는 시기 3)비정상 긴장력 분포 - 사지마비, 편마비, 양마비 - 몸통 안정성이 떨어지면 경련성 양마비가 사지마비가 되는 수도 있다. 4)자세 긴장력의 질적 차이 - Spastic - Rigid ; 파키슨병을 생각하면 된다. 뇌성마비아이는 잘 적용하지 않는다. - Dystonic ; 무정위성 그룹, 갑자기 긴장력이 증가 되었다가 낮아지는 것 - Athetoid - Ataxic - Floopy ; 배우는 것, 활동성에서 발달 지체되면 지각에 문제가 있다. 5)불수의 정도 차이 mobility 많다 some again gravity stability mild moderate moderate severe severe ----------------------------------------------------------------------------------------- hypotonia normal hypertonia 6)문화 차이 7)개인 차이 8)인지(perception) : 감각자극 개개에 대해 뇌에서 인지하는 것, 개개인이 다 틀리게 느낄 수 있다. 예)딱딱하다. 아프다. 인식(cognition) : 일련의 지적인 것, 정신적인 것을 느끼는 것, 상기 연상 계 획하 고 판단 조합하여 해석하는 것 보다 고위의 지적인 능력 예)매직을 만지며 매직이구나 느끼는 것이나 써야 겠다. 등 9)Associated problem 보봐스개념 의 본질 1)움직임의 특성(Quality of movement) 자세긴장력, 움직임 패턴을 바꾸어 주고 기능할 수 있겠금 한다. 할수 있는 것 - 어떤 양상으로 하는지 할수 없는 것 - 무엇이 못하게 하는지 2)개별치료와 프로그램 계획(Individual treatment and program planning) 3)기능성에 맞추어라(Geared foward function) 4)생각하라(A way of thinking) - how and why 5)아이 모든 것을 봐라(See the child as a whole) 6)부모교육은 중요한 것이다.(Parent training is essential) 7)환자 능동성을 증가 시킨다.(Enhance the patient's possibilities) 8)결과를 조급해 하지마라(Forward looking - longterm outcome) 9)치료에 여러가지 방법이 있다.(Multidisciplinary approach) - PT,OT,ST 조화 척 수 굴곡,신전우세반사 등 무족 연 수 주로 신전 중 뇌 뇌 간 정위반응 네발 피 질 평형반응 두발 적핵 밑단계를 Low brain이라 한다. 자세 변화, 움직임 있을 때 중추신경계에 와서 받아 들여 muscular body image 에 변화를 준다. 몸 근육 상태(State of the body musculeture)가 중추신경계를 인도한다. Sherringtone → spinal animal 개구리 다리를 잘라서 자극를 여러번 하니 다리가 계속 올라 갔다. Magnus → 올라가고 있는 다리를 자극하니 다시 다리가 내려온다. 치료에 이용하고 있었다. UX Ruell → 불가사리로 실험을 했다. 발이 5개 방향에 따라 올라갔다, 내려왔 다 자극에 따라 상반된다. Magnus → 움직임 자세 변화에 중추신경계가 그것을 정확하게 받아들여 근조 직의 상태 이다. At any movement during a movement or a postural change. excilatory and inhibitory process within the C.N.S. mirrors or reflects faithfully the state of body musculature. At any movement during a movement or a postural change. the distribution of exciatory and inhibitory process within the C.N.S. reflects the state of body musculature. Body musculeture guides and directs the C.N.S. 비정상 긴장력이나 경련패턴을 핸드링하므로서 활동성 반응을 유도하여 중추신 경계를 치료할 수 있다. 보봐스 개념에서는 생후 2년 이내에 immature brain에 traumatic brain injury를 뇌성마비라 한다. Early tretment Prevent the development and habituation of fauity Movement patterns Give a chance to develop normal patterns 습관화 되지 않게 정위반응이 잠재적으로 있다. 그러므로 비정상적인 긴장력을 낮추고, 정위반응 과 평형반응은 유도 - 비정상 근긴장력 억제 정상과 정위, 평형 반응 일으키면 발달 움직임을 촉진 에 의해 쉽게 얻을 수 있다. 뇌에 손상을 받으면 밖에서 정상 감각을 입력 시킨다. 큰 아이는 억제를 시키는데 많은 노력이 필요하며, 자세가 정상이 되면 촉진한 다. 어린아이는 억 제를 작게하고, 촉진을 많이해 조절해 준다. 치료가 어떻게 남아 있는가? Carry - over of treatment facilitation of the higher reactions establishment of their synaptic chains firmly. Higher reactions permanantly modify and keep in check the released abnormal reflex, thus keeping posture tone adequate and steady. 정상 : 자동적으로 가장 효과적으로 일하는 것. 정상 긴장력이 있다는 것은 자세 긴장력 Too much mobility stability co-contraction stability mobility variety Too much stability lack of movement too much co-contraction Hypotonia (athetoid,ataxia) normal Hypertonia (spasticity) 자세패턴 고관절 - 굴곡, 외회전 외전 고관절 - 신전, 내회전 무릎관절 - 굴곡 무릎관절 - 신전 발목관절 - 배측굴곡, 외반 발목관절 - 저측굴곡, 외반 우리는 패턴을 깨야 한다. +------ Feed forward-------------+ | | 자극(Stimulation) 움직임(Movement) ↑| | ↑| | ↑+------ feed back ----------------+ 전정계(vestibular) 내계수용계(interoceptors - automatic nerve system) 외계수용계(exteroceptors - hearing, vision, smell, touch) 고유수용계(proprioceptors - muscle, tendon, ligament) Movement : voluntary, automatic, inisation |
자료출처 : CLUB-PT CP Treatment ⇔ Assesment 12월 4일 기이 뇌성마비 치료는 case by case이다. there are no exercise (뇌를 중심에 두고 말할 때) 뇌성마비아 치료는 하나 하나의 case by case 치료이다. 평가(assessment)는 평가(evaluation)와 다르게 분석(analysis)한다. Treatment는 therapy라 한다. 그래서 치료와 분석을 하나로 묶어서 생각한다. 동시 수축이 뇌성마비아에게 특별히 필요한가? Case study는 한 아이에 대한 문제를 연구하는 것이 주목적이다. 뇌성마비아이에게 case by case가 필요한지 그것은 뇌, 중추신경계 이것들이 Key word이다. case by case 이유는 똑같은 사람이 하나도 없기 때문이다. 치료에 있어서 운동(exercise)이 없다는 것은 뇌를 중심에 두었을때 그러하다. 보봐스부인의 경험으로 크게 두 가지로 경련성 사지마비, 무정위성, 이 두 가지 로 큰 그룹으로 나누었다. Like a log - Athetoid older Like a rock - Spastic older 보봐스여사가 처음 치료할 때는 어떻게 치료할지 몰랐다. 처음 영국에서는 Rock상태라 불렀다. 어 린아이에 대한 소아과 연구는 일찍부터 해 왔으나 뇌성마비아에 대한 연구는 없었다. 영국 국립 병원 어느 병동에 가면 하나는 바위처럼, 하나는 통나무처럼 있는 사람이 떼지어 방치되어 있었다. 이런 사람을 대상으로 하여 치료를 했다. 이 아이들의 대부분은 정형외과적으로 내전근 등과 신경에 대한 수술을 하고 그 뒤에도 방치된 상태이고, 장보조기를 채우고도 그대로 방치했다. 보봐스선생은 이런 아이들을 보기 전에 성인 편마비환자 Flexor synergy를 이완시킨 경험이 있다. 어른 경험을 바탕으 로 뇌성마비 연장아를 Break up하여 개선해야 된다고 생각했다. 이 Break up를 억제라 하여, 억제 자세를 취하게 하는데 3-4년 걸렸다. Log, Rock상태에서 무정위성이니 경련성이니 나누는데 3-4년 걸렸다. 이때 용어는 의학 용어가 아니었다, 일반적인 용어였다. 억제라는 용어도 보봐스박사가 쓰기 를 원하자 훨씬 뒤에 쓰기 시작했다. 초창기를 보면 여러 논문을 보고 치료를 만드는 것이 아니라 임상적인 것이 먼저 앞서서 6-7년 뒤에 논문, 책 등을 보고 맞추어 갔다. 40여가지 책이 있지만 30여가지는 버리고 싶은 것이다. 특징적인 것 은 우리가 여러 가지 지식을 얻어 치료하는 것도 중요하지만 case study의 임상적인 것이 먼저 앞서 간 다음 그 뒤의 나머지 참고 도서(reference)를 같이 맞추어 나가야 치료의 경과를 가질 수 있다. 경련성, 무정위성등 세분화하여 - 분류해 책으로 나왔지만 요즘에는 Log - Extensor problem Rock - Flexor problem 용어 차이도 많이 달라졌다. 보봐스개념은 이런 말을 사용하지 안하던지, 똑같은 말이라도 뜻이 다 르게 많이 변천했다. 우리가 참고 도서를 읽는 것도 좋지만 자신이 기본적인 것을 갖추고 난 뒤에 case study에 얻어진 내용이 참고 도서와 같이 되어지는지 봐야 한다. 보봐스 개념으로 뇌성마비아 이 치료하면서 어렵게 되고 복잡성도 넓어지는 느낌을 갖게 된다. 그래서 해답은 인내를 가지고 오랜 세월을 두면서 원칙에서 벗어나지 않게 case study 경험을 자꾸 살려 나가는 것. R.I.Posture + milestone development stage 고전적 용어이다. R.I.Patterns dynamic inhibition technique \ more active → therapy가 강해졌다. / C. N. S.. change Tone Influencing Patterns 보봐스선생은 이때를 보봐스 운동이라 불렀다. 이때 삼각대와 공 등이 많이 쓰였다. 지금 강사 중에 도 아직 이 방법을 쓰는 사람들이 있고 후배들을 길러 낸다. 이 사람들이 쓴 책도 있다. 이 책들이 아 무리 최근에 나왔다 하더라도 방법은 옛 방법이다. 우리 치료와 책 내용이 같은지 살펴보는 전향적 사고를 가져야 한다. 