공포증

[진광진]

 

공포증(phobia)

공포증(phobia)이란 말은 과장된 혹은 무력화시키는 공포라는 의미로서, 고대 희랍 신하에서 적을 놀라게 하던 전쟁의 신인 포보스의 이름에서 유래하였으며, 말 그대로 공포와 심한 불안을 유발한다는 것이다. 결국 공포증이란 현실성 없는 특수한 종류의 공포로, 설명할 수도 없고 합리적이지도 않으며 자신의 통제 밖에 있고 상황에 대한 회피행동을 유발한다고 할 수 있다.

공포증은 크게 특정공포증, 사회공포증, 광장공포증으로 구분할 수 있다.

-특정 공포증(specific phobia): 명확히 구분할 수 있는 대상이나 상황에 대한 현저하고 지속적인 공포를 말한다.

-사회 공포증(social phobia): 다른 사람들이 지켜볼 수 있는 상황에서 무엇을 할 때 지나치게 불안하고 긴장하는 것이다.

-광장 공포증(agoraphobia): 즉각적으로 피하기 어려운 장소나 상황에 처하는 것을 두려워하는 것이다.

?특정 공포증( specific phobia)

특정공포증은 특정한 대상이나 상황에 대해 지나치게 두려워하는 장애를 말하며, 이런 두려움이 비합리적이고 불필요하고 과도하다는 것을 인식하면서도 두려워하는 대상에 접하게 되면 불안에 압도되어 그 대상을 피하게 되는 것이 주된 특징이다. 특정공포증으로 고생하는 많은 사람들은 공포증을 겪게 되면서 학업, 직업, 대인관계등에서 또 다른 문제로 고통받게 된다.

1.진단준거

특정공포증이란 진단을 내리기 위해서는 그 사람이 공포 대상과 상황을 피하거나 두려움을 가지고 감내하지만. 두려움이 심각한 불편감을 일으키고 그 사람의 생활을 방해해야만 한다. 또한 DSM-IV 의 기준에 맞아야 한다.

<DSM-IV>

A.특정한 대상이나 상황(예:비행, 고도, 동물, 주사맞기, 피를 보는 것)에 직면하거나 그러한 대상과 상황이 예견될 때, 지나치거나 비합리적인 두려움이 현저하고 지속적으로 유발된다.

B. 공포자극에 노출되면 예외 없이 즉각적으로 불안반응이 유발되며, 이런 반응은 상황과 관계나 있거나 상황이 소인이 되는 공황발작의 양상으로 나타난다.(주의: 소아는 불안이 울음, 떼쓰는 것, 얼어붙는 것, 칭얼대는 것으로 나타난다.)

C.개인은 자신의 두려움이 과도하거나 비합리적이라는 것을 알고 있다.(주의:소아에게는 이 양상이 없을 수 있다.)

D. 공포상황을 회피하거나 심한 불안이나 고통을 지닌채 견디어낸다.

E. 회피, 예기불안, 두려워하는 상황에서의 고통이 그 사람의 정상적인 일상생활, 직업적(또는 학문적) 기능, 사회적 활동이나 관계에 심각한 지장을 주고, 또는 공포증이 있는 것에 대해 현저한 불편감이 있다.

F, 18세 미만의 경우 적어도 6개월 이상 지속되어야 한다.

2.특정공포증의 유형 및 유병율

(1)유형

동물형 공포증

공포 대상이 동물이나 곤충인 동물형 공포증은 전형적으로 다른 공포증보다 더 이른 시기에 시작되며 대부분 아동기에 발명한다. 아동들의 발달 단계상 어떤 시기에 아동들이 이런 동물들을 두려워하는 것은 매우 보편적이지만, 이런 공포증이 매우 강렬하고 아동의 일상적인 기능을 방해하며 적어도 6개월 동안 지속된다면 이런 두려움은 공포증이라고 할 수 있다.

자연환경형 공포증

공포가 천둥번개, 높은 장소, 물 등과 같은 자연환경에 존재하는 대상들에 의한 것인 자연환경형 공포증이 있다. 자연환경형 공포증도 동물형 공포증과 마찬가지로 아동기에 발병한다.

혈액-주사-상해형 공포증

혈액-주사-상해형 공포증은 공포가 혈액이나 부상을 보거나 주사나 기타 의학적 처치를 받을 때 나타나는 공포증이다. 이런 공포증을 가진 사람들은 의사를 피하기도 하고 심지어 꼭 필요한 의학적 절차조차도 피해버린다. 다른 유형의 공포증보다 가족 내에서 이런 공포증을 함께 보이는 경우가 많다.

상황형 공포증

상황형 공포증은 공포가 대중교통, 터널, 교각, 엘리베이터, 비행, 운전, 폐쇄된 공간 등의 특수한 상황에 의해 유발되는 공포증이다. 이 유형의 공포증은 아동기와 20대 중반의 두 시점에서 가장 빈도가 높게 나타난다. 상황형 공포증은 공황장애나 다른 특정 공포증과 동반하여 나타나는 경우가 많다.

