자폐성 장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준

[일취월장]

◈ 자폐성 장애 등록인의 언어장애 진단비 분쟁의 판단기준
- 해당 보험 약관 및 보건복지부 고시를 통해 알아보는 분쟁판단기준 -

분쟁 개요
▹(금융소비자 주장) 자폐성장애로 인하여 언어장애 판정 기준에 부합하는 정도의 언어장애를 가지고 있고 유사 분쟁조정결정례도 있으므로 언어장애진단비를 지급해야 합니다. ▹(보험회사 주장) 보건복지부 고시상 자폐성장애와 언어장애는 중복 등록이 불가하고 보험 약관상 언어장애진단비를 지급받기 위해서는 언어장애인으로 등록될 것을 요하고 있으므로 보험금 부지급이 타당합니다.

1. 언어장애와 자폐성 장애

1) 언어장애는 음성장애, 구어장애, 발달기에 나타나는 발달성 언어장애, 뇌질환 또는 뇌손상에 의한 언어중추의 손상에 따른 실어증을 포함합니다. 음성장애는 단순한 음성장애와 발성장애를 포함하며, 구어장애는 발음 또는 조음장애와 유창성장애(말더듬)를 포함합니다.

2) 자폐성장애는 아동기에 사회적 상호작용의 장애, 언어성 및 비언어성 의사소통의 장애, 상동적인 행동, 관심을 특징으로 하는 질환입니다. 대개는 3세 이전에 다른 또래들과의 발달상의 차이점을 발견할 수 있습니다. 자폐성장애의 경우 전반성발달장애(자폐증)가 확실해진 시점(최소 만2세 이상)에서 장애를 진단합니다.

관련 규정

질병 12대장애진단비 특별약관
제○조[“12대장애인”의 정의] ① 이 특별약관의 “12대장애인”이라 함은 「장애인복지법 시행령」 제2조(장애인의 종류 및 기준)에서 정한 기준에 부합하는 지체장애인, 뇌병변장애인, 시각장애인, 청각장애인, 언어장애인, 지적장애인, 신장장애인, 심장장애인, 간장애인, 안면장애인, 장루·요루장애인 또는 호흡기장애인으로서 「장애인복지법」 제32조(장애인 등록) 제1항에 따라 장애인등록증을 받은 자를 말합니다.


제△조(보험금의 지급사유) 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병으로 「장애인 복지법 시행령」제2조에 따라 지체장애, 뇌병변장애, 시각장애, 청각장애, 언어장애, 지적장애, 신장장애, 심장장애, 간장애, 안면장애, 장루·요루장애, 호흡기장애 중 하나 이상의 장애(단, 자폐성장애, 정신장애, 뇌전증장애 제외)가 발생하고, “12대장애인”으로 등록되었을 때 최초 1회에 한하여 이 특별약관의 보험가입금액을 질병12대장애진단비로 보험수익자에게 지급합니다.
(중략)


장애인복지법
제2조(장애인의 정의 등) ① (생략) ② 이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.


장애인복지법 시행령
제2조(장애의 종류 및 기준) ① 「장애인복지법」(이하 “법”이라 한다) 제2조 제2항 각 호의 부분에서 “대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자”란 별표1에서 정한 사람을 말한다.
② 장애의 정도는 보건복지부령으로 정한다.


장애인복지법시행규칙 [별표1] 장애인의 정도(제2조 관련)
1.~15. 생략
16. 중복된 장애의 합산 판정
두 개 이상의 장애를 가진 장애인은 보건복지부장관이 고시하는 바에 따라 장애의 정도가 심한 장애인으로 볼 수 있다. 다만, 다음 각 목의 경우에는 그렇지 않다.
가. 지체장애와 뇌병변장애가 같은 부위에 중복된 경우
나. 지적장애와 자폐성장애가 중복된 경우
다. 그 밖에 중복장애로 합산하여 판정하는 것이 타당하지 않다고 보건복지부장관이 정하는 경우


보건복지부 고시(제2023-42호)
제3장. 중복장애의 판정기준
적용원칙
나. 다음의 경우에는 각각을 개별적인 장애로 판단하지 않아 중복장애로 합산하지 않는다.
(3) 지적장애, 자폐성장애, 정신장애와 그에 따른 증상의 일환으로 나타나는 언어장애

2. 관련 규정의 주요 내용

3. 분쟁의 배경 – 자폐성장애를 진단받은 경우 언어장애진단비 청구 가능한지

자폐성장애를 진단받고 자폐성장애인으로 등록된 피보험자의 경우 추가적으로 언어장애인으로 등록되기 위한 언어장애 판정기준을 충족하는 경우가 많습니다. 「장애인복지법」 제2조 2항에 따라 「장애인 복지법 시행령」[별표1]에는 총 15가지의 장애를 규정하고 있는데 이 중 ‘12대장애인’이란 앞서 규정한 15가지 장애 중 자폐성장애, 정신장애, 뇌전증장애를 제외한 나머지 12가지의 장애를 가진 경우를 말합니다.