뇌성마비아 치료는 할수록 어렵고 복잡해 더 어렵게 느껴진다. 해답은 인내를 가지고 오랜 세월을 두고 원칙을 벗어나지 말고 Case Study 경험을 쌓는 것이다. 그래도 우리가 하는 노력보다는 그 성 과가 눈에 안 띄기에 그 성과를 크게 할 수 있을까? 단순하게 할 수 있을까? 자꾸 단순하게 요구하면, 아이 주된 문제를 뒤로 젖혀 두게 된다. 뇌성마비아를 세우고 걷는데만 신 경 쓰면 간단히도 할 수가 있다. 보봐스도 정적인 자세에서 운동하여 치료한 오류가 있다. 뇌성마비아 접근은 두 가지가 있다. Too much extension Too much flexion 이제 동적으로 바뀌었다. 이제 활동을 더 강조한다. RIP는 형식적이면서 정지하는 것이었다. 그래서 RIP한 것은 삼각대, 공 등을 가지고 패턴 단위로 운동한다고 강조했다. 그래서 더 나은 활동을 강조 하면서 치료(therapy)라는 것이 강조되었다. 치료에 인한 더 나은 활동은 중추신경계 안에서 변화를 느낄 수 있다는 것으로 이어졌다. 중추신경계 작용으로 자극을 주고 있다고 설명되어진다. 이전에 했 던 것이 다 틀린 것은 아니다라는 것을 다음 단계에서 검증(evidence)한다. 한 단계에서 다음 단계로 발전해 갈 때 그 전 단계를 검증 해 볼 때, 그 전 단계에 있던 것을 볼 때 잠 재적인 것이 눌려 있다. 우리에게 검증으로 나타난다. Rock, Log되어 자의적 움직임이 없는 아이들을 보봐스 선생이 이 방법을 했더니 상당한 자의적 움 직임이 나왔다는 것이 이전 단계에 대한 검증이다. 이전 것이 낡은 것이 되니, 없애고 새롭게 하는 것 이 아니라, 그런 것 중에 상황 변화 일으킬 수 있는 것 위에, 새로운 것을 다시 가능성을 증대시켜 나 간다. 가지고 있는 가능성, 기본 동기성을 받쳐 주는 기본을 보면 사람 의식 이외 부분에서 작용하고 있는 것들이 움직임 배경을 이루고 있다. Principal motility - under 10m. normal baby co-ordination pattern Automatic reaction - normal baby \ CP baby / study 사람이 가지는 기본적 운동성(motility)은 생후 10개월까지 정상 동시협응이다. 잠재적이라는 것은 출생시는 없던 것처럼 있지만 자꾸 생겨, 본인이 의식치 않고 스스로 생겨난다. 70년 이후에는 동적인 RIPs가 활발히 연구되었다. 정상 아이와 뇌성마비 아이 변화에 대해 많이 연 구되었다. 70년 이전과 이후 것을 구별해 보면 별다른 것처럼 느껴진다. 오래된 책을 찾아 보봐스를 이해하려면, 이런 것을 쉽게 이해하려는 것이 많다. 신경생리학적 설명은 Tonic reaction 등을 간단히 되어 있다. 70년 이후부터 보봐스와 함께 동무들이 여럿이 모여 일하게 되었다. 90년 이후부터 반사란 말을 안 쓴다. NPR용어를 쓰는데 실제로 보봐스 박사는 반사하고 정상하고 하나로 이어지기가 힘든 것이라 했다. 80년대 보봐스는 사람은 아무리 뇌성마비아라도, 신생아일지라도 반사 덩어리는 아니다라고 했다. 아이들을 정상이냐 비정상이냐 분류할 때 반사를 보고 판단하는 시대가 있었다. 보이타 7가지 검사 방법이 있다. 80년대 전후하여 보이타뿐만 아니라 다른 소아과 의사들은 객관성 있는 반사 검사 를 하는 것이 유행이었다. 보봐스 치료사중에 W-sitting이나 배밀이 하면서 하지 신전하면 이것은 안돼, 저런 것 안돼 하며 금기를 이야기하는 치료사가 있었다. 이렇게 하니 외부에서는 보봐스 방법은 사람을 힘들게 하는 방 법이라는 이야기를 들었다. 80년대 보봐스가 가장 많은 것을 시도했다. Central Postural Conrol Mechanism \ Postural Tone More Normal / Therapy 여러 가지 오해도 받고해서 C. P. C. M..이 생길 때 P. T. M. N..이 만들어져 more activity와 연관 되어 치료가 된다. 무엇이 아이에게 정상적 활동에 가깝게 하는 것이냐? 위의 것이 더 얻어질수록 정상적인 것을 행하 게 된다. 이에 관해 지는 의학 용어도 변화가 되었다. 그래서 C. P. C. M..과 P. T. M. N..과 상호신경 지배, 상호작용, 정상 패턴 1) 자세 긴장력 2) 중추신경계 활동의 상호신경지배 <이것의 증거는 1),3)를 보고 안다> 3) 정상 패턴 더 정상적인 것, 더 활동적인 것이 연관된 치료가 되어 징표가 되고 정의하여 일사 분란한게 아니라 무엇이 아이의 정상적 활동에 가깝게 하느냐. 이와 같은 것이 자꾸 얻어질수록 아이의 정상적인 것이 될 수 있도록 용어도 거기에 따라 변화되어졌다. 상호신경지배의 작용에 의해 징표는 자세 긴장력과 정상 패턴의 작용을 알 수 있다. 이것이 더 나은 정상 패턴으로 나아간다. Tone이 Pattern에 영향을 주고, Pattern이 Tone에 영향을 주는 것으로 근래에 와서 설명되어지고 있다. 근긴장력이 더 자유 스럽게 넓이를 가지는 것으로 발전되어 왔다. RIPs보다는 TIPs쪽이 동적이고 자유롭다. 반사라는 것 이 없어지는 이유는 인간이 반사 덩어리가 아니다. 사람은 정서, 소리, 시간, 정신적인 것 기타 외부 적 감각 전달에 따라 C. N. S..가 나타내는 능력을 나타낸다. 이 상황에서 T. I. Ps.가 서로 변화여 작 용한다. 그래서 인간적 특성 강조라 하는 것이 동물적인 것에서 더 발전하여 인간적 본성을 더 강조 한다. R. I. Ps.나 T. I. Ps..나 사용할 때는 핸드링시 key point로서 조절 3가지 역할이 있다. - 억제, 촉진, 자극 억제란 : 처음에 행한 Break up도 억제이다. 과긴장 감소도 억제이다. 예측할 수 있는 비정상패턴 변경도 억제이다. 역치를 너무 안 높게 하는 것도 억제이다. 촉진과 억제는 동전 앞뒤처럼 서로 상호 작용하여 올랐다 내려갔다 할 수 있다. 촉진이란 : 촉진은 감각을 motor로 바꿀 때 움직임을 쉽게, 더 경제적이게 더 효과적 이게 해주는 것이다. 근긴장력 중에선 지나치게 낮은 것(Low)이 있어 활동적이지 못하던 것이 긴장력 이 높아져 활동적이게 해주는 것도 촉진이다. 심리적인 것과 지적인 것에 각성해 더더욱 각성하는 것도 촉진이다. 환자가 동기가 높아지는 것도 촉진이다. 자극이란 : 자극은 여러 가지 감각을 조작하는 것이다. Sensory, Concept, Perception에 연관 되어 있다. 아이 몸을 잡고 물건을 칠 때 감촉, 고유 감각을 높여 주는 상태로 가는 것이 자극 이다. 이때 시각, 청각, 감촉, 고유 감각도 같이 쓴다. R. I. Ps.때부터 중점부 조절(Key point control) 있었지만, T. I. Ps..에 와서는 신체 여기 저기 옮 겨가면서 자유롭고 효율성 있게 중점부 조절 폭이 넓어졌다. 비정상패턴 아이를 대칭적이게 누르는 것이 아니라, 아이 상황에 맞게 맞추어 자유롭게 아이에 대한 손을 옮겨가면서 반응을 살펴보는 것. 이와 같은 중점부 조절를 적절하게 바꾸어 가지 않으면 서투른 치료사이다. 그러긴 위해선 치료 반응을 순간 순간 분석하면서 대응해 치료해야 한다. Bobath Concept N. D. T. / Bobath course Method of bobath \ theraputic Bobath thechquicne / exercise by Reha. Dr N.D.T./Bobath코스는 같은 말이다. 미국등에서는 N.D.T.라는 말을 사용한다. 보봐스라는 말에 거 부감을 느낀다. N.D.T.라는 말을 제창한 분도 보봐스이다. 교육적인 면을 강조하는 사람들은 발달장애아(Developmenta2r disoder)라 부른다. 이 사람들은 뇌성마비아이들을 떼를 지어 놀이도 하고 산으로 놀려 가기도 한다. 이러면 방치하는 것보다는 기능 은 올라간다. 생리적인 면을 강조하는 사람은 경련, 무정위성등은 생리적 징후만 본다. 생리적인 면과 그 징후만 보면 진단뿐이지 치료와 연관된 것이 부족하다. 감별진단은 소아정신연구하는 분들이 열심히 한다. 이와 연계성 있는 것이 요육. 발달에 지연이 있는 문제는 배경이 신경학적 근원에 두고 있다. 발달과 신경학적 문제를 같이 적절 한 방법을 구사한 것이 N.D.T.다. 이와같이 뇌성마비아를 신경학상, 발달학상, 치료, 요육을 같이 치료하는 것이 N.D.T. therapy라 한다. 영국에서 미국을 볼 때 기본에서 벗어나지 않는가라고 생각하는데 미국N.D.T. 재활의사들이 Bobath techquine, Bobath mothod를 P.N.F. Brenstrum 등과 같은 치료 방법 중 하나라는 견해 가 있다. 이렇게 되었을 때 방향론(方向論)적으로 볼 때, P.N.F.등 여러 가지 방법을 적절이 구사하 는 것이 좋다는 견해에서 보봐스는 저항을 느꼈다. 런던 견해는 미국N.D.T.가 Bobath concept에서는 별개라는 견해를 확실히 하기를 원한다. 미국에 서는 N.D.T.와 P.N.F. 등을 다른 기술과 같이 쓰는 견해가 있다. Theraputic excirse 보다 therapy 들은 전문성을 인정하지 않고 두리뭉실 나가는 견해가 있다. 보봐스부부가 노년에 미국방법에 잘못 이 많음을 느겼다. 보봐스부부가 개탄에 한 것 중에는 N.D.T. 과정을 이수한 뒤 과정을 열어 강사들 이 수입의 수단으로 하는 것이다. 검증하여 치료하는 것이 아니라 감정적으로 마음에 들지 않는다하 는 견해가 상당히 있다. 미국에서는 단위별 교육이 많다. Method of Bobath -- system에 치중 Bobath techquine -- handling skill에 치중 둘 다 분리된 것이 염려된다. 브라이스가 핸드링은 매우 좋으나 아이는 하나도 변화하지 않는다라고..... 위 두가지 방법을 극단적으로 이야기하면 강사가 의자에서 핸드링을 시작했다면 다음 사람들도 따 라하는 쇼를 한다. N.D.T.를 보봐스부부가 한 것처럼 하면 좋은데 bobath cocenpt - thinking therapists가 되겠금 런던 브라이스가 강조를 했다. Bobath cocenpt에서는 누구도 지도자가 없다. 아이 치료에 있어서 분석하고, 알맞은 치료에 있어서는 누가 이렇게 해라 했습니까? 하여 누구에 따라 하는 것은 없다. 그 래서 제일 바른 것은 환자에게 지금 나타나고 있는 것이다. 아이가 치료해서 좋은쪽으로 변화 느껴 효과적 상항으로 나타나지 않는 것은 부모 잘못, 가족 잘못이 아니라 치료 진단한 치료사, 의사 잘못 이다. 처음 치료할 때부터 보봐스부부는 이와같은 것을 강조, 치료변화 없으면 치료사 잘못이라고 강조했 다. 치료 못하는 아이는 없다라고 했다. 우리 목적대로 안 갔으면 어디까지나 우리 생각이 못한 것이 다. 변명은 없다. 제일 중요한 것은 치료사들끼리 서로 공부하는 것이다. Princple & Concept 12월 6일 기이선생 1943년 처음 논문을 쓰지만, 실제 치료는 3-4년전부터 하고 있었다. 그때는 평범한 치료사로서 순수 한 운동만 했다. 보봐스선생에게 영향을 준 사람은 Collis였다. Collis가 일반 운동보다 다른 방법으 로 적용하여 변화를 요구했다. 다른 사람들은 ROM, 신장 등으로 치료하고 있었다. 