기타형 공포증

예를 들면 구토, 질식, 특정음악, 광대, 풍선, 눈, 초콜릿, 구름 등을 두려워하는 공포증을 가진 사람들도 있다.

(2)유병율

DSM-IV에서 제시한 기준에 따르면 특정공포증을 가진 사람은 10~11.3%로 열명 중 한명꼴이다. 임상장면에서 특정공포증의 유형별 빈도를 살펴보면 상황형이 가장 흔하고, 다음으로 자연환경형, 혈액-주사-상해형, 동물형 순서로 나타난다.

혈액-주사-상해형 공포증의 경우 전체 인구의 3.1~4.5%가 이런 유형의 공포증을 가지고 있다. 특히 혈액공포증의 경우 20%의 사람들이 정신과적 진단 기준에 미치지 못하는 약한 정도의 공포증을 경험한다. 또한 혈액-주사-상해형 공포증은 가계 혈통이 있는 경우가 많아서 이들 중 61%가 가까운 가족 중에 유사한 공포증을 가지고 있었고, 주사 공포증이 있는 사람들 중 29%가 가까운 가족에서 주사공포증을 보였다.

폐쇄된 곳을 두려워하는 폐소공포증의 경우 여자의 2.7%와 남자의 1.4%가 이 중상을 보였다. 경미한 정도의 폐소공포증은 훨씬 더 흔하다. 한 조사연구에 의하면 응답자 중 12%가 폐쇄된 장소에 대해 약간의 두려움을 가지고 있다고 말했으며, 5%는 극심한 두려움을 느낀다고 응답하였다.

한편 여자의 6.6%와 남자의 2.4%가 동물 공포증을 가지고 있다고 있었다. 이 공포증 역시 다소 덜한 정도의 두려움은 흔하다. 한 연구에 따르면, 20%의 남자와 55%의 여자가 뱀에 대해 극심한 두려움을 가지고 있다고 보고하였다.

우리나라에서도 1986년 미국정신의학회에서 제시한 DSM-III에 따라 한국의 정신장애에 대한 역학조사가 실시되었다. 연구 결과 백 병 가운데 다섯 명꼴로 공포증을 보였다.(서울 전체 인구의 5.35%, 지방 전체인구의 4.67%).

3.특정공포증의 주요증상

(1)신체적증상

특정공포증을 가진 사람들은 공포 대상이나 상황에 직면하지 않을 때에는 거의 불안을 느끼지 않지만, 공포대상이나 상황에 직면하게 되면 가슴이 심하게 두근거리고 몸이 떨리며 땀이 나는 등의 다양한 신체적 증상들을 경험하게 된다.

(2)인지적 증상

공포증에서의 불안한 생각들의 유형

A. 대상이나 상황에 의해 직접적으로 해를 입는 것과 관련된 생각들로 동물에게 물리는 것, 엘리베이터 안에서 갇히는 것, 비행기 추락사고, 바늘에 찔리는 것, 높은 데서 떨어지는 것 등과 관련된 생각들이 있다.

B. 두려운 대상이나 상황에서 자신의 감정이나 반응에 의해 해를 입는 것과 관련된 것으로 여기에는 엘리베이터 안에서 질식하는 것, 높은 곳을 올라갈 때 어지럼증 때문에 떨어지는 것, 비행기 안에서 심장박동률이 갑자기 증가해서 심장발작을 일으키는 것 등과 관련된 두려움이 포함될 수 있다. 

(3)행동적 증상

위험에 대해 과잉경계를 하게 되어 몸 전체의 기관이 지나치게 활성화됨으로 인해 손이나 몸은 계속 움직이거나 떠는 행동을 보이기도 한다. 반대로 자발적인 움직임 자체가 억제되어서 얼굴이 굳어지거나 움직임이 둔하고 조악해지며, 세밀한 기술을 요하는 활동들이 제대로 되지 않기도 한다. 또한 말을 더듬거나 말이 막히기도 한다. 이런 상반된 행동들은 한 사람에게서 동시에 나타날 수 있으며, 상황에 따라 달리 나타나기도 하고, 사람에 따라서 어떤 행동들이 더 전형적으로 나타나기도 한다.

공포 상황에서 가장 많이 나타나는 행동은 회피행동이다. 이런 회피행동은 분명하게 나타나기도 하지만, 아주 미묘하게 나타나기도 한다. 예를 들어, 엘리베이터 공포증이 있는 사람은 계단을 이용함으로써 엘리베이터 타는 것을 피할 수 있다. 사람들은 두려운 대상이나 상황에 접하게 되면 피하려고 한다. 이만큼 회피행동은 자연스러운 대처방략이다. 게다가 두려운 대상이나 상황에서 도피함으로써 일시적으로는 안도감을 얻는다. 이런 안도감 때문에 도피하려는 욕구가 더 강해진다. 분명한 행동이든 미묘한 행동이든 간에 회피는 두려움을 유지시키는데 중요한 역할을 한다. 공포증이 있는 사람들은 회피를 함으로써, 자신이 두려워하는 것에 적면한다면 위험해질 거라는 자신의 믿음에 대해 확신을 갖게된다.

