심장질환과 당뇨병

[이찬우]

2013년 발표된 통계청의 우리나라 사망원인 통계자료에 의하면 심장질환으로 인한 사망자 수는 인구 10만 명당 약 53명으로 암에 이어 두 번째 흔한 사망원인을 차지하고 있으며, 이는 전년도에 비해 상승된 결과였습니다. 이러한 심장질환, 특히 심혈관 질환의 주된 위험인자에는 대표적으로 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 흡연 등이 알려져 있고, 특히 당뇨병 환자는 심근경색을 경험한 사람들과 비슷한 정도의 심혈관 질환 발생 위험을 가지고 있는 것으로 알려짐으로써 현재는 당뇨병 자체를 관상동맥(심장혈관) 질환을 가지고 있는 경우와 동급의 위험수준으로 간주하고 있습니다. 이렇듯 당뇨병이 있을 경우 심장질환에 잘 이환 될 수 있는데, 심혈관 질환은 당뇨 환자들의 가장 흔한 사망원인으로써, 당뇨병이 없는 사람에 비해 남자의 경우 2-3배, 여자의 경우에는 3-5배의 위험도가 있습니다. 이번 10월 웹진에서는 당뇨병과 관련 있는 심장질환을 살펴보고, 임상양상, 위험인자 및 예방관리를 위한 방법들에 대해 살펴보고자 합니다.

당뇨병 환자들에게서 발생될 수 있는 대표적 심장질환에는 관상동맥 질환 (허혈성 심질환)과 심부전이 있습니다. 우선 관상동맥이란 심장 주위를 둘러싸고 있으면서 심근에 혈액을 공급해 주는 혈관을 말하는 것으로, 관상동맥 질환은 이 혈관 내부에 지방질 등의 축적에 의한 죽상동맥경화가 진행되면서 혈관내부에 협착이 진행하게 되고 이로 인해 심근의 혈류공급에 장애가 생기는 것을 말합니다. 즉, 허혈성 심질환으로써 여기에는 협심증 (안정형, 불안정형) 및 심근경색 등이 있습니다. 특히, 불안정형 협심증 및 심근경색은 혈관 내 죽상경화반의 파열과 이에 따른 혈전 형성에 의해 발생되어 임상에서는 급성 관상동맥 증후군으로 분류됩니다. 여기서 당뇨병은 이러한 죽상동맥경화를 일으키는 주요 인자들 가운데 하나인데, 당뇨병이 있으면 고혈당과 이들의 대사산물의 축적, 유리 지방산의 증가, 지단백 이상 등의 대사 장애가 발생하게 됩니다. 특히 당뇨병에서 나타나는 고지혈증의 형태는 일반적인 고지혈증의 유형과는 다소 다르게 관찰되는데, 흔히들 잘 아는 저밀도 콜레스테롤은 정상이거나 약간 상승되어있는 반면, 주로 중성지방이 상승하고, 고밀도 콜레스테롤은 감소되어 있으면서, 특징적으로 관상동맥 질환의 발생 및 중증도와 관련이 높은 작고 치밀한 저밀도 콜레스테롤(small dense LDL cholesterol)이 많은 것이 특징입니다. 또한 혈관 내피세포 기능장애가 있어 혈전형성을 조장하고, 혈관확장을 유도하는 인자들의 생성 및 기능을 억제하여 혈관 확장능력이 감소되어있으며, 혈액 내 응고와 관련된 인자들의 질적, 양적인 변화가 당뇨병에서 혈전이 잘 생기고, 급성으로 심혈관 사건이 발생되는데 중요한 인자로 작용될 수 있습니다.

둘째로, 심부전이 잘 발생될 수 있는데, 심부전이란 심장이 박동, 소위 전신에 혈액을 박출하는 펌프 작동을 할 때 신체에 필요한 혈액을 충분히 내보내지 못하는 것을 말합니다. 그러하다 보니 전신으로 보내지지 못한 혈액은 울혈되게 되고, 수분이 폐나 전신에 축적되어 폐 부종, 다리의 부종 등이 발생되고, 호흡곤란을 호소하게 됩니다. 당뇨병 환자는 일반적으로 고혈압, 관상동맥질환 및 심근의 미세혈관 이상 등과 같이 심근의 기능을 저하시킬 수 있는 상태들을 가지고 있으며, 당뇨병 그 자체만으로도 심근의 병적인 변화(당뇨병성 심근증)를 일으킬 수 있으므로 다양한 경로 혹은 이들의 복합적 작용으로 심부전이 유발될 수 있습니다. 보고에 의하면 당화혈색소 (A1C, 약3개월 동안의 평균혈당 상태를 반영하는 수치) 1%가 증가할 때 마다 심부전 발생의 위험도는 12%가량 증가된다고 합니다.

