응급실내원 진료비Q(연간12회한) 특별약관

[김영미]

7-26. 응급실내원 진료비Q(연간12회한) 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2308.1 
2023년 10월 6일부터 적용
삼성화재 자녀보험약관자료
ZPB302070_0_20231006_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (특별약관의 체결)

이 특별약관은 8-1. 엄마 상해 사망 특별약관(이하「엄마 상해 사망 특별약관」이라 합 니다)이 부가된 계약에 한하여 부가할 수 있습니다.

제2조 (피보험자의 범위)

① 이 특별약관에서 피보험자는 이 특별약관을 체결할 때 임산부(이하「임산부」라 합니 다)에 의하여 태어날 자녀(이하「신생아」라 합니다)로 합니다.

② 제1항의 임산부라 함은 엄마 상해 사망 특별약관의 피보험자를 말합니다.

③ 제1항의 신생아는 제도성 특별약관 9-2. 출생전 자녀 가입 특별약관의 제3조(출생통 지)에 의해 출생 후 출생통지되어 보험증권에 기재된 자를 말합니다.

제3조 (보장의 범위)

이 특별약관은 「응급실내원 진료비(응급)(연간12회한)」 및 「응급실내원 진료비(비응급)(연간12회한)Q」의 총 2개의 세부보장으로 구성되어 있습니다.

제4조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 「응급환자」에 해당되어 응급실에 내원하여 진료를 받은 경우 연간 12 회한도로 응급실 내원 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금 액을 응급실내원 진료비(응급)(연간12회한)로 보험수익자에게 지급합니다. 이 때 피보 험자가 응급실 도착 전 사망하거나 외부에서 의료기관을 옮긴 경우「응급환자」에 해 당되어 응급실에 내원한 경우에도 보장합니다. 다만, 응급실내원 진료비(응급)의 지급 횟수는 연간 12회를 한도로 합니다.

② 회사는 피보험자가 보험기간 중에 「비응급환자」에 해당되어 응급실에 내원하여 진 료를 받은 경우 연간 12회한도로 응급실 내원 1회당 보험증권에 기재된 이 특별약관 해당 보장의 보험가입금액을 응급실내원 진료비(비응급)(연간12회한)Q로 보험수익자 에게 지급합니다. 이 때 피보험자가 외부에서 의료기관을 옮긴 경우「비응급환자」에 해당되어 응급실에 내원한 경우에도 보장합니다. 다만, 응급실내원 진료비(비응급)의 지급횟수는 연간 12회를 한도로 합니다.

③ 제1항 및 제2항에서「연간」이란 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 의미합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제4조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제6조 (응급실의 정의와 장소)

① 이 특별약관에서「응급실」이라 함은 응급의료에 관한 법률 제2조(정의) 제5호에서 정하는 응급의료기관(중앙응급의료센터, 권역응급의료센터, 전문응급의료센터, 지역응 급의료센터, 지역응급의료기관) 또는 응급의료에 관한 법률 제35조의2(응급의료기관 외의 의료기관)에서 정하는 시장·군수·구청장에게 신고되고 그 신고가 수리된 응급 의료시설을 말합니다. 단, 관련법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용합니다.

② 관련 법령이 개정된 경우 개정된 내용을 적용하며, 의료기관의 「응급실」해당여부는 내원 당시 기준으로 판단합니다.

보영소 | 응급증상 및 이에 준하는 증상[별표-상해및질병관련2] - Daum 카페

제7조 (응급환자, 비응급환자의 정의)

① 이 특별약관에서 「응급환자」라 함은 응급실에 내원하여 진료를 받은 자 중 응급의 료에 관한 법률 시행규칙 제2조(응급환자)에서 정하는 자로서「응급증상 및 이에 준하 는 증상」([별표-상해및질병관련2] 응급증상 및 이에 준하는 증상 참조) 또는「응급 증상 및 이에 준하는 증상으로 진행될 가능성이 있다고 응급의료종사자(응급의료에 관한 법률 제2조 제4호 참조)가 판단하는 증상」이 있는자(이하「응급환자」라 합니 다)를 말합니다.

② 이 특별약관에서 「비응급환자」라 함은 응급환자에 해당되지 않으나 한국표준질병· 사인분류상 A00~Y98에 해당하는 상해 또는 질병을 직접적인 원인으로 응급실에 내 원하여 진료를 받은 자(이하「비응급환자」라 합니다)를 말합니다.

③ 제1항 내지 제2항에도 불구하고 응급실이 아닌 곳에서의 야간진료 또는 외래진료를 받은 자는 「응급환자」및 「비응급환자」에 해당하지 않습니다.

제8조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제9조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한가지로 보험금 지급사유가 발생한 때에는 응급실내원 진료비 (응급)(연간12회한) 또는 응급실내원 진료비(비응급)(연간12회한)Q를 지급하지 않습니 다. 1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 아래의 사유로 제4조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 응급실내원 진료비(비응급)(연간12회한)Q를 지급하지 않습니다.

1. 피보험자의 치매를 제외한 정신적 기능장해(F04~F99) 및 심신상실

2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

3. 질병을 직접적인 원인으로 하지 않는 검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술 등으로 인한 경우

4. 치의보철 및 미용상의 처치로 인한 경우 5. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함), 산후기로 인한 경우

제10조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제11조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1 종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

[김영미]

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