간이식 전 검사 및 준비
1. 간 수혜자 선정은 어떻게 할 것인가?
(1) 적응증 및 금기 사항
간부전 상태에서 간기능을 대신할 수 있는 뚜렷한 치료법은 아직 개발되지 못한 상태입니다. 그래서 그런 환자들에게 유일한 치료법으로 기대할 수 있는 것이 간이식입니다.
의료진이 간이식을 고려하게 되는 경우는 간경화에 의한 합병증이 심할 때(심한 황달, 심한 복수, 간성 혼수, 자발성 세균성 복막염, 상부 위장관 출혈 등), 급격히 간부전이 진행할 때, 간과 관련된 대사 장애가 있을 때, 간이식 외의 방법으로 치료가 힘든 악성 간종양이 있을 때 등입니다.
간이식의 적응증
만성 간염 (B, C, D 형)
알코올성 간경화
독성 간염
선천성 담도 폐쇄
일차성 담관성 간경화
일차성 경화성 담관염
자가면역 질환
대사장애 (윌슨씨 병, 당원병, 알파1 항트립신 결핍증, 혈색소 침착증 등)
혈관장애 (버드-키아리 증후군)
악성 간 종양
현재는 수술 술기 및 면역억제제가 발달하고, 수술 후 효과적인 환자 관리가 가능해짐에 따라 과거 간이식의 금기로 여겨지던 많은 질병 및 상태에서도 간이식이 가능하게 되었습니다.
후천성 면역결핍증 환자(ADIS-에이즈 또는 HIV 감염자)는 현재까지도 금기증으로 거론되고 있으나 간이식에 의해 환자의 삶의 질이 높아지고 상당한 기간 삶의 연장이 가능하다고 판단되면 HIV에 대한 치료에 병행하여 간이식을 시행하기도 합니다.
따라서, 간이식의 절대적인 금기증은 많이 사라진 상태입니다.
하지만, 지속적인 알코올 중독이나 약물 남용 상태에 있는 환자, 심한 심폐질환이나 폐동맥 고혈압이 있는 환자, 활동성 감염이 있는 환자, 간외 악성 종양이 있는 환자, 면역억제제의 사용이 불가능한 환자 등은 아직도 절대적인 금기로 남아 있습니다.
그리고, 상대적인 금기로는 고령, 심한 간문맥 혈전증, 심한 간세포암, 담관암 등이 있습니다.
(2) 간질환 환자의 간이식 전 일반 검사
간이식 예정자는 간경화 및 간부전을 가져온 원인에 대한 철저한 검사를 받아야 하는 것은 물론이고, 수술의 금기가 될 만한 문제점은 없는지, 간이식을 견뎌 낼 만큼의 건강 상태가 되는지 등에 대해 자세한 검사가 필요합니다.
혈액학적 검사로 B형, C형 간염 바이러스 검사, 거대세포 바이러스 검사를 비롯 현재 간기능에 대한 자세한 검사를 시행하게 되며, 복부 CT, MRI, 도플러초음파 등의 영상 검사로 간 및 간외 부위에 악성 종양이 있는지와 간동맥, 간정맥, 간문맥의 형태, 혈전의 유무 등을 살펴보고, 위암, 대장암, 자궁경부암, 유방암 등 흔한 종양에 대한 선별 검사도 시행하게 됩니다.
치과, 이비인후과 검사를 통해 치주 질환, 충치, 부비동염 등 수술 후 감염원이 될 수 있는 사항들에 대해 철저히 검사하고 필요한 경우 사전에 치료를 받게 됩니다.
(3) 심혈관계 검사
간이식 수술 중에 심장은 매우 심한 스트레스를 받게 됩니다. 출혈로 인해 저혈압이 발생할수도 있고 수술 도중에 사용하는 장기 관류 용액에 의해서 부정맥이 발생하거나 기존에 부정맥이 있으면 증상이 악화될 수도 있습니다.
또한 관상동맥 질환이 있는 환자에서는 간이식 수술후 협심증이나 심근경색이 발생할 위험성이 높습니다. 그러므로 간이식 수술 전 심혈관계에 대한 면밀한 검사가 필요합니다.
흉부 X-선 촬영, 심전도 그리고 심장 초음파 검사가 기본적으로 시행되는데 이들 검사로써 허혈성 심질환이나 부정맥 등에 대한 검진이 이루어지게 됩니다.
이상의 검사에서 이상이 발견되면 동위원소를 이용한 심장주사 혹은 관상동맥 조영술 등의 정밀검사를 추가적으로 시행합니다. 일반적으로 협심증 등의 관상동맥 질환이 있는 환자는 간이식 전에 관상동맥 질환에 대한 치료를 우선 하도록 하고 있습니다.
(4) 위장관 검사
중증 간경화 환자들에서 식도 혹은 위 정맥류가 있는 경우가 많습니다. 또한 간이식 후 여러가지 약을 복용하게 되는데 이중 소화성 궤양을 유발하는 약물이 있습니다.