당뇨병 환자들에서 발생되는 관상동맥 질환은 당뇨가 없는 환자들과 비교하여 몇 가지 특징적인 임상양상을 보이는데 우선 관상동맥, 즉 심장혈관 병변이 고위험군의 특성을 보입니다. 즉, 혈관 병변이 관상동맥 전반에 걸쳐 미만성으로 광범위하게 나타나며, 혈관완전폐색의 발생빈도가 더 높습니다. 또한 당뇨병 환자의 죽상동맥경화반은 지질이 풍부한 불안정성 죽종의 경향을 띄어서 급성 관상동맥 증후군(불안정형 협심증 또는 심근경색)의 발생율을 더 높게합니다. 스텐트 삽입 이후에도 혈당조절이 불량할 경우 당뇨병이 없는 환자들에 비하여 재협착(소위 '재발')의 가능성이 더 높습니다. 다음으로 중요한 특징은 당뇨병에서는 혈관벽 뿐만 아니라 신경 또한 손상됨으로써 신체의 경고 신호일 수 있는 허혈성 흉통을 못 느끼거나, 있더라도 위급함을 바로 알아차리기 어려울 정도로 비특이적일 수 있습니다. 연구에 의하면 적게는 22%에서 많게는 72%까지도 증상이 없을 수 있다하며, 결과적으로 심각한 상태를 방치함으로써 생명을 위협하는 결과를 초래할 수도 있게 되는 것입니다.

당뇨병 환자들에서 알아보아야 할 위험인자들은 아래와 같으며, 의사의 진찰 및 적절한 검사들을 받아서 아래 위험인자의 존재 유무를 확인해 보아야 합니다. 또한 주요 위험인자들을 야기시키는 선행 위험인자들에 대한 평가도 필요합니다.

<주요 위험인자>
흡연 : 현재 또는 과거 흡연력, 흡연 기간, 흡연 양, 간접흡연 노출 여부
고혈압 : 수회 측정된 근래의 혈압 확인, 기립성 저혈압 유무 조사, 24시간 혈압측정 고려 (활동 시 혈압관찰, 수면 시 적절한 혈압하강 여부 확인, 간헐적 고혈압, 저항성 고혈압 등 확인)
비정상 혈중 지질 수치 : 식이, 음주, 운동 등의 생활 습관 확인, 고지혈증의 가족력 확인, 혈중 지질 상태 측정, 갑상선, 신장, 간기능 등의 혈액검사
단백뇨 : 혈액 신장기능 검사, 소변으로 단백뇨 검사
고혈당 : 공복혈당, 당화 혈색소(A1C) 측정

<선행 위험인자>
비만, 복부 비만 : 키와 체중을 이용한 체질량 지수 측정, 허리둘레 측정
신체활동 저하 : 신체 활동도 평가, 규칙적 운동 여부, 의료 기관에서 심혈관계 운동 능력에 대한 평가
심혈관 질환(또는 급사)의 가족력 : 직계 가족에서 남성의 경우 55세 이전, 여성의 경우 65세 이전에 심혈관 사고 또는 급사가 있었을 경우 가족력이 있는 것으로 간주

당뇨병 환자들에서는 일반적으로 다음과 같은 경우에 해당되는 경우 심장에 대한 검사를 받아보는 것이 좋습니다.
(대한 당뇨병 학회 진료 지침, 2013)
1. 전형적인 또는 비전형적인 흉통 또는 흉부 불편감이 있는 경우
2. 비정상적인 심전도(심근 허혈 또는 심근경색 등) 소견을 보이는 경우
3. 다른 혈관 질환 (예, 경동맥 협착, 말초 혈관 질환 등)이 있는 경우
4. 35세 이상이면서 주로 앉아서 생활을 하는 당뇨병 환자에서 고강도 운동을 시작하려는 경우

* WHO의 아시아인 복부비만 기준(대한비만학회: 남자 ≥ 90cm, 여자 ≥ 85cm)
§2013년 대한고혈압학회 진료 지침
¶흡연, 고혈압, 고지혈증, 조기 심혈관질환의 가족력, 단백뇨

사회 각 분야가 성장 발전해 왔지만 이의 이면에는 신체 활동의 저하, 식이 습관의 서구화로 인해 건강한 생활 습관은 도리어 후퇴되면서 꾸준히 심장질환 및 당뇨병의 유병율은 증가되어 왔습니다. 특히 심장질환이 당뇨병의 주된 사인이 되고 있는 만큼 당뇨병이 있을 경우에는 위험인자의 존재 여부를 명확히 파악하여 적극적으로 관리하고, 필요 시 내과적 약물치료, 또는 선별적 검사를 통하여 심장질환 발생을 예방토록 꾸준한 노력을 기울어야 합니다.

[박덕하]

자료 올려 주신거 감사 합니다.