Stage |
Mental status |
1 |
Euphoria, depression, mild confusion, slurred speech, disordered sleep |
2 |
Lethargy, moderate, confusion |
3 |
marked confusion, incoherent speech, sleeping but arousable |
4 |
coma, initially responsive to noxious stimuli, later unresponsive |
Ascites
⑴병태생리
①peripheral vasodilatation theory
portal hypertension
-> splanchnic vasodilatation
-> 유효순환혈류의 감소
-> 보상 반응으로 혈관의 조절 물질과 항이뇨호르몬 분비증가
-> Na & water retension
-> 진행되면 신혈관이 수축되어 신혈류가 감소하는 간신증후군 발생한다.
②underfill theory
portal hypertension
-> transudation of fluid into peritoneum
-> plasma volume ↓
-> renal Na retension
③hypoalbuminemia
④Hepatic lymph production
⑵진단적 접근
①Detection: PEx(shifting dullness, fluid wave): 1~1.5L
U/S > 100cc
②Ascites Grade: G1-U/S 에서만 확인가능한 소량의 복수(Tx. 염분의 제한)
G2-시진. 촉진으로 복수를 인지할수있을 정도(Tx. 이뇨제 투여)
G3-현저한 복수팽만을 보이는 대량의 복수(Tx,TIPS, 간이식)
③Ascites fluid total protein(50% accuracy)
⑶치료
①식이요법
나트륨: 2g.day 제한
과도한 수분의 저류로 희석성 저나트륨증일때 수분을 1000-1500ml/min으로 제한한다.
②Bed rest
③fluid restriction if hyponatremic
④Diuretic
# Spironolactone: LC 환자의 경우 hyperaldosternism 이 발생하는데 이를 막아주는 Spironolactone
이 매우 효과적이다. 또한 혈류를 통하여 직접 작용하기 때문에 RBF 가 감소된 LC
환자에게도 매우 효과적이다. 단. 반감기가 길고 작용 시간이 길어서 안정적인
농도에 도달하기까지 3-4일 걸린다.
# Furosemide: 이뇨 효과가 빠르고 K+ 균형을 유지하기 위해 Spironolactone와 병용 투여를 많이함.
#이뇨제의 투여량은 24시간 소변내의 Na 섭취량을 88mEq/L 로 제한하는 환자는 78mEq/L이 소변으로 배설되어야 한다. 따라서 복수가 조절되지 않는 환자의 요Na 배설량이 적다면 이뇨제를 증량한다.
#이뇨제 사용시의 합병증: 간성혼수. 신부전. 저나트륨혈증. 저칼륨혈증. 고칼륨혈증. 근경련. 여성형유방
#Spironolactone: aldosteron 길항제로 반감기는 5일이다.
#Furosemide: 이뇨 효과가 빠르고 K+균형을 유지하기 위해 Spironolactone과 병용 투여한다.
#Spironolactone, Furosemide의 사용 용량은 각각 100mg, 40mg 이고 반응이 없는 경우 2-3일 간격으로 용량을 2배로 증량하여 각각 400mg, 160mg 까지 사용가능하다.
#이뇨제의 투여량은 24시간 소변내의 Na 기준으로 결정한다.
#복수조절 여부 평가: 체중. BUN/Cr. 전해질. 혈청 Na, 간성혼수시 이뇨제의 투여 중단!!
⑤paracentesis: ascites 1L당 albumine 8g 보충해준다. (20% 알부민1bottle= 20g)
⑥TIPS(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)
⑦난치성 복수
적절한 나트륨의 제한과 최대량의 이뇨제 투여로 조절되지 않는 복수 혹은 이뇨제 투여에 반응을 보이나 합병증 때문에 이뇨제 복용이 불가능해 이뇨제로 치료되지 않는 복수
variceal bleeding
screening & F/U
①LC로 초진된 환자는 varrix 여부를 확인하기 위해 내시경을 한다.
②내시경 검사에서 varrix 가 없었던 대상성LC는 2-3년마다 내시경을 하고 비대상성 LC는 1년마다 시행한다.
⑴치료
①restoration of intravascular volume
-과도한 volume는 문맥압을 상승시켜 재출혈을 조장한다(Hb 8-10 일 경우 수혈)
-2 large bore IV line(14-18G) or C-line insertion
-Normal saline infusion
-PRBC transfusion
②coagulopathy 교정
-lnitial infusion: 2-4unit FFP
-platelet infusion: indicated if PLT< 50,000/mm
③airway protection: intubation considered to prevent aspiration
⑵식도정맥류
①임상특징
-식도정맥류는 점막으로 덮여있다.
-문맥압의 항진으로 발생된 식도정맥류는 식도하부 1/3 에 가장 심하며 대부분 이곳에서
발생
-뚜렷한 유발인자 없이 발생할수 있으며 무통성으로 토혈을 일으킨다.
-복수와 황달을 동반한 심한 간기능장애
Varix bleeding 강력히 의심되면 -Teripressin 2mg IV loading 후 1mg IV q 6hrs -somatostatin 250mg + 5DW mix loading 후 6mg +5DW 600mg mix 250mg/hr for 3day -Octreotide 50-100mg iv bolus 500mg + 5DW 500cc mix 25-50mg/hr for 5day -SB tube inserted -EVL -omeprazole 20mg IV q 12hr with sucralfate |
⑶치료
①Balloon tamponade
-적응증: 출혈이 너무 심하거나 내시경을 바로 시행할수 없을때
-삽입방법
Ⓐtube에 수용성 윤할제 도포
Ⓑ삽입길이: 최소 50cm
Ⓒ구강으로 tube 삽입할 경우 bite block 삽입
Ⓓtube 위치의 확인: aspiration and pH testing, 청진. x-ray
Ⓔgastric balloon으로 control 안될 경우 esophageal balloon 적용한다.
Ⓕsuction 적용시 80mmhg
-complication : aspiration pneumonitis, esophageal rupture