복합 뇌하수체 자극검사(Combined pituitary stimulation test, Cocktail test, Triple stimulation test)
적응증 : 뇌하수체 전엽 기능부전이 의심되는 환자 기능부전이 의심되는 환자에서 기저 호르몬 검사(남자는 testosteron, 여자는 estradiol 포함)를 실시하여 결과를 확인한 후, 환자가 안정된 상태에서 검사결과가 치료에 도움이 되는 경우에 만 실시한다. 뇌하수체-시상하부 부근의 수술, 방사선 치료 등을 시행하기 이전의 환자
준비 : TRH 400 ug (2 ampules), LHRH 100 ug (1 ampules), Regular insulin 0.1 unit/kg 50% D/W 50mL, 5% D/W 1000mL, N/S 1000mL * DM, Cushing syndrome, Acromegaly 등 glucose intolerance가 있는 경우 RI 0.15-0.2 unit/kg * 심한 뇌하수체 기능 부전이 의심되는 경우는 RI 0.05 unit/kg * GH와 cortisol의 자극을 위해 GRH와 CRH를 사용하는 방법은 특별한 경우가 아니면 종래의 RI을 사용하는 것을 원칙으로 한다.
검사과정
밤사이 금식시킨다.
검사기간 중 환자는 앙와위(supine position)로 유지한다.
자세한 설명을 해 주어 심리적 안정을 갖도록 한다.
오전 8:00 18G needle, Y-connector (three-way cock)와 heparin lock으로 혈액 채취가 가능 한 iv line(A)를 확보하고, 다른 부위에 N/S을 10-15 gtt/min으로 점적하는 iv line(B)을 확보 한다. * heparin lock ; heparin(1000 unit/mL) 1mL을 saline 10mL에 희석시켜, 매 채혈 후 희석용액 0.25mL을 iv line(A)에 주입하여 응고되지 않도록 한다. 매 채혈 전 iv line dead space의 혈액 1mL 정도를 미리 뽑아낸 후 채혈한다.
오전 9:00에 iv line(A)을 통해 정맥혈 5mL을 채취하여 tube에 넣고 'basal' 이라고 표시한다.
준비된 cocktail 검사 호르몬을 서서히 정맥 주사한다.
주사 후 오전 9:30(30분 후), 10:00(60분 후), 10:30(90분 후), 11:00(120분 후)에 iv line(A)을 통하여 정맥혈 5mL씩을 채혈하여 시간 및 이름을 표시한다.
매 채혈시마다 혈당측정기를 통하여 혈당을 측정한다. (혈당은 보통 30-45분 사이에 최하가 된다.) * 검사 종목은 각 환자에 필요한 검사만을 의뢰한다.
검사 종료 후 40g 이상의 포도당이 함유되어 있는 음료수를 마시거나 식사를 하도록 하고, 최소 2시간 이상 병동에서 안정을 취하도록 한다.
주의사항
검사기간 중 반드시 의사의 입회하에 검사가 진행되어야 하며, 중대한 저혈당 증세(20분 이상 지속되는 심한 발한, 의식장애, 경련 등)가 나타나는 경우 즉시 50% 포도당 용액 50mL을 정 주한 후 검사를 계속한다. 의사가 판단하여 검사를 더 이상 진행하지 못할 경우에는 다음날 오전에 인 슐린의 용량을 감소시켜 (0.05 unit/kg) 다시 실시한다.
인슐린에 의한 자극은 의미있는 교감신경계의 자극 증상이 나타나고 혈당이 50mg/dL 이하 또는 기저치의 50% 이하로 떨어진 경우에만 충분할 것으로 판정한다. 만일 충분한 자극이 되지 않은 경우에는 GH과 cortisol의 검사는 취소하고, 다음날 인슐린 용량을 증가시켜 GH과 cortisol을 검사한다.
인슐린 투여시 cortisol이 심하게 감소되어 있는 경우는 심한 저혈당을 유발할 수 있으므로 주의를 요하며 허혈성 심질환이나 경련 등이 있는 경우는 인슐린 투여는 금기이다.
다른 약물은 가능한 복용을 중단하고 검사한다.
ACTH 측정을 위한 채혈시 상온에서 쉽게 분해되므로 prechilled EDTA tube에 넣어 얼음에 채운 채로 운반해야 한다. 검사실에서는 접수 즉시 저온에서 혈청 분리하여 측정 때까지 냉 동보관해야 한다.