우리가 역사를 봐서 알겠지만, 영국에서 물리치료가 발전하면서 각지로 나갔다. 유태인이기에 독일에서 영국으로와서, 영국인들이 하는 방법을 공부하기 시작해, 영국식 그대로 적 용할 때 이 방법 때문에 더 나빠지는 경우 있었다. 그것은 뇌성마비아, 뇌손상환자들이 고통 받는 경 우이다. 일반적 경험으로 상식적 치료가 오른지 의문을 가졌다. 보봐스선생은 상식에서 벗어나 앞으 로의 변환에 중점으로 치료에 열중했다. 자신 부족을 채우기 위해 책, 논문 등을 열심히 봤다. 책, 논 문에서 얻어진 내용을 자신이 현장에서 확인하려 했다. 무언가 톡특한 방법 - 특히 뇌성마비아, 뇌손 상환자에게 적용할 방법 있는가 찾던중 Fay방법을 알게 되었다. Fay가 이야기한 patterning에 흥미를 가졌다. Creeping, Crawning Pattern으로 설명한 용어는 지금은 반대로 쓰이고 있다. Crawning을 배를 바닥에 대고 나머지 팔다리는 헤엄치는 것이라 말했 다. Creeping를 배를 들고 팔과 무릎으로 기어가는 것이라 했다. 양서류 움직임을 연습시키면 뇌하부단계를 자극하는 것이 된다. 양서류 움직임을 외부적으로 반복 시켜주면 여기서 생긴 감각입력이 척수 통해 뇌간 자극하여, 상위단계를 자극할 것이라 생각했다. 처 음에는 과학적이라 생각했다. 내용을 읽어보면 중추신경계가 뇌와 관련되는 것-피질과 뇌간 등이 연 관되어 과학적이라 생각했다. 상식적으로 하고 있는 방법 - 단순한 근육에 대한 소아마비에 대처 R.O.M.보다는 C.N.S.와 연계성 있겠다고 생각했다. 지금도 보봐스 주장 속에는 근을 근군으로 나타 내는 패턴을 생각하자고 처음부터 계속 주장하고 있다. 뇌성마비아는 구축, 단축, 변형을 보여 나이가 들수록 두드러지게 나타난다. 지금도 구축, 단축, 변 형보여 나이가 들수록 두드러지게 나타난다. 지금도 구축, 단축, 변형은 2차적 문제로 패턴이 지속되 므로서 일으키는 것이라 생각하고 있다. 뇌성마비아는 일찍부터 석고나 보조기로 인위적으로 고정하 면 비정상발달이 어떻게 패턴에 영향을 미쳐 2차적 문제가 된다고 못마땅하게 생각했다. 정형외과가 영국에서는 발달 되었다. 수술적 적용을 할 때는 국소적 적용을 한다고 - 발달을 생각하지 않는다고 - 염려했다. 상식을 타파하고 이에 관한 변화 위해서는 무엇이 옳고 무엇이 잘못 됐었는가에 대한 증 거를 밝히고 나왔다. 그래서 정형외과쪽에서는 보봐스를 정형외과를 거부하는 사람들이라 했다. 보 봐스가 말한 본질과 다르게, 꼭 필요시 보조기, 석고, device, 수술 등을 하고그 뒤에 치료해야 된다 것을 부분만 보고 이야기 했다. 발목에 내.외반등 문제가 나오면 거기만 보지말고 전신적 문제를 통 해 살펴라는 주장이였는데 오해가 생겼다. 발목을 볼 때 - 근위부를 볼 때 슬,고관절등 전신관계 패턴 에 의해 이 문제가 생겼다. 이 패턴은 뇌와 관련 있다. 뇌와 관련된 발목을 봐야 된다고 이야기 했다. 현재 진보된 bobath concept 안에서 - 작업치료 분야에서는 아이들의 앉기자세에서 패턴에 영향을 미칠수 있다고 설명하고 있다. 치료효과에 Carry over를 위해, 현재것 이어지기 위해 풀었던 보조기 를 차고, 치료 효과를 위해 지도하고 있다. 보조기, 디바이스를 처방하는 의사들 주의사항은 정적인 고정만 위해 생각하면 좁은 의미이다. 비정상패턴 억제 위해 상자안에 무리하게 앉아있게 하는 것은 잘못이다. Fay의 Patterning에 문제점이 없는가를 찾아봤다. 이때 RIP 재현성을 보급하고 있었다. RIP가지 고 돌연적 상항을 변화 시켜 주는 것, 그 깊숙한 곳에 본인이 스스로 할수 있는 잠재력을 가지고 있다 는 것을 느끼게 되었다. RIP하는중에 아이들이 지능이 있으면 표현할 수 있고 못 쓰던 손을 가지고 놀게 되었고, 그러니까 그전보다 표정이 달라지는 것을 보고 뇌와 연결이 된다는 것을 알게 되었다. 양서류 - 뇌간단계에서 윗단계를 기대한다는 것은 인류발달사를 볼 때 - 걸어다니는 것을 볼 때 몇천 년이 걸려야 된다고 생각했다. 뇌성마비아일지라도 부분적문제는 있지만, 뇌 다른부분은 작용하려고 노력하고 있다고 생각했다. 아무리 심한 아이라도 피질단계에 있어서 본인이 할 수 있는 부분이 어느 정도 남아있다고 재발견했 다. 그래서 Fay가 말하는 양서류동작을 아무리 반복하여도 뇌간단계 이상으로 발달하는데는 많은 시 간이 걸린다. 말초 패턴의 움직임만 가지고 뇌를 비판시켜야 한다는 것에는 비판했다. Fay나 Dumar 등은 거의 수동적으로 자극을 준다. 반면 P.N.F.는 능동적으로 저항을 가하게 된다. 그러면 자극과 경련과 연합반응이 올라간다. reversal pattern 처럼 inhibtion pattern도 있다는 것 알게 되었다. 강한 저항을 가하는 것은 문제가 있다고 생각했다. 지각(awareness) 등에 의해 나타나지 않고 잠재 적 활동(potential activity)이 나타나는 것은 자동성 활동(automatic activity)이라고 애기 했다. 수동과 능동의 중간이 Vojta방법이다. Kavat는 미국으로, Bobath는 영국으로, Vojta는 독일로 망명했지만 그전에는 한곳에서 Andre thames에게 신경과학을 배웠다. 한 부분에서 시작하여 달리 갈려나가기 시작했다. 보봐스는 Fay가 Too much passive와 P.N.F.가 Too much active에 치우쳐 있기 때문에 찬성을 못했다. Fay Patterning의 중추에 관한 생각은 뇌간, 척수에 지우쳐 있다. 그러나 패턴으로 본다는 점은 한 근육만 보지 않는다는점에서 찬성했다. Traning에 있어 Patterning에 치우치는 것은 반대 했다. 비록 뇌문제 있지만 문화, 환경을 보면 출생에 있어서 늘 같은 환경에서 태어난다. 패턴이 나오 기 까지 패턴에 중점을 두자는 것이 Fay 주장이다. 이와같은 하위단계-양서류-가 정립되면 그 다음 은 자동적으로 나온다. 보봐스선생은 탄력적 생각은 뇌는 계층성에 의해 위에서 아래로, 아래에서 위로 연관성을 가지고 움 직인다고 생각했다. 아이들 핸드링에 좋은 것은 아래에서 위도 좋지만, 위에서 아래 같은것도 강조했 다. 예를들어 엎드려 있을 때 비정상이 강하면 머리를 못 들어 부모가 어디 있는지 모르지만, 패턴이 라 하는 것은 시각도 주어야 한다. 아이들이 애써서 고개 들려면 들지말고 팔다리만 움직이라고 했 다. 보봐스는 거꾸로 엎드린자세에서 움직이지 못하는 아이라도 머리를 들고 주변을 살피고 어머니 를 보겠금 했다. 보봐스는 패턴으로 보는 것은 일부 채용했다. Rood는 피부에 촉각(Tactile)자극, 특별한 자극을 주는 방법이다. 보봐스는 무정위성아이 - 침 많이 흘리는 아이에게 시도해 봤다. 이 방법중에 얼음질, 진동, 솔질 해 봤다. 좋은 방법도 있겠지만 우연히 나타나는 것이 아닌가라고 생각했다. 솔질하고 침을 삼켰는데 다 음날 또 흘렸다. 또 자극을 주었을 때 순간적으로 놀라 입 다물고 침 삼키는 것을 보고 순간적이고 우 연이라고 생각했다. 침 흘리는 아이를 목조절하여 긴장력이 조절되니 침을 삼켰다. 이와같이 입력을 가지고 무엇을 바꾼다기 보다는 아이 출력을 가지고 조절하므로, 상황을 바꾸어 주므로 정상 출력을 일으켜주면 나타나는 활동은 정상적 감각이 뇌에 전달되는 것이 이어진다. 색다른 입력방법은 이후 에는 적용을 잘 안했다. Doman방법 중에 입력을 강조했는데, 물구나무 서거나, 입에 다 마스크를하여 일시적으로 숨을 못 쉬다 갑짜기 숨을 쉬니 뇌혈류가 좋아질것이고 뇌 문제도 좋아 질 것이다. 색다른 입력이 되면 비전 문가도 할 수가 있을 것이다. Rood법을 계속했는데도 소용없다고 생각했다. 아이들은 more activity로 계속할 때 교육을 제공해야 한다고 생각했다. 훈련(training)이나 운동 (exercise)이 아니라 배움(learning)의 개념으로 치료해야겠다.사람이 학습에 의해 무엇을 얻으면 뇌회로가 하나 새롭게 정립됨을 의미한다. 우리나 뇌성마비아나 학습에 이루어졌음은 피질에서 활동 안하던 신경회로가 연결된 것. 아이들은 자라면서 배우는 기회는 모두 환경에 의해 가해졌다.-젖을 먹이고 밥을 먹이고 앉고 옮겨 다니든지 - 일상적 핸드링이 전부 학습으로 들어가 회로가 만들어졌 다. 아이가 자라나면서 생활하는 것을 유심이 관찰했다. 학습문제는 신경에 연관되어 학습과 교육이 같이 이어지는 것이다. 교육을 주장하는 사람이 Peto이다. Peto뒤에 Haring은 집단교육을 가지고 보살핀다. Peto방법은 교사와 치료사를 겸한 지휘자가 있어 헝가리에서 6년간 엄하게 아이들을 연관 시켜 교육 시켰다. 지휘자가 10 - 20여명 아이들을 서로 생활할 수 있겠금 만들어 가고 있다. 이들이 24시간 같이 교육을 한다. 앉기, 화장실 가기, 일어서기 등을 할 때 스스로의자 등에 기대어 하겠금- 스스로 하겠금 한다. Peto법에서 얻은것도 있겠지만 경련성 양마비, 간헐적 무정위성 등 아이에 맞 겠금 해야지 전체적으로 아이에게 적용하는 것은 잘못이다. Brereton는 시드니에 있는 Spastic center에서 교육적방법을 연구했다. 정상아이가 출생부터 6살까지 지각(perception)에 관한 것을 추구한 아이디어를 말한다. 지각안에 서 식별-둘차이는 어떻게 되는가- 크기, 굵기 등 Motor 조절 안되는 아이는 도와주면서 한다. Piaget방법에 영향을 받음. Ayres는 작업치료사이다. 지각과 아동 발달 과정 문제 등을 보봐스방법에서 많이 인용하고 있다. 감각통합에 관한 생각은 보 봐스영역과는 다른 감각을 가지고 있다. 뇌성마비보다는 Minimal brain, 정신지체, 교육지체에게 적용된다. 작업치료분야에서 이 방법으로 뇌성마비아에게 적용하는 것은 보봐스선생은 안된다고 했 다. 뇌성마비아에게는 갑짝스런 감각통합보다는 sensory-motor 입력이 필요하다. 이 방법은 뇌성 마비아에게는 굉장히 비약된 방법이다. 보봐스선생은 열거된 치료법을 검증하여 이야기했다. 중요한 것은 이 방법들이 아이에게 정확히 맞 는것이냐를 생각하고 적용해야 한다. 이것이 맞냐 안맞냐는 아이반응에 따라 정해져야 한다. 치료사 독단은 거부한다. 아이가 아무리 심하고 어려도 반응하는 방법을 보고 교류하여야 한다. 아주 심한, 아주 어린아이들은 본능적으로 자기에게 맞는가 안맞는가를 반응을 보낸다.