자폐성장애인은 소아기 자폐증, 비전형적 자폐증에 따른 언어·신체표현·자기조절·사회적응기능 및 능력의 장애로 인하여 일상생활이나 사회생활에 상당한 제약을 받아 다른 사람의 도움이 필요한 사람을 말하는데, 자폐로 인하여 언어능력의 장애가 발생한 경우 보험약관상 ‘12대장애인’ 중 언어장애로 인한 장애진단비를 받을 수 있는지가 문제 됩니다.

4.1. 분쟁사례에 대한 판단

본건의 주요쟁점은 약관상 보험회사가 질병12대장애진단비를 지급하여야 하는지 여부인데, 약관상 질병12대장애진단비를 지급받기 위해서는 ｢장애인복지법시행령｣제2조에서 열거하고 있는 장애로 ｢장애인복지법｣ 제32조에 따라 장애인으로 등록되어 장애인등록증을 받는 경우에 보험금이 지급되나,

피보험자의 경우 장애인복지법상 12대장애인으로 등록된 사실이 확인되지 아니하고 자폐성장애인으로 등록된 사실만 확인되는바, 이를 근거로 보험금을 부지급한 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단하였습니다.

4.2. 보건복지부 고시 주요 내용(제2023-42호)

보건복지부 고시에 따르면 언어장애 판정은 원인 질환 등에 대한 6개월 이상의 충분한 치료 후에도 장애가 고착되었음을 진단서, 소견서, 진료기록 등으로 확인하여야 하고 장애정도 기준에 따라 <장애의 정도가 심한 장애인> 또는 <장애의 정도가 심하지 않은 장애인>으로 나눠서 판정합니다. 다만, 중복장애의 판정기준에 따라 지적장애, 자폐성장애, 정신장애와 그에 따른 증상의 일환으로 나타나는 언어장애의 경우에는 추가적으로 언어장애를 판정하지 아니하며, 언어장애인을 판정하는 경우에도 지적장애 또는 자폐성장애로 판정되지 아니한 경우에만 언어장애인으로 장애판정하고 있습니다.

5. 기존 분쟁조정결정례(2016-25호)와의 비교

1) 2016.10.25. 결정된 ‘자폐성장애인에 대한 언어장애 위로금 지급책임 유무’ 분쟁조정결정례의 경우 해당 민원인은 보험사와 ‘3대 장애 위로금’보장 약관에 가입하였고, 해당 약관은 “시각장애, 청각장애, 언어장애 중 하나 이상의 장애(이하 “3대 장애”라 합니다)가 발생하고 장애인복지법 시행령 제2조에서 정한 장애인(시각장애인, 청각장애인, 언어장애인을 말합니다. [별표17] “장애인의 기준” 참조)이 된 경우“에 3대 장애위로금을 지급한다고 규정하고 있습니다.

2) 해당 분쟁조정결정례는 약관의 취지가 ‘언어장애인’으로서 등록을 요하지 아니한 점, 자폐성 장애1급으로 등록된 피보험자는 ‘의학적으로 언어장애로 판정이 가능하고 또한 장애인복지법령에 따라 등록도 가능한 장애상태’라는 소견을 피력하고 있는 바, 금융감독원에서 진행한 의료자문 결과 피보험자의 장애상태는 장애인복지법령에서 정하고 있는 언어장애인 기준을 충족하고 있다고 보여지는 점 등을 고려하여 보험금 지급결정을 하였습니다.

3) 결국 해당 분쟁조정결정례와 금번의 분쟁해결기준의 차이는 해당 보험약관상 피보험자가 해당 장애로 인하여 장애인등록증 발급받았는지 여부를 기준으로 보험금 지급여부를 판단하였다는 점입니다.

6. 분쟁판단기준 요약

피보험자가 비록 자폐성장애로 인하여 언어장애인 기준에 부합하는 상태가 되었다고 하더라도, 자폐성장애인으로 등록된 경우 혹은 언어장애의 원인이 자폐성장애로 인한 것으로 판정된 경우에는 해당 보험약관에 따라 12대장애인진단비가 지급되지 아니할 수 있음을 유의해야 합니다. 보험계약자가 가입한 보험계약상 장애진단비 보험약관이 해당 장애로 인하여 장애인복지법상 장애인으로의 등록을 요건으로 하는지 아니면, 분쟁조정결정례와 같이 단순하게 해당 장애의 장애진단만을 요건으로 하는지 확인해야 합니다.

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/293

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3U/550

[일취월장]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3U/619