따라서 이식 전 위장관 내시경 검사를 하여 식도 정맥류의 정도와 소화성 궤양 유무를 확인합니다.
만일 소화성 궤양이 있다면 이식 전 이에 대한 치료를 시작해야 합니다. 또한 필요에 따라 대장 내시경을 시행하여 대장 점막 병변 유무를 확인하기도 합니다.
(5) 에이즈 검사
간이식 수술 전에 모든 공여 및 수혜 예정자는 에이즈 항체 검사를 시행합니다. 에이즈 양성인 공여자 및 수혜자는 이식 수술에서 제외됩니다.
근래 들어서는 에이즈 증상의 발현이 없는 HIV 바이러스 감염 환자 중 바이러스 치료에 반응이 좋은 일부의 환자에서 간이식을 시행하는 시도가 있습니다.
(6) 간이식에서 면역학적인 검사, 조직형 검사가 필요한가?
① ABO 혈액형
간이식 시에는 공여자와 수혜자 간 ABO 혈액형이 일치할 경우 이식의 결과가 가장 좋을 것으로 예상되지만 일치하는 공여자가 없으면 ABO 혈액형이 적합할 경우에도 이식을 할 수 있습니다.
즉, O형 혈액형은 O형 혈액형만 기증 받을 수 있고, A형은 A형과 O형, B형은 B형과 O형, AB형은 모든 혈액형을 기증 받을 수 있습니다.
② HLA 및 조직 적합성 검사
혈액형 검사 외에 조직 적합 항원 검사가 있습니다. 이것은 조직 적합성은 두 개체 사이에 장기를 이식했을 때 장기가 거부되지 않고 기능을 유지할 수 있는지 그 가능성을 말하는 것입니다.
이와 같은 주요 조직 적합 항원을 인간에서는 HLA(Human Leukocyte Antigen)라 합니다. HLA 항원은 부모로부터 유전됩니다. 이식 전 수혜자와 공여자는 어떤 HLA 항원을 가지고 있는지 미리 조사하게 됩니다.
조직 적합성 교차 검사는 수혜자와 공여자의 혈액 샘플을 미리 채취하여, 수혜자의 혈청 내에 공여자에 대한 세포 독성 항체가 존재하는가를 판정하는 검사입니다.
위의 두 가지 검사는 신장 이식 수술에서는 매우 중요하게 여겨지지만, 간이식에서는 이로인한 이식 거부 반응이 다른 장기의 이식에 비하여 심하지 않기 때문에 HLA 항원이 잘 맞지 않거나 조직 적합성 교차 검사에서 양성이어도 비교적 안전하게 이식이 이루어집니다.
2. 간 공여자 선택은 어떻게 할 것인가?
간 공여자는 생체 공여자와 뇌사자 공여자로 나눌 수 있는데, 전 세계적으로 뇌사자 공여자가 절대적으로 부족하여,
말기 간부전 혹은 전격성 간부전 환자에서 뇌사자, 즉 뇌사자 공여자의 간으로는 적절한 간이식이 이루어질 수 없어 생체 간이식의 수가 급증하고 있습니다.
(1) 생체 공여자
생체 공여자는 생체 혈연 공여자와 생체 비혈연 공여자로 구분할 수 있습니다. 일반적으로 혈연 공여자는 전세계적으로 적절한 공여자로 인정 받고 있으나, 비혈연 공여자는 도덕적 또는 사회적인 이유로 논란의 여지가 남아 있어, 일부 국가에서는 혈연 공여자만 허용하고 있습니다.
현재 국내 간이식에서 생체 공여자가 차지하는 비율은 85% 이상에 달하고 있습니다. 문제는 과연 생체 간이식 공여자가 간 절제술 후 단기적 또는 장기적으로 위험이 없겠는가 하는 것입니다.
현재 전세계적으로 생체 간이식 공여자의 사망은 9예 이상 보고되어, 사망률은 0.2~0.3%에 해당하며, 이는 생체 신이식 공여자의 수술 사망률 0.1~0.4%와 비교하여 높지 않으며, 현재 국내에서 생체 간이식 공여자의 사망은 보고되지 않았습니다.
하지만, 수술 후 합병증은 신장 이식에 비해 높은 편으로, 수술 후 담즙 유출, 감염, 출혈, 장유착 등 주요 합병증의 발생률은 10% 내외입니다.
간 절제 후 혈액 검사상 간기능은 1개월 내에 대부분 정상화되며, 간용적은 간절제술 후 급격히 증가하기 시작하여 수술 1년 후에는 원래 간용적의 90% 정도까지 회복됩니다.
또, 간 공여 수술 후 대부분 원래의 직업에 복귀 가능하며 수술 후 삶의 질 또한 나쁘지 않다고 알려져 있습니다.
생체 간이식 공여자는 법적으로 16세 이상이어야 합니다.
그리고 가장 중요한 것은 간 공여를 자의로 원하여야 한다는 것이며, 정신-신체적으로 건강하여야 하며, 수혜자와 혈액형이 일치하거나 적합하여야 하며, 체중 및 신장이 수혜자에 비하여 너무 작지 않아야 합니다.