자료출처 : CLUB-PT team work 12월 6일 기이선생 보봐스개념으로 뇌성마비아를 치료할 때 팀웍은 절대 필요하다. 종래 재활훈련을 받던 치료사들이 뇌성마비아를 치료하면 전 방법을 타파하도록 지도했다. 보봐스선생은 물리치료사는 기능 mobility 중점으로한 큰운동(gross motor) 중심이고, 작업치료사 는 감각, 손 기능성 중심이고, 언어치료사는 머리위만 중점으로 하는식으로 나누어지는 것에서 타파 하라고 했다. 런던 치료교육은 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 교사, 보모든 어떤 경우라도 똑 같은 치료교육에 참가하여 이 흐름을 타파했다. 브라이스선생이 걸어 온길이 그러하다. 이것은 내가 하기에 어렵기에 남이 하고 나는 좋은것만 하겠다가 아니라 모든 것을 내가 함께 해야 한다는 만능자 가 되어야 한다. 일반적인 의학적 경험과 재활 의도자를 타파했다. 보봐스선생 진행(process)를 전 달하기 위해서도 뇌성마비아치료사(C.P. therapist)라고 하는 것을 깊이 간직 하겠금 요구했다. 통 일된 기반 위에서 공통 개념으로 뇌성마비아를 개선 시킨다는 것이다. 서로 서로 나누어 치료하는곳 에서 아이를 치료하였을 경우, 아이는 물론 부모도 곤란한 문제 지목하게 된다는것을 이야기 들었다. 뇌성마비아 치료 즉 뇌를 통한 정상 능력 학습을 준다는 입장에서 보면 뇌를 나누어 치료할 때 뇌가 혼란을 느낀다. 뇌성마비아를 치료하는 사람 - 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사 - 들간에 뇌성마 비아가 가지는 문제에 깊숙히 들어간다는 생각 밑에서 아이 문제를 해결할려고 해야 한다. 서로하는 일이 겹쳐진다는 것은 좋은 뜻이다. 실제로 보면 보봐스개념을 일터에서 실시하며 보존하려면, 개념 보다 학문 문제보다는 다른 개념이 맡붙어 뇌성마비아를 관리해야 하는것에 더 문제가 있을수 있다. 일본 경우 강습회에 참가하고 치료할 때 여기에 휩쓸려 나중에는 이 사람이 강습회에 참가했던 사람 인가 쉽을때가 있다. 강습회 참가하여 - 학습을 하여 아이를 치료할 때, 아이하고 같이 놀이 하거나 그림 그리기 할 때 작업치료사들이 보면 자기 영역 침범으로 보이고, 작업치료사가 걸음걸이 시키며 무엇을 할 때 물리치료사들이 보면 자기 영역 침범으로 보인다. 뇌성마비아를 치료하면서 이제는 물 리치료사, 작업치료사, 언어치료사로 나누어 한다면 아이 머리속에서 분담하기에 스스로 맞추기가 힘든 상태가 된다. C. P. therapist ↓↓ Joint therapist 보봐스선생이 살아 계실적에는 누구든간에 뇌성마비아치료사가 되라고 강조 하셨다. 그러나 지금은 joint therapist되라 한다. 보봐스선생은 천재적 소질이 있어 모든 분야를 했는데 이런 사람이 나오 기 힘드니 그후 사람들은 각자 분야에서 합쳐 하게 되었다. - joint therapy 일단 강습회를 다 마치면 뇌성마비아 치료사가 되고 기본으로하여 각자 전문성을 올려 전문성으로 joint therapy 하기를 바란다. 일본에서 지체부자유자 시설 - 70-80곳에서 - 어느 직종이 앞섰느냐 를 토론 했는데 교사는 교사되로 숫자가 많으니 자기들이라 주장하고 정형외과의사들은 원장직을 맡 고 있으니 자기들이라 주장을 했다. 이런 흐름속에서 물리치료사 작업치료사 언어치료사들 속에서도 우선 논쟁으로 넌센스를 일으켰다. 그러니까 보봐스 교육을 받은 사람, 보이타 교육을 받은 사람, 감 각통합 교육 받은 사람들이 다른 사람들이 가지지 않은 것을 가졌다하며 횡적관계를 만들었다. 자기 가 무엇을 나타내기 위해 강습회를 왔으면 교육 P.T.,O.T.,S.T. 생각을 바꾸어라. 가장 중요한 말은 아이를 위해 내가 무엇을 한다는 것이다. 누가 높냐가 아니라, 핵 심을 잡는쪽이 누구냐 - 움직임과 기능과 관계 있기에 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사가 반죽 되어 감싸게 해야 한다. 치료사, 집에서 부모들 관리, 학교 생활이 분리 되지 않고 합쳐져야 한다. careover란 전달이란 말 이지만 서로 이어진다는 뜻이다. 이 치료 결과가 다른 치료로 이어진다는 뜻이다. 보봐스치료사는 부 모, 교사 등에게 배운 내용을 통역하여 상대방이 알아 듣겠금 해야한다. 상대방이 쉽게 해야한다. 교 사가 물어 오면 교사는 학습에 치중한다면 올바른 일이라 하면서 우리는 학습 토대인 바른 신체운동 을 인도해 주어 교사와 반죽이 되어야 한다. 아이 치료위해서 서로 공통적으로 통할수 있는 교류가 되겠금 우리 전문 지식을 통역하여 교사들도 참여하게 하여야 한다. 보봐스개념, 치료가 뭐냐는 이 설명보다는 뇌성마비아이들이 가지고 있는 문제들을 이들이 좋은쪽 으로 할 수 있겠금 - 아이가 할수 있겠금 원조를 해주려 한다고 해라. 각 아이마다 하는 것을 상대방 이 알게하라. 우리가 아이위해 생각하는 것이 부모에게 전달되게 하라. 이렇게되면 오랜 세월 동안 아이 신체 문 제와 교육문제 앞으로 교육문제를 부모와의 관계에서 성립된다. 부모가 아이가 가지고 있는 현재 문 제만을 관심 가지는 것이 아니라 과거에는 힘들었는데 상당부분 개선되었고 또 개선될것이라는 치료 연계성이 이루어져야 한다. 지금 현재 아이 문제를 가지고 있는 것을 교사들이 볼 때 큰 부담을 가진다. 아이 성장과 함께 변화 성을 부모가 이야기하면 교사들은 안심을 한다. 어머니가 아이에 대해 탄력성 있게 교사들에게 이야 기 해 주는것을 보면 치료사들이 부모와의 관계를 밀도 있게 했느냐를 알수 있고 이것이 교사와 연계 성이 된다. 이와같이 치료사 지도력이 잘되면 부모가 교사에게 이야기 했을 때 이해 못하는 부분을 다시 부모와 상의하여 시도하게 한다. 직접 처음부터 교사와 치료사가 연관성을 가지는것이 아니라 부모를 통해서 연결하고 안되면 편지, 비디오 테이프를 통해 시도하라. 부모가 중간에 있어야 하는 이유는 부모 입장을 생략하면 손해는 아이가 본다. 왜냐하면 아이 문제가 생기면 교사는 부모를 찾는 것이 아니라 치료사를 찾을 것이다. 부모가 아이를 전적으로 관리해야 한다. 오사카병원에서는 방학 때 교사들이 치료 장면을 보려 오는 경우가 있다. 이렇때 교사에게 아이 문제를 이야기 해준다. team work이란 수직이 아니라 수평 관계여야 한다. 우리 joint therapy 할 때 보봐스치료사와 부 모와 함께하여 늘 부모가 같이 있어 joint therapy한다는 생각으로 해라. 오래 동안 부모들 교육 시 켜보면 서투른 치료사보다 잘 하는 부모들 있다. 오랜 세월 하면 아이에게 유익하다. 어머니가 치료 에 참여하면서 오래 숙달이 되면 치료사가 뭘 요구하는지를 눈치로 안다. 좋은 팀웍이 된다. 부모에 게 하나 하나 가르치는 것이 아니라, 치료에 들어 오게하여 융합이 되게한다. 서투른 치료사일수록 이전하고 저것은 하지 마라는 식으로 대한다. 어머니와 함게 잘 이루는 것이 team work이다. bad team work 서로 다른 장면에서 차료하는 경우 생기기 쉽다. 물리치료, 작업치료, 언어치료 등을 한곳에서 치료 하면 좋겠지만 다른곳에서 떨어져 치료하는 것을 생각해 보라. 특히 두 치료 개념이 다른 경우 있다. 치료가 서로 다르므로 전부 제멋대로 한다. 오사카에는 각종 치료들이 많다. 한 어머니는 매일 다른 치료를 받으로 다니는데 효과가 없으니 아이에게 무리한 요구를 하고 아이는 여러 과제에 대한 적응 을 못하게 된다. 아이 발달이라는 것을 정상아이라도 서서히 일어나는데 비정상아이는 그 적응이 더 힘들다. 그래서 여러 가지를 받아들이는 과제 허용량이 적기에 아이에게 감당할 수 있겠금 우리들 자 체가 먼저 감당하고 어머니에게도 감당할 수 있도록 하여준다. 물리치료를 받고 떨어진곳에서 작업치료를 하면 되도록 물리치료사가 작업치료 장소에 가서 치료를 하고 그 자리에서 작업치료를 하게 한다. 이렇게 하므로서 전혀 무관심 했던 직종과 연계성을 가지는 시발점이 될 수 있다. 보봐스선생은 어려운 사항에서 해 나갔다. 부모를 교육, 가르친다는 말을 바꾸 어 원조를 서로하라. 이것이 지지(support)로 표현된다. 누구를 교육, 가르친다는 말은 수직적 관계 지만 아이 위해 원조를 합시다. 지지합시다하여 오늘날 처럼 되었다. 매우 어린아이(early child)를 의사들이 진단했을 때 뇌성마비아이라 하지 않고 치료하라는 경우 있다 이때 주의할 것은 치료사가 뇌에서 문제가 있습니다라고 말하는것도 충분히 생각을 해보아야 한다. 그런 경우 뇌성마비아이라고 말하면 부모에게는 엄청난 충격이다. 그러나 치료는 해주어야 한 다. 운동과 발달에 문제 있는 아이 부모들 이해 시켜야 한다. 이 아이가 지금 이렇게 커가고, 집에서 이렇게 한다. 집에서 무엇이 제일 힘듭니까. 힘든 부분을 제가 돕겠다는 생각을 가져라. 어머니는 지 금 문제가 아니라 미래의 문제 때문에 걱정이 태산 같을 것이다. 이 아이가 뇌성마비아이입니다라는 것보다 젖을 못 빤다든지 머리를 뒤로 너무 뻣친다든지 이런 것을 자세 바구어 주면 젖을 잘 먹는다 던지 등을 이야기할 때 어머니가 젖만 잘 먹으면 되냐고 물을 때 우리는 바로 지금이라 하면서 우리 가 목 가누는 방법, 돌아 눕는 방법 등을 이야기 해준다. 어머나가 제시한 문제에 대한것에 신중히 풀 어줘라. 연합반응과 스타틀반응 있으면 아이가 편안한 상태가 아니라는 뜻이다. 매우 어린아이의 경우 시각, 청각에는 문제가 없는 중추성으로 인한 문제를 가진 아이들은 - 심한 경 련성인 경우 지능, 기능성, 시각, 청각 등 모든 경우 상해를 입은 경우이다. 이 경우 어떻게 중추에 전 달하여 보내나 생각해야 한다. 이런 아이 문제는 인내를 가지고 아이 치료에 좋은 감각을 주고 아이 가 성장하면서의 문제 성장하면서 변화할 수 있는 잠재력에 대해 인내를 가지고 부모와 관계를 가진 다. 가지고 있는 잠재력이 표출될 수 있도록 부모와 협력관계가 중요하다. 이런 아이일수록 보봐스개 념과 부모의 관계가 중요하다. 재래식 방법에는 빨리 포기를 하게 된다. 학교 다니는 아동에 대한 보 조기, divice, 보행기를 통하여 비정상 구축과 변형에 대한 적?育? 어떻게 해야 하나. 아이가 보조기, divice, 보행기 등 혼자 이동으로 되어있지만 엄청난 대상작용과 변형에 안타까워 하는 그런 문제를 합리적으로 평가해서 노력을 줄이고 그래서 주위 사람과 의논하여 개선 시켜 나아가야 하는 것이 최 선의 방법이다.
