[갱신형][간편]3대특정검사(생검, 골수, 내시경) 지원비 (급여)(연간1회한)(1년50%) 특별약관

[일취월장]

66-3-2. [갱신형][간편]3대특정검사(생검, 골수, 내시경) 지원비 (급여)(연간1회한)(1년50%) 특별약관

무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 자동갱신형 1종(납입면제형)·3종(납입면제·해약환급금 미지급형)· 7종(해약환급금 미지급형) 2404.2

판매기간:2024년 4월 27일 -현재

삼성화재 약관자료

ZPB343020_0_20240427_file1.pdf (samsungfire.com)

제1관 일반사항

[갱신형] 무배당 간편가입형 특정검사 및 치료 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적 용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6 조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에 「3대특정검사(급여)」 를 받은 경우 각각 연간 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 [간편]3대특정검사(생검,골 수,내시경) 지원비(급여)(연간1회한)(1년50%)(이하「3대특정검사(생검,골수,내시경) 지원비(급여)(연간1회한)」라 합니다)로 보험수익자에게 지급합니다.

1. 질병으로 「3대특정검사(급여)」를 받은 경우

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하 는 전문의를 둔 병을 말합니다.

제3조 (3대특정검사(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서「3대특정검사(급여)」라 함은「특정생검(급여)」,「골수검사(급여)」 및「특정내시경(급여)」을 총칭합니다.

② 이 특별약관에서「특정생검(급여)」이라 함은 [별표-개별사항66-11]특정생검(급여) 분류표에서 정한 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다. 단, 수술 중 발생한 절제 생 검(excisional biopsy)과 수술 중 응급동결절편검사(emergency frozen section biopsy)는 포함되지 않습니다.

③ 이 특별약관에서「골수검사(급여)」라 함은 [별표-개별사항66-12]골수검사(급여) 분 류표에서 정한 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다. 단, 공여자로서 시행하는 골수 검사의 경우 보장되지 않습니다.

<용어풀이>

[공여자]

혈액, 세포, 조직 또는 장기를 다른 사람에서 사용할 수 있도록 제공하는 사람을 말합니다.

④ 이 특별약관에서「특정내시경(급여)」이라 함은 [별표-개별사항66-13]특정내시경(급 여) 분류표에서 정한 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다.

⑤ 제2항 내지 제4항의「3대특정검사(급여)」는 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고 시하는「건강보험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행 위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에 는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대 가치점수」가 폐지되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다.

⑥ 제5항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「3대특정검사(급여)」시행 당시의「건 강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판 단된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정으로 급여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「3대특정검사(급여)」해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

⑦「3대특정검사(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에 서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 일반사항 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)로 제1조(보험금의 지급사유)에 서 정한 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

② 회사는 한국표준질병·사인분류에 따른 다음의 질병으로 인한「특정생검(급여)」에 대 하여는 보상하지 않습니다.

1. 남성불임(N46)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98). 단, 보험계약일로부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

<용어풀이>

[습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증] 한국표준질병∙사인분류상의 N96~N98에 해당하는 질병을 말합니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기 재), 병리검사결과지, 진료비계산서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아 닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조(특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 일반사항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일 로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

제8조 (특별약관의 자동갱신)

이 특별약관은 제도성 특별약관 [갱신형] 특별약관의 자동갱신 특별약관에 따라 갱신됩 니다.

[일취월장]

https://www.samsungfire.com/publication/pdf/ZPB343020_0_20240427_file1.pdf?X-SFMI-INTLOG=N41014-004607^^Y^^^^^^^^^^^^^^^^^