성조숙증Ⅱ 약제 치료비(급여)(연간1회한) 특별약관

[김영미]

2-104. 성조숙증Ⅱ 약제 치료비(급여)(연간1회한) 특별약관

무배당 삼성화재 자녀보험 NEW 마이 슈퍼스타 1종(일반형)·2종(납입면제형) 2401.2

삼성화재 자녀보험약관자료

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제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 제2항에서 정한 이 특별약관의 보험계약일 이후 보험기간(이하 「보험기간」이라 합니다) 중에 제3조(성조숙증Ⅱ의 정의 및 진단확정)에서 정한 성조 숙증Ⅱ(이하「성조숙증Ⅱ」이라 합니다)으로 진단 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적 으로 「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)」를 받은 경우에는 연간1회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험가입금액을 성조숙증Ⅱ 약제 치료비(급여)(연간1회한)로 보 험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말합니다.

③ 제1항의「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)」에 대한 보험금 지급기준일은 제4조(성조숙증 Ⅱ 약제 치료(급여)의 정의) 제1항에서 정한 성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)를 시행한 일 자를 기준으로 합니다.

④ 이 특별약관의 보험계약일은 기본계약의 보험계약일로 합니다. 다만, 피보험자의 보험 나이 5세 계약해당일 이전에 예약가입하는 경우 이 특별약관의 보험계약일은 피보험 자의 보험나이 5세 계약해당일로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (성조숙증Ⅱ의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「성조숙증Ⅱ」이라 함은 [별표-질병관련69] 성조숙증Ⅱ 분류표에 해당하는 질병을 말합니다.

보영소 | 성조숙증Ⅱ 분류표[별표-질병관련69] - Daum 카페

② 제1항의「성조숙증Ⅱ」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병 원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외)의 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 합니다. 이 진단은 임상적 증상과 함께 관련검사(호르몬검 사, 영상검사 등)에서 기질적 이상이 확인된 때를 말합니다. 또한, 회사가 성조숙증Ⅱ 의 조사나 확인을 위하여 필요하다고 인정하는 경우에는 계약자 또는 피보험자에게 검사결과, 진료기록부 사본 등의 제출을 요청할 수 있습니다.

보영소 | 성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여) 분류표[별표-질병관련70] - Daum 카페

제4조 (성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서 「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)」라 함은 피보험자의 진단확정 된 「성조숙증Ⅱ」의 치료를 직접적인 목적으로 [별표-질병관련70] 성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여) 분류표에서 정한 약물을 처방하여 치료하는 것을 말하며 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우에 한합니다. 다만, 급여대상 약제를 전액본인부담 또는 비급여로 투여시에는 보 장에서 제외합니다.

② 제1항에도 불구하고, 이 특별약관 체결 시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「약제급 여목록 및 급여상한금액표」 개정에 따라 제 1항의 약제 주성분코드가 폐지 또는 변 경되어 보험금 지급사유에 대한 판정이 불가능한 경우 폐지 또는 변경 직전의 관련 법규에서 정한 기준을 따릅니다.

③ 제1항 내지 2항에도 불구하고, 관련법령 등의 개정으로 「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급 여)」외에 추가로「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)」에 해당하는 약제치료가 있는 경우에 는 그 약제치료도 포함하는 것으로 합니다.

[성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여) 요양급여 인정기준]

성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)는 아래에 모두 해당하는 경우 건강보험심사평가원의 ‘요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)’에 의하여 요양급여로 인정합니다.

1. 이차성징성숙도(Tanner stage) 2이상이면서 골연령이 해당 역연령보다 증가된 경우

2. GnRH(생식샘자극호르몬분비호르몬) 자극검사에서 황체형성호르몬(LH)이 기저치의 2-3배 증가 되면서 최고 농도는 5IU/L이상인 경우

※ 상기 요양급여 인정기준은 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)」 2022년 7 월 기준이며, 해당 규정이 변경되는 경우 변경된 내용을 따릅니다.

<약제 주성분코드 안내>

건강보험심사평가원(hira.or.kr)의 의약품통합정보에서 처방된 의약품명 등 약물정보를 검색하시면 확인하실 수 있습니다.

제5조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서 또는 의사소견서 (「성조숙증Ⅱ 약제 치료(급여)」처방여부 및 의약품명 필수 기재), 호르몬검사결과지, 진료비계산서, 진료비세부내역서, 의사처 방전(처방조제비), 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제6조 (보험료 납입면제)

① 회사는 2종(납입면제형)을 가입한 피보험자가 보통약관 제5조(보험료 납입면제)에 따 라 보장보험료 납입이 면제된 경우에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면 제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제33조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제7조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서" 에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제8조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유), 제12조(환급금의 중도인출), 제13조(태아적립환급금의 지급), 제14 조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 1종(일반형)으로 가입한 경우 보통약관 제5조(보험료 납입면제), 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외합니다.

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