흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)
흉곽출구증후군(Thoracic Outlet Syndrome)
흉곽출구증후군(TOS)의 진단은 문헌에 넘치도록 흔하나 아직도 잘 모르는 바가 많은 데 그 이유는 주로 주관적인 증상으로서 객관적으로 확인될 만한 징후가 대단히 적기 때문이다. 1927년 Adson과 Coffee에 의해서 그 증후군이 기술되기는 했지만 이 흉곽출구증후군이란 술어는 1956년 Peet와 그 동료에 의해서 처음 사용되었다.
늑쇄골증후군은 1943년 Falconer와 Wedell에 의해서 기술되었고 과외전증후군은 1945년 Wright에 의해서 기술되었다. 개별적인 압박증후군을 기술하겠지만 일반적인 술어로서의 흉곽출구증후군에는 흉곽 출구에서의 신경혈관 압박에 의해서 야기되는 증후군들을 포함한다.
해부학적인 출구는 제1늑골과 쇄골 그리고 사각근 사이에 위치한다. 상완 신경총과 쇄골하동맥이 전사각근과 중사각근, 제1늑골, 그리고 그 위에 있는 쇄골이 사이로 지나간다(그림7-1). 이 신경혈관 묶음은 소흉근밑을 지나서 하방으로 진행한다.
세 개의 사각근은 경추의 횡돌기에서 기시하여 제1 및 제2늑골에 종지한다(그림7-2).
여러 가지 해부학적 구조가 자유로운 통과를 방해하기 때문에 TOS는 전에는 전사각근증후군, 경흉출구증후군, 과외전중후군, 경늑증후군, 쇄늑골증후군, 소흉근증후군 등으로 불리웠다.
흉곽출구증후군의 신경혈관구성중에서 신경부분은 상완신경총(그림7-3, 7-4)과 쇄골하동맥(그림7-5)의 압박을 내포한다.
증상 및 징후
고전적인 흉곽출구증후군의 증상은 원래 쇄골하혈관 및 상완신경총의 하신경간 즉 C8-T1 신경근에서부터 나오는 것이다. 통증과 감각이상은 대개 후자의 피부절에서 나타난다. 일반적으로 흉곽출구를 폐쇄하거나 상완신경총을 뗑기는 동작, 예를 들면 무거운 물체를 운반하던가, 팔을 머리위로 올리고 작업하던가, 아니면 흉곽출구를 폐쇄할만한 팔의 동작을 반복하면 통증이 오기 시작하거나 혹은 악화되는 것이다. 차가운 날씨에는 증상이 악화되며 오래 동안 심적 긴장이 계속되어도 악화되는데 그 이유는 구조적 압박요인에 영향을 주기 때문이다.
상완신경총 병변을 일으키는 원인에 포함되는 것으로는:
1. 외상: 관통상 포함
2. 압박: 기계적, 발생학적, 혹은 선천적 요인
3. 혈관: 국소혈관질환, 동맥염, 방사선치료후 섬유증
4. 감염: 국소 농양 포함
5. 신생물: 원발성 종양 및 Pancoadt's tumor
6. 기타: 전기쇼크 포함
7. 원인불명.
이상 열거한 중에서 대부분은 압박요인으로서 이해할 수 있다. 그러나 원인불명 TOS에서는 다른 많은 임상증후군에서와 같이 직접적인 원인요소가 밝혀지지 않는다. 여러 가지 병변을 관련지을 수 있는데 예를 들면 경늑골(하위 경추의 횡돌기가 길어짐), 사각근의 비정상적인 종지, 사각근 및 Sibson 근막 띠의 비후등이다. 그러나 이들은 모두 증상이 없을 때가 있다. 상완신경총의 압박이 있어도 특징적인 징후나 증상이 일어나지 않을 때도 있다.
통증은 출구를 압박하는 신체동작으로 악화되거나 유발된다. 통증은 대개 피부절 양식(그림7-6)에 맞는데 어떤 환자는 정확한 신경학적 양식 없이 상지의 막연한 심부 통증을 호소하기도 한다.
운동장애는 주관적이건 객관적이건 손의 내재근에 가장 흔하다. 혈관운동성 변화를 가끔 볼 수 있는데 그렇다고 항상 혈관부전증상이 뚜렷하게 보이는 것도 아니다. 이 현상이 의미하는 것은 혈관운동성 증상은 혈관과 동행하는 교감신경섬유의 침범에서 오는 것이지 혈관의 기계적 압박이 있어야만 오는 것은 아니라는 것이다.
진단은 일차적으로 혈관 압박의 증거가 있건 없건 증상의 재현에 달렸다. 쇄골상와(supraclavicular space)를 시진하고 촉진하면 신경조직의 포만감이나 압통을 발견할 것이다.