자료출처 : CLUB-PT 분 류 S.P. - mild moderate S.Q. , S.D. , S.H. severe Athetoid. - with spasticity with intemittent tonic spasm(dystonic spasm) choreoathetoid pureathetoid Ataxia - 정적요소와 동적요소를 다 가지고 있다. mass 패턴을 많이 가지고 있 으면 우리의 모든 움직임을 같이 사용한다. 몸에 있는 요소를 신전 패 턴을 다 이용하여서기를 할 때다리 의 정상 움직임을 경험하지 못했기 때문이다. (정적용소가 안정되고 몸통이 좋으면 걷기 가 능) Hypotonia 무정위성 - 실조성 - 정립 요소를 가지고 있지 않다. 정립 요소를 가지고 있다. 정중선을 가지고 있지 않다. 대칭성 움직임 정중선을 벗어나지 못한다 머리 움직임을 예측할 수 없다. 회전 요소가 없다 치료를 실패하는 원인은 너무 기능성 머리 흔들거림(titubation) 리드미칼 부분에만 치중 하기 때문이다. 넓은 기저면, 골반 뒤로 빼고 걷기 중점 문제점이 제일중요하다. 시 자기 마음대로 dysmetria 치료는 아주 일반적이게 해 준다. 머리 조절이 굉장히 어렵고 몸통도 굉장히 비대칭적이다. 손과 입운동 발달은 같이 발달한다. 우적 우적거리는 것(munching)에서 씹어서 먹는것(chewing) 으로 발달. 한 부분 움직일 때 다른 많은 부분까지 같이 움직인다. 아이들 스스로 억제하는 것이 가장 중요하다. 경련성 양마비는 입운동에 문제 가지고 있지 않다. 무정위성 → 정중선 지향 못함 → 자극, 압박, 압력 태핑을 아주 선비적으로 머리 조절 못함 아이들이 가진 패턴에서 벗어나게 해서 움직임을 주어 근긴장력을 떨어뜨리게 해준다. 압박을 아주 간결하게(steady) 해 준다. spastic athetoid tension athetoid non tension r i g i d a t a x i a t r e m u r m i x e d unclassification 미국협회 분류(phelps 1950)를 보면 오래된 분류라 했다. 미국 정부기관의 자료용이다. 여러 계층 - 인종, 사는 곳 등 - 견본을 가지고 한 것이다. 이것은 역학조사가 아닌 답신서에 의한 것이다. 수가 많은 순서대로 경련성, 무정위성 등으로 했다. 오래된 분류지만 개념이 낡은 것은 아니다.- 50년대에 만들었으니까. 아직도 재활의학분야에서는 이 분류를 공부할 것이다. 왜 분류를 보냐하면, 분류 설명 이 신경생리학에 근거하였기 때문이다. 경련성은 추체로, 무정위성은 추체외로 장애다라고 신경생리학적으로 설명하고 있다. 쉐링톤 신경 생리학 이전 것이 혼합되어 있다. 경련성 양마비아는 ???이 증진되었는가, 안되었는가가 기준이다. 오늘날 신경생리학은 추체로, 추체외로가 나누어진 것은 아니다. 지금은 양쪽이 함께 같이 있어-나타 낸다. 무정위성은 피질이 정상아와 비슷하며 지능이 높고, 경련성은 피질에 비정상이 많아 지능이 낮 다. 이것은 뇌에 있어서 국소 기능만 생각하면 이렇게된다. 오늘날 신경생리학은 국소도 중요하지만 전체적으로 작용한다. 지능이 혼자만 작용하는 것이 아니라 전체 부분으로 작용한다. 이 분류는 최근 나타나는 신경과학이 많이 포함되지 않았다. 이와 같은 임상적 분류에 있어서도 여러 가지 분류가 애 매하게 분류되는 경우 있다. Rigid라 하지만 Tension athetoid나 Spasty라 분류하기도 하는데 이 것은 의사의 주관적 견해로 un-clacification도 생기게 마련이다. 그래서 보봐스박사가 자세긴장력 에 의한 분류를 했다. * Classification of C.P. * Normal C.N.S. Lack of co-contraction * Reciprocal innervation Abnormal reciprocal * Co-contraction innervation * Reciprocal inhibition * Normal motor performance * Normal co-ordination of C.N.S. Weakness muscle Athetoid Ataxia Mild Moderate Severe │ │ │ │ │ │ ─────┴─────┴────┴──────────────┴───┴─────┴─── reciprocal involuntary dysmetria tonic movement intension innervation tremor ↗ ↖ therapy much more stability therapy much more mobility 정상 자세긴장력에 관한 설명이 있다. 과긴장(high tone)이란 유지할 수 있는 것을 말한다. 이와 같 은 sustain tone이란 앉아 있을 수 있는, 자세 유지할 수 있는 생리학적 긴장력을 말한다. 이와 같이 유지되었다 - 적절히 낮은 긴장력 되었다 - 이완상태로 변하기도 한다. 중추신경계 설명하는 신경과 학에서의 sustain tone을 과거에는 동시수축(co-contraction)이라 불렸고 지금은 co-activation contraction이라 한다. 또 다른 표현은 이것에 비해 저긴장력(low tone)은 상호신경지배에 의해 이 루어지기에 stability with mobility, mobility with stability의 배분이 지나치게 항진되면, 즉 co-contraction되면, 이것은 병적 상태가 된다. 지나치게 한쪽으로 가버리면 co-contraction, 정 상이면 co-activity-contraction이라 한다. 우리가 서 있을 때 중심이 앞뒤로 갈 때 적절한 수축 - 근긴장력이 co-activation 해 준다. 걸을려고 할 때 - 안정단계에 있을 때 한쪽으로 co-activation되면 다른쪽이 이완되어 온다. 이완 된 발이 swing 나갈 때 그냥 나가는 것이 아니라, 근위부에서 co-activation 유지하여 발이 땅에 떨 어지지 않고 나가게 된다. 상지에서 손을 들고 흔드는걸 보면 근위부는 sustain-coactivation 있고, 원위부는 모비리티가 있 어야 한다. 일상생활에서 이 두가지가 배경이 된다. 정상일 때 어느쪽 한쪽으로 기우러지는법 없다. 우리가 필요할 때 잘 지지하더라도 곧 움직임으로 바로 전환된다. 뇌성마비아는 뇌병변이 생겨 한쪽 으로 쏠려 유지가 지나치게 되는 경우이다. 생리학적으로 sustain tone이 지나치게 한쪽으로 기우리 면 이것은 sustain tone이 아니라 과긴장이라한다. 한쪽 모비리티가 이완이 안되면, 상태가 긴장력 이 높아져 severe되는 것이 아니라, 시간적으로 오래되는 것을 severe라 한다. 한 번 오면 좀처럼 제자리 가기 힘들다. 지나치게 한쪽으로 올렸다, 정상으로 갈려는 시간에 따라 severe, moderate, mild로 나누어지고 co-contraction상태 계속 유지되면 rigid하는데, severe spasticity도 rigid와 비슷한 상항이다. 반대로 sustain tone이 낮아지면서 too much inhibition상태로 갈 때 불수의움직임 - 무정위성, 실조성 양상을 보인다. 가령 굴곡, 신전 하려할 때 적절한 조절이 안되니까 이런 상태가 된다. 이것은 근긴장력이 안정성 있는 변화가 아니라 물결치기에 fluctuation tone이라 한다. 이 반응이 나타나지 앉을 정도 긴장력을 저긴장성(hypotone), 이완성(flaccid)이라 한다. 이 경우 sustain tone, co-activation은 전혀 없다. Hyper tone, Fluctuation tone, Hypo tone은 자세긴장력 검사하면 그 상태 평가할 수 있다. 이것 은 치료를 위한 분류이다. 어제 case by case approch는 환자에 따라 상태가 다 다르므로, 다 똑같은 방법 적용은 하나가 될 수 없다. 예를 들어 이완성아이에게 이완은 안된다. 과긴장아이에게 안정적인 자세긴장력을 가르치는 것은 안된다. 한가지 방법을 모든 뇌성마비아이에게 적용해서는 안된다. 치료란 극단적으로 나누어져 있 는 것을 정상에 가깝게 만들어주는 것.
자료출처 : CLUB-PT 보바스 기본 강의5 Spasticity 12월 6일 기이선생 심한 경련성(Severe spasticity) Quadriplegia Double Hemiplegia Diplegia / More affected side Hemiplegia \ Less affected side 삼지마비, 일지마비는 있을 수 없다. 편마비는 한쪽, 양마비는 하부 몸통과 하지, 사지마비는 상하좌 우, 세쪽장애는 없다. 하지마비도 없다. 사지에 마비된 수를 가지고 세는 것은 소아마비 분류에 있다. 중추신경계 장애는 소아마비와는 다르다.심한경련성에서 양쪽 좌우 상하 모두 문제 있을 때, 가장 심 한 경우 사지마비 중 마비 양상이 좌우가 덜 심하거나, 더 심할 때 Loss affected side, More affected side 나누어질 때 Double Hemiplegia라 한다. 사지마비이지만 어느 한쪽으로 의자차 (wheel chair) 움직일 수 있을 때 한쪽 조금 쓰면서 다른 쪽 못쓰는데 양쪽 다 비정상일 때 Double hemiplegia라 한다. 순수한 사지마비를 보면 어느 한쪽이 역시 덜 심하고, 다른 쪽은 더 심한 Double hemiplegia 양상을 보인다. Less affected side는 정상이 아니라 다른데 비해 기능성이 있 다는 뜻이다. 전혀 상하좌우 기능성이 없으면 Severe brain damage라 한다. - 소뇌증, 수두증, 뇌성장 중 선천 성 기형 등이 있다. Severe brain damage를 간단히 설명하겠다. 이런 경우 매우 빨리 진단이 가능하다. 빠르면 출생할 때부터 문제를 느낄수 있다. 생존기능 (survival function) - 죽느냐, 사느냐 -, 생명기능(vital function) - 호흡, 젖빨기 - 등 많은 문제 가 있다. 처음부터 응급적 대처 없이는 생명에 지장을 준다. 처음부터 앉히면 축 늘어져 있거나 뻣뻣 하거나 한다. 아이들은 젖도 스스로 못 빨고, 잠도 안자고 울기를 많이 한다. 빠른 진단이 되니까, 앞 으로 예측이 힘드니 치료는 현재보다 더 좋게 하기 위한 것에 치중해야 하는 막연한 상항에서 나온 다. 빨리 치료에 들어가니 어머니는 큰 기대를 갖게 된다. 이런 아이들 치료할 때는 어머니도 같이 치 료해야 한다. 부모에게 처음부터 이동, 언어 등 큰 기대를 안하겠금 해야 한다. 그래서 우리들은 의학 적 허용 범위 내에서 최선 다한다고 이야기해야 한다. 발달 치료를 해줌으로써 경련 등의 발생을 줄일수 있다. 그래서 경기 발작을 개선 시켜 주는 것은 생 명 유지 위한 호흡, 삼킴, 배변관계를 치료를 통해 조금이라도 자력으로 하겠금하여 발작을 줄일수 있겠금 하는 것이다. 경기 발작은 각성, 자의적, 능동적 느낌이 애매한 상항에서 잘 일어난다. 우리가 소뇌증 보면 흉곽으로 시작해 몸통에 과긴장되어 있다. 그래서 스스로 호흡을 하는것에 제약 을 받게 된다. 특히 호흡의 리듬이 얕고 불규칙하다. 어느때는 잠잘 때 호흡이 멈춰 이것에 놀란 아이 가 다시 크게 갑짜기 숨을 쉰다. 자동적 리듬있게 과긴장이 증가된다. 이와같은 리듬호흡이 안될때는 무엇가를 삼킬 때 기도를 막아 숨 못 쉬는 상항을 발생시킨다. 이렇기에 젖 빨거나, 삼키기가 힘들고 호흡도 잘 안된다. 아이들은 젖 등을 약간 만 먹더라도 힘들어 목등으로 표시를 한다. 그래서 이와같 은 지체는 영향섭취에 문제가 있고 이때 따른 문제, 횡격막운동이 저하된다. 치료라 하는 것은 어머니가 아이를 관리할때 이완시켜 관리할수 있겠금 하는 것이다. 아이들이 앉혀 있다. 조금만 변해도 운다. 이것이 계속되면 어머니도 짜증나고 후에는 둘 관계도 잘못된다. 아이 문 제 가지고 어머니도 이완시키는 것이 우리 관리이다. 이와 같은 것을 억제 기술로 할수 있다. R.I.P. 와 관계 있다. 억제해 가면서 아이가 편안해진 상태를 어머니에게 잘 전달해야 한다. 이때 R.I.P.억제 는 절대적으로 정적인 것이 아니라 아이 숨쉬기, 삼키기를 개선해 주는 동적요소가 있다는 것을 잊으 면 안된다. 그래서 목표는 어머니도 아이도 같이 안정성을 찾게 하는 것이다. 아이는 먹고 마시고 싸고 하는 것이 목표이다. 처음에는 어머니에게 생명기능 중요성을 이해시키고 앞으로 기능문제는 이런 것이 개선되면 앞으로 문제 생각해야 한다. 빨대로 먹는 아이를 입으로 조금 먹을수 있게 해주고 입안 음식물이 자연스럽게 삼킬수 있도록 그것을 크게 - 조금의 성과도 크게 칭찬하며 어머니와 관계 개선해야 한다. 한평생 치 료를 해야 하니까, 간격을 두고 어머니에게 관리를 넘겨 주어야 한다. 