심한 비만이나 간염 보균자, 심한 내과적 질환이 있는 사람은 수혜자로 적합하지 않습니다.
만 19세 미만이거나 비혈연자의 경우는 각 병원의 윤리위원회의 심의가 필요하며, 신체 검진 및 병력청취 후 일차적인 혈액검사 및 소변 검사, 심전도 검사, 흉부 X-ray 촬영을 시행하며 이후 초음파, CT, 및 MRI, 검사가 필요하며 이상 소견 발견 및 필요 시 간조직 검사 등 다른 검사가추가 될 수 있습니다.
한편 간 공여를 위해서는 간의 혈관 담도에 심각한 해부학적 이상이 없어야만 하며, CT 검사를 통한 수술 전 간용적 계산에서 크기 및 좌-우 분율에 심각한 문제가 없어야만 합니다.
생체 간 공여를 위한 수술 전 검사는 비보험으로 시행되고 그 비용은 병원마다 차이가 있지만 대략 150~200만원 정도 되며 차후 간공여를 위한 수술을 시행하게 되면 다시 보험 처리되며 그 차액을 돌려 받게 됩니다.
간 공여 수술 후 입원 기간은 10일 내외이며 그 비용은 보험 혜택을 받으며 약 500~600만원정도 필요합니다. 대개 퇴원 후 1년 간은 지속적인 외래 추적 관찰이 필요하며 혈액검사 및 방사선과 검사를 시행 받게 됩니다.
수술 후 2주 정도는 활동에 지장이 있지만 2개월 후에는 대부분 직장에 복귀 가능하며 생활에 큰 불편이 없습니다.
(2) 뇌사 공여자
2000년도 2월부터 장기 이식 관련법이 시행됨에 따라 뇌사자 장기 이식이 법의 보호 하에 시행되게 되었습니다. 공여 예정자는 기존의 간질환의 병력이 없어야 하며 전신적인 바이러스 또는 세균 감염이 없어야 합니다.
현재 국내에서는 심장 박동 중인 뇌사자만을 허용하고 있습니다.
65세 이하이고 이전에 건강 했으며, 전신 감염 및 악성 종양, 및 심한 음주력이 없던 사람이 뇌외상이나 뇌 질환으로 뇌사 상태가 되었을 때, 적절한 뇌사 간 공여자로 생각할 수 있습니다.
뇌사의 사전적 의미는“뇌기능이 완전히 정지되어 회복 불능한 상태가 되는 것”으로 우리나라에서도「장기등이식에관한법」에서‘뇌사자란 이 법에 의한 뇌사판정기준 및 뇌사판정절차에 따라 “뇌 전체”의 기능이 되살아 날 수 없는 상태로 정지되었다고 판정된 자를 말한다’고 규정하고 있습니다.
뇌사 상태와 식물인간 상태는 다른 것으로“대뇌 피질이 회복될 수 없을 정도로 파괴되어 그기능이 비가역적으로 정지된 상태”를 일반적으로 식물인간 상태라고 부릅니다. 식물인간 상태의 환자는 간혹 눈을 뜨기도 하고 눈을 깜박이기도 하며, 척추반사도 여전히 남아 있습니다.
대뇌의 기능은 정지되었지만, 뇌간은 정상적으로 기능하고 있기 때문에, 적절한 영양과 수액이 공급되고 적절한 간호를 받는다면 수개월 혹은 수십 년까지 인공적인 생명유지 장치의 도움 없이도 자발적으로 호흡하고, 혈압과 맥박을 유지하며 체온도 일정하게 유지할 수 있습니다.
그러한 의미에서 식물인간 상태는 뇌사 상태와 다르다고 할 수 있습니다. 잠재 뇌사자가 발생하여 뇌사판정을 하기 위해서는 우선 보호자 2인 이상이 기증의사를 밝혀야 하며 동의가 이루어지면,
담당 기관의 전문의 및 이식코디네이터가 보호자 상담 및 환자 상태를 파악한 후 잠재 뇌사자를 담당 병원으로 이송하여 신경과 또는 신경외과 전문의가 두 차례에 걸쳐서 뇌사조사를 시행하며 뇌파검사를 시행하여 뇌사를 확인합니다.
잠재뇌사자가 이 모든 조사에서 명백히 뇌사 상태가 확인되면 비의료인 및 종교인을 포함한 뇌사판정위원회를 소집하여 의학적, 윤리적 문제가 없는지 다시 확인하게 됩니다.
뇌사판정위원회의 승인이 이루어지면 국립장기이식관리센터에서 수혜자를 선정하고 적출시간을 결정한 후 적출 및 이식이 시행됩니다.
뇌사 기증과정에서 기증자가 부담해야 하는 비용은 없으나, 과정이 이루어지기 전의 병원비는 보험공단에서 부담하며, 실제로 장기 기증이 이루어지면 소정의 장제 지원금 및 진료비 보조금, 기증 위로금을 국립장기이식관리센터에서 지급합니다.