Adson's Test
Adson 검사(그림7-7)가 양성이면 TOS의 특징이라고 생각되어 왔다. Adson 검사는 환자가 고개를 환측으로 돌리고 숨을 깊이 들여 마시고 멈추면 요골동맥박(radial astery)이 사라지는 것을 검사하는 것이다. 팔을 늘어뜨리고, 올리고, 후굴시키고, 외전시키면서 손목의 맥박을 계속 재보고 환자에게 증상을 물어본다.
이 검사는 일차적으로 사각근으로 인한 흉곽출구 폐쇄를 검사하는 것이므로 사각근증후군 검사이다. 고개를 돌리는 것만으로 사각근의 강한 긴장을 야기 시키지 않는다. 증상을 나타내는 반대쪽으로 고개를 돌릴 때 맥박이 멎으므로 원래의 Adson 검사의 정당성이 의심받고 있다.
근래의 문헌을 보면 이 검사는 깊은 숨을 들여마시는 것만으로 인한 혈역학적 변화를 고려하지 않았다고 해서 이 검사의 병리기전을 의심하고 있다. 임상적 TOS를 가진 환자에게서 검사를 하면서 레이저 도플러 유량계검사를 해보기도 했다. 상지의 순환을 검사하기 위해 도플러 방법을 사용하면 혈액의 흐름은 심호흡동안에 일시적으로 감소하다가 신경반사의 결과 기준선으로 돌아왔다.
심호흡을 하면 흉곽내압이 상승하고 부교감신경을 자극하여 이것이 정맥혈의 복귀와 심박출을 감소시킨다. 이 신경반사는 상지의 혈액 흐름을 감소시킨다.
이 방법으로 인한 요골동맥박의 멈춤이 있다고 해도 증상의 재현이 없다면 진단을 내릴 수 없다. 왜냐하면 증상이 없는 사람들에서도 맥박의 멈춤은 자주 보기 때문이다. 도플러 방법으로 혈관의 흐름을 검사할 때 흉곽출구협착에 들어 맞는 특징적인 해부학적인 요인이 나타난다 해도 이 변화는 의미 있는게 아니며 체위 또한 적합하였다고 할 수 없다. 이러한 검사소견으로 보아 Adson 검사만 가지고 TOS를 진단한다는 것은 위양성으로 나올 위험성이 높다.
상지의 통증의 원인은 그 통증이 경추로부터 나오는 것인지 혹은 국소 질환으로부터 방사하는 것인지 따라 다르다. 임상검사, 예를 들면 신연(伸延), 경추압박, Adson검사, 상지 과외전, 견관절 외전, 혹은 목의 Lasegue등을 해도 많은 가능한 원인을 구별할 수 없다. 견관절을 외전하고 주관절을 신전하면 상완이두근의 단두에 긴장이 초래된다.
특히 상완신경총의 긴장으로 오는 팔의 통증을 확인하기 위해 상완신경총긴장검사(BPTT)가 제시되었다. 이 검사는 수동적으로 견관절을 침하시키고 관상면 뒤로 외전하고 외회전하며 주관절을 신전하고 전완을 회외하고 손목과 손가락을 신전하므로서 상완신경총에 긴장을 주는 것(그림7-8)이다.
이 검사는 경추를 동측으로 굴곡한 위치에서 시행하고 다음 반대측으로 굴곡한 위치에서 시행한다. 이 나중 위치(반대측 굴곡-CFL)가 상완신경총에 가는 긴장을 더 준다. CFL 때보다 경추의 상완신경총 긴장으로 더 빨리 통증이 야기된다. BPTT는 Adson 검사와 많이 유사한데 특히 심호흡을 하지 않으면 똑같다.
상완신경총 긴장검사는 신경총의 C5, C6, T1의 신경근에 긴장을 초래한다. 증상이 없는 환자에게 실기하면 전완의 전면과 외측면, 손과 손가락의 외측면에 뗑기는 불쾌감을 일으킨다. 이 사실을 TOS환자에서 조차 병적인 뗑기는 징후를 어떻게 해석해야 옳은지 혼돈스럽게 한다. 그러나 상완신경총 긴장검사로 통증이 보다 근위부의 신경조직으로부터 기원한다는 것을 알 수 있다.
방사선학적 진단도 막연한데 그 이유는 경늑골이 존재한다거나 제1늑골의 이상이 있다고 하더라도 이것이 확실한 원인인지 아닌지 단언하지는 못하기 때문이다. 가장 신뢰성있는 방법은 근전도기를 이용하여 척골, 요골, 근피신경의 전도검사를 하되 쇄골근위로부터 측정한 것과 쇄골원위부에서 측정한 것을 비교하면 팔을 외전하고 거상할 때 전도시간이 지연되는 것을 볼 수 있다.
정통추나 &카이로프랙틱교육기관
대한수기물리치료학회
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