이런 아이들은 다른 아이보다 고려한 방법을 가지고 육아할때에 아이 개선된다고 용기를 주어야 한다. 아이에게 생명기능 개선되 고 잠재 능력 나타나면 아이는 웃고 이것은 어머니에게 엄청난 신호이고 아버지에게도 협력을 돕게 해야한다. 아이 문제는 긴 시간이 필요하니 여러 가지 문제 생길수 있다. 아탈구, 탈구, 전만증, 후만 증 문제 생기니 도구, 방법을 생각해야 한다. 그래서 아이에게 2차적으로 몸 중심부 가까운 변형 생기 면 생명에 영향을 미친다. 이런 아이 한평생 살더라도 누구 도움 받아야 한다. 최소 의사표시 - 어머 니 이외 사람에게 할수 있겠금 해야한다. 또 하나 심한 경련성은 뇌실, 한쪽 피질 이상 아이도 생길 수 있다. P.V.L., I.V.H. 이런 것이 될 경 우, 어느 한쪽으로 문제가 많아지게 된다. 이 경우에는 more affected side, Less affected side 되었기에 more를 less에 가깝게 해주므로 기능성이 되게 한다. +--→ More affected side therapy +----- Less affected side | ↑ ↓ +-------------------- Abnormal development 좋은 치료란 Less쪽이 기능 잘 하겠금, More가 Less에 가깝게 하는 것, 적절한 대응 못 해주면 More가 Less쪽으로 간다. 아이들 보면 이런 경우가 사지마비가 된다. 비정상발달이 되면 어릴때는 양마비아가 사지마비아가 되는 경우 있고, 중등도가 심한 경련성 되는 경우 있다. 사지마비도 점차 좋아지는 경우, 나빠지는 경우 있다. 아이가 나이가 들면서 어머니와 밀착한다. 어머니가 없으면 울고, 어머니도 자기가 없으면 안된다는 생각을 가진다. 어머니는 죄의식을 느낀다. 아이는 집안에서 왕자가 되어 자립이 없어지고 모든 문제 는 남이 해주는 것이 된다. 무정위성은 아무리 심해도 스스로 하려하나, 경련성 사지마비는 아니다. 경련성은 지능이 낮아 그렇다는것보다는 어릴 때 관리 잘못이다. 전혀 정위반응 등을 가지고 몸 중심 으로 대응하려는 마음이 없다. 이런 아이들은 새로운 것을 싫어한다. 치료실에 와서 어머니외에는 익 숙하지 않다. 서투른 치료사일수록 성급히 움직인다. 천천히 환경을 바꾸어 주어야 한다. 무엇을 물었을 때 어머니가 다 대답을 한다. 점차 움추리게 된다. 모든 것에 폭이 좁아지고 고집성이 된다. 새로운 것은 전혀 안받아들이고 흥미도 없고 학습에 진전이 없다. Severe spasticity exaggeratea 동시수축이 지나치게 높아졌기에, 주동근 길항근이 다 동시협응 되었기에 두개 의 전체 비정상패턴(신전, 굴곡패턴) 둘 중간에서 움직이지 않는 것을 말한다. 전체 굴곡 패턴 전체 신전 패턴 굴곡 신전 내전 외전 내회전 외회전 이렇게 된다. 이 조합은 올바르지 않은 조합으로 앞방향 ↔ 뒤방향 - 몸 전체에서 교차하 는 것 처럼, 몸 앞에서 모아지는 패턴을 한다. 정상발달을 보면 처음에 몸 중 간으로 굴곡하면서 굽혀지는것처럼 되어 있다. 그래서 태아(Fetal baby)가 태 어난후에는 항중력 향해 (to against gravity) 된 것이 전체 굴곡이 break up 하면서 팔 다리 펴진다. 정중선 안정성(midle line stability)으로 발달된다. 이 것이 정상변화이다. 이 조합이 비정상이라는 것은 몸 중심으로 break up 되면 서 정적으로 굳어지기 때문이다. break up 되었다 안정화되어야 하는데 이것 은 안정성으로 갔다 뭉쳐버린다. 이것은 앞쪽으로 잡아당겨지는데, 신전은 뒤 쪽으로 잡아 당겨진다. 이런때에 어머니가 아이를 앉히게 되면 통나무를 앉히 는 것과 같다. 어린 아이시절 이런 상태 변화도 있지만 성장하면서 이 중간에 서 고정이 되는 것처럼 된다. 고정이 되어 움직이지 않는 부분이 심한 아이는 몸쪽에서 굳어지게 된다. 그래서 원위쪽은 움직임이 나타난다. 머리 움직임보 다는 눈동자 , 목이 조금 움직인다. 중간은 안 움직인다. 약간의 원위 움직임 가지고 방향을 바꾸려고 노력한다. 이것이 경련 증가 원인이 된다. 이럴 때 새 로운 것을 할려고 노력할수록 근긴장력 증가된다. 결과적으로 자세 변화를 아 무것도 못한다. 이런 아이들의 경험을 보면 뭘 할려고 하면 움직임이 있는 것이 아니라 고정 되는 경험이 쌓인다. 이와같은 것이 감각적으로 머리에 기억되어 남는다. 초기 운동(motor) - 어떤 움직임을 시작하는 것 이 대단히 어렵게 된다. 전체 범위 가 아니라 제한된 중간범위에서만 움직임이 일어난다. 운동이라는 것이 의식 노력으로 자의적 움직임이 아니라 본인이 예기치 못했을 때 나타났다가 없어 지기도 하는 반복이 된다. 그래서 운동을 의식하게 되면 운동이 멈춰지고, 운 동 의식하지 않으면 운동 나타나는 현상이 지속된다. 운동을 의식하지 않고 일 어나는 운동 자체는 심한아이에게 굉장히 불안한 요소 경험이 된다. 예기치 안 했던것이 우연히 일어나는 것은 몸 위치가 공간에서 예기치 않게 몸 움직임 일어나게 된다. 바닥에 누워 있다 옆으로 우연히 바뀌였다고 하자 이것은 계획 된 것이 아니라 이 상태에서 엎드린자세, 바로누운자세로 다시 가느랴 엄청난 부담을 느낀다. 옆으로 누워 있을 때 앞쪽이나 뒤쪽에 베개 등으로 지지해야만 그때야 안심을 느낀다. 이런 아이들은 공간에서 불안을 느낀다. 이런 아이를 일으켜 앉힌다던지 공간에 유지하게 하면 엄청난 불안을 느낀다. 균형반응과는 먼거리 두고 있다. 공간에서의 머리조절, 몸통유지에 따른 정위반응이 없기에 더더욱 균형반응과 거리를 두게 된다. 공간에서의 위치감각이 이루어지지 않은 상태의 아기가 된다. 그리고 어디에 자기 몸 체중을 두고 체중 유지해야 하는 지 경험이 없다. 체중 유지하는 것은 촉각, 고유감각에 따라 자세변화에서 감 각변화에 적응하려는것에서 체중 유지 능력 생기게 되는 것임을 적응하게 해 준다. 그래서 우리는 촉각, 고유 수용에 대한 몸 체중을 위한 경험이 된다는 것은 뇌와 연관되어 학습 계획으로 본다. 그래서 지금까지 학습이 안 이루어지 면 나머지 중력에 대해서는 미로 - 미로는 낮은 차원에서 균형 잡는 것 - 가 작용한다. 귀 해부학 그림 이석의 중추신경계는 해파리 다리처럼 하나 하나에 달려 있다. 쿠푸라 - semi circular cannal 중력 반대 방향을 알게 한다. 이와같은 미로작용이라는 것은 촉각(tactile)이나 고유감각 경험으로 함께 작용하게 된다. 단지 촉각이나 고유감각이 없고 미로 만 가지면 중력 방향으로 작용한다. 조금만 변화 있어도 과해져 넘어진다. 미 로 하나만 있으면 중력 조금만 변화 있어도 넘어지는데, 여기에 촉각이나 고유 감각 있으면 체중 유지 효율적으로 나타난다. 심한 경련성아이는 촉각과 고유 감각이 없고, 미로만 있기에 원시적인(primitive) 체중 유지 상태가 된다. 어느 쪽으로 움직일지 모르는 아이가 촉각과 고유감각 없으면 굉장히 불안해진다. 미로만 가지는 원시적 아이는 넘어질 때 굉장히 빨리 넘어진다. 우리 성인 움 직임보다 더 빠르게 넘어진다. 이런 아이들은 새로운 환경 적응 (adjustment, adaptation)에 경험 없이 살아간다. 이렇게 되면 결과적으로 움직일려고 하지 않고 남이 하는것도 고통스럽게 된다. 경련성과 모비리티 움직임은 반비례한다. no movement라 하는 것은 경련성이 많아지는 것이다. 모비리티 안에 숨겨져 있는 감각 - 운동 움직임이 일어나게 된다. 움직일수록 감각에 의해 학습에 느껴지는 것이다. - 늘어난다. 아이 움직 임이 정상적으로 발달하여 성장해 오면 자동적으로 되겠금 된다. 그렇지 않을 경우에는 움직임 자체가 굉장한 노력을 요구하게 된다. 자동적 움직임 - 호흡, 먹기 말할 때 거의 대부분 무의식속에서 이루어지고 있다. 우리 움직임은 이런 spasticity no nomevement mobility movement sensory - motor 자동 움직임에 속해 있다. 이에 속하지 않고 too much effort로 가며 자동 움직임이 줄어들어 연합 반응이 일어난다. 자동적으로 되었던 것이 의식하게 되어 노력(effort)이 많아져 연합반응이 뒤따르 게 된다. 이런 상항 아이는 움직 임은 싫어하고 정적인자세에서 편안함을 느낀다. 이와 같은 것이 이 아이에게 이미지로 이어지면 불 안정(insecure)하게 되는 배경이 된다. 이렇게되어 정적 상태되어 2차적으로 단축구축, 변형이 된 다. 비정상발달은 먼저 몸 안에서 비정상상태 - 감정. 지능 - 가 생겨 결과로 외 부적 상태가 온다. 이렇게 아이들을 만들어진 중증아라 표현한다. 아이 탓이 아니라 치료사, 부모, 교사 등 주변 사람 잘못이다. 한편 불필요하게 자꾸 일으 켜 세우거나 움직이게 하면 더욱 더 적응하기 힘든 아이가 된다. 심한 경련성아이가 어떤 결과를 가져 오는지 알아라? 제일 중요한 것은 분석(analysis)이다. 심한 경련성에서 비정상이나 전혀 할 수 없는 부분은 쉽게 찾는다. 비정상쪽 이 아니라, 아직 남아 있는 정상 요소를 찾아야 한다. 그래서 아주 작은 반응 도 자세히 관찰해야 한다. 어린이 입장에 서서 제일 먼저 어려움은 무엇인가, 작은 반응을 찾아가면 결국은 경련성 패턴 분석과 이어진다. 이 경련성 패턴이 어느때 작아지고, 어느때 강해지는지 등 신전패턴과 굴곡패턴 분석한다. 어떤 경우에 변화를 분석한다. 핸드링할 때에는 아이에게 안심감을 주게 한다. 핸드 링할 때 기억해야 할 것은 분석 패턴중 핸드링해야 한다. 억제하더라도 R.I.P. 하는 것이 아니라 저항을 안주고 수동적이 되지 않은 방향으로 조금씩 조금씩 준다. 1) 도움되는 것이 몸통 회전이다. 두 개의 비정상패턴- 굴곡, 신전패턴 -이 break up 하고 몸 움직이게 된다. 2) 손발에 반대된 몸통 움직임(trunk movement against limbs) 팔, 다리부터 잡아 당기는 것이 굉장히 위험하다. 몸통에서 사지쪽으로 점 차적으로 펴주면서 핸드링한다. 3) 필수적인 중점부 치료(essential key point)를 찾아간다. - 한부분을 만져 여러부분 영향 미치게 하는 것이다. 1)과 2)를 해주면서 몸 중심으로 움직여 주는 것이 중요하다. 4) 기능 활동을 위한 준비 다음은 무엇을 하기 위하여 하는것인가를 아이와 엄마에게 알려질수 있도 록 핸드링하여 나간다. 너무 기능적인데만 치우쳐서도 안된다. 기능성 이전에 몸통 안정성, 머리 조절, 손 개별 움직임(selective movement)이 준비되어 있 어야 한다. 서기 못하는 아이들은 서기 균형(balance)보다 서기자세에 대한 감 각을 많이 주는 것이 좋다. 이런아이들은 무릎서기(kneeling)나 네발자세 (crawling)는 별효과가 없다. 이것은 비정상 전체 굴곡패턴(내전, 굴곡,내회전) 이 되기 때문이다. 네발자세는 제일 굴곡이 많이 일어나고, 무릎서기는 고도의 개별 움직임이 이루어지는 상태로 서기 경험이 없는 아이는 이 상태가 굉장히 힘들다. 그러므로 pron-standing보다 도움이 되지 못한다. 그러므로 이와같은 잘못된 조합을 만들어 강화 시키는 원인이 되기 때문에 서기자세 경험은 뇌성 마비 아이가 스스로 서기 할 수 없기에 도와서 설수 있게 하고, 사람의 아이이 기에 우리의 골격, 근육 구조가 기립할 수 있도록 되어 있으므로 서기를 많이 하라고 한다. 