3-14. 투석 치료비(급여) 특별약관
무배당 삼성화재 건강보험 천만안심 자동갱신형 1종(납입면제형)·2종(일반형)·4종(납입면제·해약환급금미지급형) 2404.11
ZPB225101_0_20240427_file1.pdf (samsungfire.com)
삼성화재 약관자료
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 병원 또는 의원의 의사의 면허를 가진 자(이하「의사」라 합니다)에 의 하여 질병 또는 상해의 진단 및 치료를 위한 필요 소견을 토대로「투석치료(급여)」를 받은 경우 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 투석 치료비(급여)로 보험수익자에 게 지급합니다.
1. 질병으로 투석치료(급여)를 받은 경우
제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제3조 (투석치료(급여)의 정의)
① 이 특별약관에서「투석치료(급여)」라 함은 [별표-상해및질병관련13]투석치료(급여) 분류표에서 정한 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다.
② 제1항의「투석치료(급여)」는 진료비세부내역서상 보건복지부에서 고시하는「건강보 험 행위 급여∙비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에서 정한 수가코드 기준을 따르며, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다. 다만,「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」가 폐지 되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 직전의 관련 법규에서 정한 분류번호 및 코드를 따릅니다
③ 제2항에도 불구하고 이 특별약관에서 보장하는「투석치료(급여)」시행 당시의「건강 보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」에 따라 보험금 지급여부가 판단 된 경우, 이후「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정으로 급 여치료 판정이 변경되더라도 이 특별약관에서 보장하는「투석치료(급여)」해당 여부 를 다시 판단하지 않습니다.
④「투석치료(급여)」는「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는「의료급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.
제4조 (보험료 납입면제)
① 회사는 1종(납입면제형), 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 보 통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약 관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.
③ 1종(납입면제형) 및 4종(납입면제,해약환급금 미지급형)을 가입한 피보험자가 제1항에 도 불구하고 갱신전 계약이 보험료 납입면제 사유로 보험료 납입면제가 된 경우 갱신 시에는 보험료 납입면제를 적용받지 않으며 갱신계약의 납입면제가 적용되지 않은 보험료를 납입하여야 합니다.
제5조 (보험금의 청구)
① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.
1. 청구서(회사양식)
2. 사고증명서(진단서, 진료비세부내역서(건강보험심사평가원진료수가코드(EDI) 필수 기재), 병리검사결과지, 진료비계산서, 진료기록부(검사기록지 포함) 등)
3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)
4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류
② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.
제6조 (특별약관의 소멸)
① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 투석 치료비(급여)를 지급한 때에는 그 손 해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.
② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.
제7조 (준용규정)
이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(일반형)으로 가입한 경우 보통 약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.