각 호르몬 측정을 위한 채혈시기 및 판독
basal
30'
60'
90'
120'
Maximal response
Normal response
말단 비대증 (Acromegaly)
기저 호르몬 검사 (prolactine 포함), 필요한 경우 복합 뇌하수체 자극 검사
공복시 기저 혈청 GH 측정 반복해서 10ng/mL 이상이어야 의미있다. 그러나 정상인에서도 운동, 수면, 스트레스 후에 GH 이 상승할 수 있고, 말단 비대증 환자 5%에서도 GH 기저치가 5ng/mL 이하이다.
IGF-1/SM-C 측정 GH 기저치는 90% 이상의 환자에서 10ng/mL 이상이나 GH은 박동성 분비를 하므로 혈청 IGF-1 농도를 측정하는 것이 가장 좋은 선별 검사이다.
경구 당부하 검사 (GH supression test by OGTT)
적응증; 임상적으로 말단 비대증이 의심되나 기저 GH치가 높지 않은 경우
준비; glucose 100g, tap water 300cc
검사과정;
자정 이후 검사 시행까지 금식하고 기저 GH과 혈당을 측정한다.
glucose 100g을 물 300cc에 녹인 후 5분 동안에 걸쳐 마시도록 한다.
GH과 혈당 측정을 위한 혈액은 경구 당부하 후 30, 60, 90, 120분에 채혈한다.
분석; 말단 비대증의 경우 경구 당부하후 GH치는 5ng/mL 이상으로 당부하에 억제되지 않는다. (정상에서는 5ng/mL 이하로 억제된다.) 이외에도 심한 간 질환 또는 신장 질환, 헤로인 중독, levodopa 복용 중인 환자에서도 당부하 에 억제되지 않는다. 5) 주의점 ; 포도당을 너무 적은 양의 물에 녹이거나 너무 급히 마시게 하면 구토를 할 수 있으므로 주의 한다. 가급적 포도당 용액을 차갑게 만들어 놓는다.
TRH 자극 검사
적응증; 경구 당부하 억제 검사시 애매한 반응을 보일 때
준비; TRH 400 ug (2 ampules)
검사과정;
자정 이후 검사시행까지 금식하고 기저 GH과 TSH를 측정한다.
TRH 400 ug을 정맥 주사한 후 GH및 TSH 측정을 위해 30, 60분에 채혈한다.
분석; GH이 정상에서는 증가하지 않으나 말단 비대증 환자의 70-80%에서 paradoxic하게 증가한다.
Bromocriptine 억제검사
준비; bromocriptine (Parlodel, dopamine receptor agonist) 2.5 mg(1ⓣ)
검사과정;
자정이후 검사 시행까지 금식하고 기저 GH을 측정한다.
bromocriptine 2.5mg을 경구 복용하고 1,2,3,4,5시간 후에 GH을 측정한다.
분석; GH 기저치의 50% 이상 감소되는 경우 억제되는 것으로 분석한다. (정상에서는 bromocriptine 투여 후 GH 농도가 증가된다.)
Somatostatin 억제 검사
적응증; 수술전 tumor size의 감소 및 tumor softening을 유발시킨다.
준비; somatostatin (octreotide, Sandostatin) 100ug (1ⓥ)
검사과정;
자정이후 검사시행까지 금식한다.
오전 9시에 GH 기저치 채혈 후 somatostatin 100ug을 피하주사(s.c)하고 정오 12시(3시간 후)에 GH 측정을 위한 채혈을 한다.
프로락틴 분비선종 (Prolactinoma)
혈청 prolactine 측정(필요한 경우 복합 뇌하수체 자극검사 )
100 ng/mL 이상 --> prolactinoma를 의심 200-300 ng/mL 이상 --> prolactinoma를 확진
TRH 자극 검사
적응증; 방사선 검사상 확실하지 않은 경우
준비; TRH 400 ug(2 ampules)
검사과정;
자정 이후 검사시행까지 금식하고 기저 prolactin 측정을 한다.
TRH 400 ug을 정맥주사한 후 prolactin 측정을 위해 15, 30, 60, 90분에 채혈한다.
분석; prolactin이 정상에서는 증가 (남자에서는 50% 이상 증가, 여자에서는 2배 증가)하나, prolactinoma 환자에서는 무반응을 보인다. 그러나 idiopathic hyperprolactinemia에서도 무반응 을 보이는 경우가 있어 감별이 필요하다.