뇌성마비아이가 뇌손상 있어 거기에 따른 문제있지만 국소관절, 근육, 골격 계는 직접적으로 받은 상태는 아니다. 뇌성마비아이가 출생하여 뇌문제 가져 나오면서, 몸 상태는 두발 직립을 위한 골격근 구조를 가지고 태어난다. 인간 은 무릎 끓고, 네발 짚는 동물에 흡사한 구조를 가지고 태어나는 것은 아니다. 인간은 고관절을 보더라도 선자세를 취할때에 발달이 정상적으로 하겠금 되어 있다. 누워만 있으면 고관절 아탈구나 탈구가 쉽게 된다. 아탈구나 탈구 위험 성 있으면 좋은 정립 만들어 주어 발달을 증진 시켜야 한다. - 예방이 된다. 뇌성마비아 스스로 경험 못하는 것은 우리가 경험 시켜 2차적 문제를 미리 막아준다. 아이가 조금씩 적응하면 능동적 움직임을 촉진시킨다. 분석할 때 아이들이 가지고 있는 작은 정상요소라도 이것은 더욱 쉽게 움직이겠금 하는 것도 촉진이다. 이 촉진은 무리없이 만들어 가야한다. 점차 아이가 따라 오겠 금 만든다. 이렇게 했을 때 아이가 직립으로 되었을 때 체중유지를 외측으로 움직여 보고, 이 체중 유지가 앞뒤로 하여 균형훈련을 한다. pronebord에 세우는 것은 항중력으로 발달할 가능성이 많다. 그러나 일반 standing에 세우면 이것은 좋지 못한 자세로 - 바로누운자세 습성상 밸트를 많이 매어 주는데 이것은 고정이 많으면 많을수록 더 수동적인 요소가 많아지 는 상항이 된다. facilitation of under gravity extension inhibition of total extension 아킬레스건 신장된다. 정립을 맞추고 억제를 어떻게 하느냐 가벼운 수건 등을 다리 사이에 받치고 보조하여 자세를 만들어 준다. 주로 이자세에서 공부 또는 밥을 먹는다. 변형이 많이 온 아이는 여러 가지를 보조하여 지지를 해서 균형 을 맞추면 개선되어 변형이 진행되지 않게 된다. 발목까지 오는 신발을 신었을 경우 고관절 내전근의 상항에 발목에 경련이 강해진다면 좋은 것이 못된다. 선 자세시 back knee가 생기면 이것은 자체가 체중유지에 관계된다. 경련성 양마비 중등도 경련성 양마비가 심한 경련성 사지마비로 이행하는 경우있다. 이 둘의 경계는 불분명하다. 중등도 경련성 양마비나 심한 경련성 사지마비로 진단되는 경우있다. 이것은 감별진단으로 이것이다 저것이다라고 정하는 것이 아니라 몸 통을 치료할 때 몸통하부를 할것이냐 몸통 위부분과 팔을 할것이냐로 정한다. 경련성이 높아지는 원인 - 연합반응 -은 5가지이다. [[3-1]] 1) 경련을 사용한 움직임 2) 연합반응 3) 움직임 부족 4) 자극 5) 경련 움직임의 반복 이와같은 영향요인 5가지 있고, 심한것과 중등도가 갈라지는 것이 아니라 경 계가 불분명한 아이도 있다. 경련성 가지고 쓴다는 자체는 대상작용이다. 이것 은 지적인 능력이 있다는 뜻이다. 대상작용을 가지고 있는 것은 지적 동기성과 관계있다 - 남이 걸으니 나도 걸어야겠다고 - 작은 능력으로 걸으니 얼마나 힘들게 걷겠는가 대상작용에 지적, 동기성이 있는데, M.R.I. 영상에 병 부위가 같은데 있어도 아이들의 지적, 동기성에 따라서 차이가 많다. 연합운동 연합반응 - spastic, spasticity type, abnormal development 경련성 아이는 비정상쪽으로 끌고 가는 안내자와 같다. 연합반응은 비정상적 요소이다. tonic reflex activity와 같이 본다. 아이들의 연합반응은 나타나는 기 간(perid)이 길다. 흥분, 잠복, 잠행기간이 굉장히 길어지는 비정상 발달을 한 다. 잠복(latency), 자극(excitation)이 긴 경우에 - 중증도 경련성 아이인 경우 책상에서 놀이를 할 때 점차적으로 상지의 작용으로 점점 노력과 함께 반대 또는 아래쪽에 증상이 나타난다. 아이 일상생활에 있어서 - 사지마비 경우 밥 먹는 것을 여러번 반복해서 익히도록 하는 문제가 있는데 아이들을 치료해서 어떤 동작을 하게 하려면 그 동안 아이는 흥분을 일으켜 그것도 또한 연합반 응을 증가 시킨다. 연합반응이나 연합운동은 정상 범위보다 훨씬 높은 over tolerance이다 무의 식적으로 하는 사무처리 능력을 관성(tolerance)이라 한다. 연합운동은 정상아 이가 동작할 때도 볼 수 있다. 아이가 처음 걸을 때 본다. 아이들이 걸어 다닐 때 여러 가지들이 보기 싫게 걷지마는 이는 하지 고유수용성 피드백이 뇌에 전달된 이것이 성숙단계 거쳐 이것이 충족되면 손 내려 걷게된다. 연합운동은 발달 성숙과 함께 나타나 없어진다. 연합운동은 성숙을 향해가는데, 연합반응 은 성숙을 저지하는쪽으로 간다. short circuit - 신경구조 단순화 되는 것. 정 해지는 것외에는 못한다. 성숙은 신경구조 다양화 이루어지는 것. multiful circuit 이렇게 다양화 되는 속에서 서로 흥분도 억제도 되어야 한다. 다양화 변화성 가진다. 연합반응은 어떠한 움직임이 제멋대로 조절 안되고 일어난다. 다른 것을 할려 고 할 때, 이것이 조금이라도 힘들면 - 흥분이 가해지면, 다른 것 - 관련없는 움직임이 일어난다. 이것은 억제조절이라는 것이 안되기 때문이다. 연합반응이 나타나는 아이들의 계획은 정상아이와 다른 관리를 해주어야 한 다. 관리에 앞써서 어떤 양상이냐를 먼저 봐라. 연합반응은 자꾸 자꾸 더 나타 나 지속되면 동작 저지하고 발달 잡아 당기는 역할한다. 이것을 염두해 아이가 있던 환경에서 무리하면 연합반응 나오고, 이것이 나오면 발달에 영향 미친다. 그러니까 주변 사람들에게 도움 구한다. 그리고 특히 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사들의 상호작용 있어야 한다. 이렇기에 근본 원인 - 기본적 성질 - 을 알아야한다. 연합반응 본질을 주변 사람에게 이해 시켜야한다. [3.1]의 3. 4. 5는 이야기한것과 같다. 연합운동 성숙쪽으로 뉴론의 회로가 다양해지는 것. 정상아도 15개월에 걷기를 할 때 한쪽에 많은 노력이 보인다. 15개월 오른쪽 편마비가 있는데 왼쪽 면에도 노력이 들어간 다. 이 상태이면 앞으로 더 두고보고 지금 상태를 보면 왼쪽 면의 노력은 연합운동 이 된다. 편마비의 비환측면에 근긴장력 높아지면 그것은 정상의 연합운동이 포함 이 된다. over tolerance로 무의식적 자동성과 함께 사물을 처리할 수 있는 능력을 말한다. 정상 어린이가 동작시 처음 보행을 시작하면서 상지를 처음에는 올리다가 차차 상 지가 균형과 함께 내려오는데 아이들의 보행이 볼품이 없지만 그것은 고유수용성 → 촉각 → 성숙으로 감당할 수 있는 능력으로 변화한다. 그래서 발달과 성숙으로 점차적으로 소실되어져 간다. 억제하여 흥분하고 협력이 되는 상태로 성숙된다. 중등도 경련성(moderat spasticity) [3.1/2] 사지마비, 편마비, 양마비로 나눈다. tone changable - tone 변화 가능성 많다. 중등도 경련성아이는 어떤 때는 이완이 되는때가 있다. 심한 경련성은 극단적 으로 마취를 해도 경련이 완전히 이완 안되는 경우있다. 중등도 경련성은 적당 한 온도에서 목욕하면 이완 잘된다. 이 아이들은 잠이 깊이 들면 이완한다. 중 등도 경련성은 디바이스, 보조기는 넌센스이다. 편하게 자면서 움직일 때 무거 운 것이 붙어 있으면 불편하다. 중등도 경련성은 잠 잘때는 구축, 변형 생기는 경우 없다. 기온도 적당하면 상당 부분은 이완된다. 아이 치료할 때 옷 벗기고 하지만, 반면 의자가 차서 자극 받는것에 주의하고 치료사 손 찬것도 주의하라 치료 시작은 균형 잡혀서 안정감 생겨 안심할 때 시작한다. 경련성 증가는 균 형이 떨어지는 것이라 연관지어 생각하라. 아이들이 안정감 가지는것과 조금이 라도 불안정감 있는것과 짓거리를 할 때 긴장력 올라가는 것 - 긴장력 차가 급격하다. 긴장력 차가 외부적 요소에 민감하게 움직이는 것이 중등도 경련이 다. 비교적 중등도아이들도 어느 장면에서 긴장력 올라져 있다. 이것은 불안정 흥분이 관련한다. 상호신경지배 - 흔히 외부에서 볼 수 있는 것 앉을 때 하부몸통, 골반 불안정하면 어깨, 등에 지나치게 힘을 준다. 이것이 상호작용의 임상 현상이다. 요즘 조산아(P.V.L.)에서 양마비가 ←--- lack of stability 많아진다. 긴장력이 불안정 생기는 양마비아가 특히 하부몸통, 골반에 문제가 많다. 병리학적 분석을 M.R.I. 영상으로 보면 양마비아는 피질과 관계 있는 cortical, subcortical은 관련 없고 뇌측실 옆 대뇌에서 내려오는 추체로에 문제가 생기 는경우있다. 이런 아이들은 단순한 불안정보다 이동 문제만 아니라 상위신경 (C.N.S.)에서 내려오는 문제하고, 감각이 올라가는 것 안되어 지식이 외부로 전달이 안되어 - 상에서 밖으로, 밖에서 상으로 관계 통합이 안된다. 경련성 양마비에도 선진국과 후진국 차이가 있다. 저체중아, 가사상태 양마비아는 과긴장(hypertonus)이 되는 분포가 넓다. 그렇 기에 걸으려면 상지로 균형 맞추어 이동하려 한다. 하지에서 굴곡, 내전 억제 하면서 걸으며 폭을 넓혀 주어야 한다. 무릎 움추려 피지 못하는 아이들은 자 꾸 주져 앉으려 한다. 지금은 new I.C.U.가 발달되어 방지할 수 있게 되었다. 1Kg 미만 - 6/700g 초미니 7삭동이를 살려내니, 이런 아이는 엄마 배속에서 중력권으로 나올 때 중력 벗어나는 능력없이 태어나는 아이있다. 이런 아이들은 중심성 안정성이 없으므로 눕혀 놓으면 몸을 항중력 못하고 몸을 좌우로 움직이고 몸 전체가 바닥에 딱 붙는 경향을 보여 무정위성이 되지 않느냐는 느낌을 준다. 그런 아 이들을 일어나 앉히려면, 다른것에 비해 하지 신전근 긴장력 증가로 고관절과 무릎 구부리는 것이 제한 받는다. 이런 경우 하지를 움직여 뇌에 전달되게 해 야 한다. 지시하여 움직임이 유발되는 것은 뇌에 학습이 안된다. 선진국형 양마비아가 오면 내전근 늘리는 것이 아니라 경련성 문제를 어디서 시작해야 하는가를 먼저 생각해야 한다. 낡은 치료사는 경련성이기에 내전근만 늘려준다. 하부몸통, 골반 불안정있는 아이에게 고관절을 외전 시키면 아이는 더 불안해한다. 이런 긴장성아이들은 중간 위치에서 다리를 모으고, 몸을 되도 록 도운다. M.R.I. 영상이 바꾸어져 온다. 선진국형 양마비아는 안정감을 주고, 후진국은 옆구리에 차고 넓힌다. 중둥도 경련성 특징 비교적 긴장력 문제가 크게 나타나지 않는다. too much activity나 too much excitation할 때 패턴이 바뀔 때 외부에서도 뚜렷한 변화를 느낄 수 있다. 등받이 의자에 앉아 있으면 정상처럼 보이지만 뭘 할려고 하면 긴장력이 올라가고 패턴이 바뀌는 것이다. 아이들 관찰할 때 비정상패턴이 나타날때는 비정상 자세긴장력이 있다는 것 을 항상 알아라. 아이들을 볼 때 과거, 현재, 미래에 대한 가설을 항상 만들어 주어야 한다. 현 재 아이에 대해 해석하더라도 어디까지나 해석에 불과하다. 현재 나타내고 있 는 병상이 무엇이 우세하여 왔는가를 보면 과거가 어떤가를 되돌아 볼수 있어 야 한다. 이완했거나 흥분했을 때 변화 방향이 우세로 나타난다. 무엇가 우세 lexor / \ / \ 로 나타난다. 무엇가 우세하면 다른 것은 / /\\/ / \\ 떨어지고 있다. 과거는 어떻게 미래는 어떻게 / / /\\/ /\\\ 되는 일관적 양상이다. 정상아이들은 융화가 // / \/ \\\ 된다. untie grovily gap extension 경련성 양마비를 보면 (1)처럼 있다가 (2)처럼 되니 어머니는 좋아한다. 하지 보다 상지 움직임이 좋으니 어머니는 아이가 발달되었다 생각을 한다. 이런 아 이에게 삼각대에 엎드려 손 가지고 놀이를 해라 하면 못한다. 손으로 뭐 잡았 다 놓았다를 힘들게 한다.<손지지가 아니라 손목지지가 된다> 현재 아이가 이 상태에 있다면 과거는 어떠했었고 앞으로 경련이 영향을 미 치겠는가를 가설로 만들어 치료에 실제 장면 예측, 분석해야 한다. [3.1/3] b)[이 아이들은 움직일 수 있다. 비정상적 긴장성 반사 활동이 일정하 지 않다. 정상패턴이 명확하게 선택적이지 않다.]보면 중등도 경련성아이는 스 스로 움직일 수 있다고 했다. 비정상자세반사가 지속적으로 영향을 미친다는 이야기는 아니다. 긴장성반사에 억눌려 정적자세에 머물려 있는 것이 아니라 스스로 움직일 수 있는 능력 있는 것이 중등도 경련성아이이다. 심한 경련성아이에서도 T.L.R. 있지만 이것 때문에 고정되는 것이 심한 경우 (severe)이고, 이 경우는 스스로 움직임이 거의 없다. 바깥 움직임에 제한을 받 고 동작 처음에서 중간으로 오지만, 처음 범위(full range)에서 마지막 범위(out range)까지는 제한을 받는다. 이와같은 문제는 큰관절일수록 나타난다. 제한된 처음 범위에 움직임이 어렵다. 이 아이들 모습보면 마지막 범위에 대해 무엇을 하려면 too much effort, too much excite가 되어 근긴장력 증가한다. 활동을 안쪽 범위로 할 때는 노력이 안들어도 되지만, 탁자 위에 의지하고 서서 자동 차를 움직이면 직선놀이가 아니라 자기 몸쪽으로 당긴다. 그 정도는 자꾸 할수 록 자기 몸쪽으로 온다. 왜 그러냐? 자꾸 불안하니까 그렇다. 앉아 있을수 있지만 여기서도 억제 범위 - 몸 중심 벗어나면 흥분, 노력 증가해 불안해진다. 걸을때도 신장되야 하지만 불안하여 자꾸 움추린다. △ 그리라고 하면 못 그리고 빨려 들어가고 빨려 들어가고, ◇ 그리라고 하면 각이 생기게 그린다. 빗금에 외측에 대한 감각을 요구하는 것이고 외측에 대한 감각이 적기에 사선을 잘 못 그린다. 한글도 선과 ○ 많아 잘 못 쓴다. 한자 水를 써라 하면 직선으로 못 긋고 나머지는 작게 쓴다. 교사들이 이런 배경을 모르니 자꾸 연습 시켜도 이러하다. 이럴 때 책상과 몸 관계 변화를 주면 잘 쓴다. 근원은 몸 중심에서 밖으로 펴지지 못하니 이러하다. 움직이기는 움직이 는데, 움직임에 제한이 있다. motor만 생각하지 말고 질을 생각하라. abnormal sensory motor에 의한 학습이 개념을 만들어 외적으로 나타나게하여 뒤틀리게 나온다. 바른 경험이 중요함을 느낀다. upright position으로 자세를 잡아 공간 에서 몸 위치가 변화할 수 있는 것을 감각으로 익힌다는 것은 중요하다. 누웠 다 단지 넘어지지 않게 일어나는것과 다양한 일어서기를 하는 아이 개념과는 공간 인지에서 다르다. apparent pattern selective아니다. 제한 있다는 것이 개별움직임이 안됨을 말한다. streo type 은 변화가 없는 것을 말한다. stereo type \ selective 결여 ⇒ variation 없다. limited / 우리는 다양한 움직임을 한다. 우리에겐 변화가 있다. 중등도 경련성 아이는 이런 자세를 하면 이것만 되지 다양한 자세가 안된다. 이것이 streo type과 제 한된 움직임으로 개별 움직임 제한받고 변화가 없게 된다. 이것은 심한 경련성 도 마찬가지로 근위부에 과장된 동시수축이 된다. 이 말은 조절이 안되는 비정 상이라는 것이다. 심한 경련성과 다른점은 주동근에 긴장력이 높아지는 것이다 주동근 우세가 되어 있다. 자기들이 경련을 쓸 수 있기 대문이다. 아이들이 움 직이니 가족들은 더 움직이라고 하면 아이는 능력 범위를 넘어 쓸려고 경련을 쓸려고 한다. 이렇게 움직일 때 원위쪽은 어느 한 방향으로만 움직임이 생기려 한다 - 발목 저측굴곡 등. 이렇게 하다보면 자꾸되니 원위부에서 구축, 변형이 된다. 근위부에 흥분되어 경련 있으면 반대부분에서는 오히려 instability가 생 기게 된다. 여기는 비정상 상호신경지배가 생기게 된다. I proximal쪽 exggerated co-contraction inspasticity 주로 agonist 가 n a dominancy t c spasticity를 using되므로 more increase 상태 e t distal쪽으로 one direaction 움직임이 되면서 contracture가 생긴다. r i spasticity의 반대쪽 instability on abnormal reciprocal inhibition상태가 된다. 그러니까 불안정(instability)한 상태가 된다. 여기에서 상호관계에 의해 된다. 발목은 저측굴곡되고 고관절은 경련성 있고 더 위에는 불안정이 생겨 외측으 로 불안정한 움직임이 된다. 이와같이 불안정하니 windblow hip 된다. 한쪽 내 전근 강하고 다른쪽은 약하게 되고 이럴 때 아탈구, 탈구 등이 된다. 어느 한 쪽으로 뒤틀려 있다. 몰리는쪽에서 아탈구된다. 그래서 양쪽이 안정성 있게 체 중유지하여 안정성 있게 서 있다면 이런 문제 없는데 한쪽이 불안정하니 이렇 게 된다. 심한 경련성과 다르게, 이런 아이 연합반응은 활동하는 것 같은 연합 반응 나타난다. 앉아서 손 놀림하려면 무정위성 dancing 같이 나타난다. 이것 은 무정위성이 아니고 연합반응 때문에 나타난다. 무정위성 dancing과 중등도 경련성 연합반응과 차이는 무정위성은 동작이 그쳐도 나타나고, 경련성은 동작 이 끝치면 연합반응도 끝친다. 이런 아이들은 정위반응을 잠재적으로 보유하고 있고, 균형반응은 많이 결여 되어 있다. 정위반응을 위해선 몸통 외측성 활동(body lateral activity) 가지고 있어야 한다. 균형반응은 비정상 자세긴장력이 적은 부분 - 정상 가까운 부분 에 부분적(body righting reaction acting on the body, body righting reaction acting on the head)으로 있다. a)에서 e)를 [a) 분석 - 심한 경련성보다 더 중요한 더 힘든 것을 분석 - 대상작용 평가 b) 촉진 - 더 많은 정상 활동, 가장 본질적 단계에서 충족 c) 촉진 - 균형반응 d) 움직이는 체중유지 작용 e) 연합반응 억제] 기본으로해서 감정으로 연계 되겠지만 f)[구축 변형 방지]는 심한 경련성처럼 놀래는 것이 존재하고 있다. 심한 경련성보다 감정적으로 더 욕구 불만에 빠지 기 쉽다. 이유는 심한 경련성은 움직이지 못하고, 중등도 경련성은 움직일려면 실패하니 더 증가된다. 정상아이는 실패하면 반복하여 좋아지게 되는데 경련성 아이는 실패하면 좋아지는 방향으로 가지 않는다. - 네모 나무토막 쌓기를 할 때 자꾸 실패한다. 실패 이유는 지나치게 전완을 회내하여 누르니 자꾸 무너지 는데 할수록 긴장력이 증가하여 자구 무너지니 실패에서 배운다는 이야기는 아이들에게 안 맞다. 신발 그림이 있으면 신발이라는 것을 알지만 만약 그위에 바나나를 겹쳐 그 리면 구별을 못한다. 여기서 무엇을 추리하여 예측하게 되는가 - 이런 학습적 경험을 못했다. 우리가 활동(action)이라 하는 것은 단계(period) 단계가 있다. 경련성아이는 이런 것이 아니라 단계가 없고 단번해 한다. 서서 균형 잡아 걸어 갈 때 방향 잡고 걸어 가지 못한다. 이것은 스스로 어떻게 하는지 추리와 추측하기가 힘들 다. 이러기 위해서는 단계마다 시간적 경험이 없기 때문이다. 배경은 심한 경 련성과, ??가 있어 정상 감각 입력하여 활동 못하게 하기 때문이다. 상지를 반 정도 움직이면 눈이 옷을 벗었다 입었다 하겠는데 mobility motor 의 부족-제한-이 아니라 지각(perception) 결여이다. 옷을 벗을 때 다시 입을려 고 할 때 단계적 방법에 곤란 - 어느쪽이 앞쪽이냐 뒤쪽이냐 - 을 느낀다. 우리 운동 발달은 기준점(zero point)이 있어 앞쪽으로 움직이면 앞으로 가고, 옆으로 가면 간다는 것을 기준점에서 입체적 감각을 익히는데 중심 외측성이 없으니 지각을 못 느낀다. 자기 몸에 전후좌우 옆에 대한 정확한 지각이 되느 냐 안되느냐는 옷 입는 것을 보면 안다. 치료시 오른쪽을 내라고 하면 내는데 나중에 바지를 입을 때 오른쪽을 넣어라하면, 오른쪽 지각이 되어 있으면 넣는 데 지각이 안된 경우가 많다. body awareness - 몸 부분을 알수 있는 이것이 우선이다. body image body schema - 몸 좌우를 그릴수 있는 각 단계에 clear up 되지 않기 때문 몸 활동할 때 - 배밀이 할 때 손이 눈 앞에 있을 때 느끼지만 발, 다리는 못느낀다. 출생후 이런 모습인데, 자기 몸에는 이 것만 있는 것처럼 느낀다. 나머지 남이 해 준다. 활동이 안될 때 body awarness 되지 않는 상태 에서는 body image, body shema 강조는 아이에게 무리한 과제가 된다. a) - e) + f) 문제 알아라. 치료를 어떻게 하는가 교재 있는 것 제외[3.1/3] bunny hopping 네발기기 같지만 서로 교차하지 않으니 움직이지만 streo type이고 제한된 움직임이다. 이런 치료는 장려하고 싶지 않다. 쉴때는 이렇게 될 것이다. 네발시 몸 움직였 는데 쉴 때는 몸이 고정된다. 몸통 segmental mobility, pelvic mobility 없어 지고, 앉는 것 아니다. 몸통, 골반이 고정되 는 것-no mobility-은 앉기 균형이 전혀 발달 안된다. 네 발자세시 발목도 전체 굴곡되어 저측굴곡 안된다. 발목에 네방향 움직임이 안생긴다. 물론 이 상태로 움직이게 된다면 이것은 치료가 아 니라, 아이가 놀 때 하되 이 기간을 짧게 가질수 있게 해야 한다. 네발자세인 아이를 될 수 있으면 의자앉기(bench sitting)을 하라. 의자 앞에 탁자를 놓아 놀게하라. 네발에서 벗어나 놀다가 일어나겠금 한다. 무릎, 발목, 주관절이 어 릴때부터 단독적으로 움직일수 있겠금 치료 계획을 짠다. 무릎, 주관절이 단 독적으로 움직일 수 있다는 것은 고관절이 굴곡되니 무릎이 굴곡된다는 것이 아니라 단독으로 무릎만 굴곡하는 것이다. 탁자 위에 주관절을 고정하여 공놀 이를 하게 한다. 분리 될 수도 있게한다는 것은 body image 높여 전체패턴을 break up 시키고 스스로 억제 관계 있게 하는 것, 물론 중등도 경련성은 억제 주지만 심한 경련성은 직접 억제가 아니라 아이 동작 중에 줄수 있겠금 - 그 러니 스스로 억제이다. 상호신경지배에 문제 있어 instability 있는 것이 촉진하 여 또 억제할 부분은 억제한다. inhibition with facilitation, facilitation with inhibition 한다. |