주의점; TRH 주사 후 1분이내에 구토, 발한, 배뇨감 등이 발생하고 수분동안 지속될 수 있으나 특별 한 조치는 필요없고 환자를 안심시켜 준다.
Metoclopramide 자극 검사
적응증;
준비; metoclopramide (Mexolon) 10mg (1 ampule)
검사과정;
자정이후 검사시행까지 금식하고 기저 prolactin을 측정한다.
metoclopramide 10mg을 정맥주사한 후 15, 30, 60, 90분에 채혈하여 prolactin 농도를 측정 한다.
분석; 정상에서는 prolactin 농도가 metoclopramide 주사 후 100% 이상 증가하나, prolactinoma에서 는 50% 이하 증가하게 된다.
요붕증 (Diabetes Insipidus)
Urine osmolality & volume 및 plasma osmolality 측정 Uosm > 60 mOsm/h, Uosm/Posm > 0.7, Cosm > 3mL/min --> osmotic diuresis Uosm < 60 mOsm/h, Uosm/Posm > 0.7, Cosm < 3mL/min --> mixed diuresis Uosm < 60 mOsm/h, Uosm/Posm < 0.7, Cosm < 3 mL/min --> water diuresis * Cosm (osmolar clearance) = Uosm x urine volume/Posm (mL/min)
수분제한 검사 (Water deprivation test)
적응증; 다뇨 및 요붕증의 원인 감별을 하고자 할 때
준비; aqueous vasopressin (Pitressin) 5 unit (1 ampule = 20 unit)
검사과정;
수분제한 검사전에는 수분섭취를 충분히 하도록 하고, 저녁 식사는 간단히 하되 홍차, 커 피, 음주 및 흡연은 금해야 한다. 저녁 식사 이후부터 금식을 하되 수분제한시까지 물을 마 시는 것은 허용된다.
요량이 10 L/day 이하이면 그 전날 저녁 6-12시 사이에 수분제한을 시작하고, 요량이 10 L/day 이상이면 새벽 4-6시 사이에 수분제한을 시작한다.
환자가 수면도중 소변을 보기 위하여 깬 경우 Uosm와 Posm 측정을 위하여 검체를 모은다
환자가 아침에 일어난 후에는 Uosm는 매시간마다, Posm와 체중은 매 2시간마다 측정한다.
탈수의 증상이 나타나는지 관찰하며 환자가 무의식적으로 물을 마시지 않도록 주의시키고 감시한다.
수분제한 검사가 종료기준(목표)에 도달하면 Pitressin 5 units를 피하 주사하고 1시간 후 Uosm를 측정한다.
수분제한 검사의 종료기준 (목표)
연속 3시간동안 시간당 Uosm의 증가가 30mOsm/kg 이하일 때 (정상에서는 14-18 시간 후, 심한 다뇨가 있는 경우는 6-8 시간 후에 도달)
Posm이 300mOsm/kg에 이를 때 (Pitressin 주사 전의 Posm는 최소한 288mOsm/kg 이상이어야 한다.)
체중이 5% 이상 감소될 때
환자 상태가 악화되었을 때 --> 상기 4가지 조건 중 어느 한 가지라도 만족하면 목표에 도달한 것으로 간주
분석;
수분제한 검사에 대한 반응 Uosm > Posm : central DI (partial), primary polydipsia, normal Posm > Uosm : central DI (complete), nephrogenic DI
Pitressin 주사에 대한 반응 Uosm 50% 이상 증가 : central DI (complete) Uosm 10 - 50% 증가 : central DI (partial), nephrogenic DI (partial) Uosm 10% 이하 증가 : nephrogenic DI (complete), primarypolydipsia, normal
### 수분제한 검사 및 Pitressin 주사 후 반응
감별진단
최대 Uosm(mOsm/kg)
최대 Posm (mOsm/kg)
Pitressin 주사 후 Uosm의 증가 (%)
정상
농축 (764 ㄫ 212)
289 ㄫ 7
변화없음 (<5)
Complete central DI
매우 희석 (168 ㄫ 59)
306 ㄫ 12
현저한 증가 (>50)
Partial central DI
약간 증가 (438 ㄫ 116)
294 ㄫ 4
증가 (10-50)