4.특정공포증의 원인

(1)정신분석이론

공포증에 대한 현재의 정신분석 이론은 프로이트가 공포신경증에 대해 마지막으로 공식화했던[억제, 증상 그리고 불안] 이라는 그의 저서에 기반한다. 프로이트는 이 책을 통해 불안이 위험에 대한 자아의 반응이라는 기본적인 생각을 제안하였다. 불안의 주요 기능은 감추어진 무의식적 추동이 의식적으로 표출되는데 대해 자아가 위협을 느끼고 있음을 나타내는 신호이다. 불안을 통해 위협적인 본능적 힘에 대해 방어하라고 자아에게 경고하는 것이다.

불안을 유발하는 충동이나 욕구는 이렇게 위협적이기 때문에 무의식 속으로 억압된다. 원초적인 추동이나 욕구가 무의식 속으로 억압되면 구체적인 내용은 없어지고 모호하고 근거없는 불안 상태가 생겨나게 된다. 이런 신경적인 모호한 불안 상태는 매우 참기 어렵다. 따라서 이번에는 정체불명의 불안에 방어하기 위해 내적인 위험으로부터 쉽게 피할 수 있는 중요하지 않는 외부대상에 대한 공포증이 생겨나게 된다.

어렇게 무의식적인 욕구에 대한 불안이 외부 대상에 대한 공포증으로 바뀌어 나타나게 되면 한편으로는 이런 욕구들을 무의식속에 계속 머물러 있게 하면서도 다른 한편으로는 왜곡된 형태(공포증)로 이런 욕구들이 표현됨으로써 타협을 형성하게 된다. 이런 맥락에서 보면, 공포증은 무의식적 충동이나 욕구의 위장적인 해결이라고 할 수 있다.

(2)학습이론

A.조건형성

행동이론가들은 공포증이 발달되는 중요한 경로 중 하나의 고전적 조건형성을 들고 있다. 공포증이 조건형성된 반응으로 나타난다고 한다. 즉 공포를 일으키는 자극과 무해한 중립자극을 짝지어 반복적으로 제시하면, 나중에는 무해한 중립자극에도 공포를 느끼게 된다는 것이다.

예를 들면 불안이나 공포를 잘 느끼는 경향이 있는 사람에서 특정 사건(자동차 운전)이 감정 경험(교통사고와 관련된)과 동반되면 이후에는 자동차를 보거나 운전하는 것만으로도 공포반응이 일어나 자동차나 운전을 두려워하게 된다는 것이다. 

B.모방하기

공포반응은 다른 사람의 반응을 따라함으로써 학습될 수도 있다. 단지 다른 사람을 봄으로써 감정적 반응을 포함하여 광범위한 행동을 배우는 것이다. 다른 사람을 관찰함으로써 반응을 학습하는 것을 일반적으로 관찰학습이라고 한다. 또한 관찰학습은 언어적 지시와 더불어 사용 될 수 있다. 다른 사람이 공포를 느끼는 것을 보면서 동시에 어떤 상황인지를 말로 설명해 주는 것을 통해서 공포반응이 학습될 수 있다.

(3)인지이론

공포증이 있는 사람들은 다른 사람들이 볼 때는 명백한 위험이 없는데도 두려움을 느끼는 것처럼 보인다. 그러나 인지치료 이론가들은 이러한 생각에 도전하면서, 다른 사람들이 보았을 때는 명백한 위험이 없어 보이지만 공포증을 가진 사람들의 관점에서는 그렇지 않다고 주장하였다. 공포증이 있는 사람들이 자신의 현재 상황이 상당히 위험하다 지각하고 있으며 그렇기 때문에 두려움을 느낀다면 이는 지극히 자연스럽고 당연한 결과이다.

인지이론에서는 어떤 사람이 불안이나 공포를 느끼게 되는 것은 두려운 일이 일어났기 때문이 아니라 그 사람 자신이 어떤 일을 두렵게 지각하고 해석했기 때문이라고 가정한다. 예를 들어 피에 대한 공포증이 있는 사람은 피가 난 사건 자체보다는 피가 남으로써 감염되거나 지혈이 되지 않아 생명이 위태로워질지 모른다고 생각하기 때문에 두려워진다. 공포증을 가진 사람들은 일상생활 속에서 있을 수 있는 위험을 과대평가하는 경향이 있다.

(4)유전 및 생물학적 이론

A.자율신경계의 불안정성

불안정한 사람은 다양한 범위의 자극에 대해 자율신경계가 쉽게 흥분을 한다. 자율신경계의 불안정성이 어느 정도는 유전적인 결정성이 있기 때문에 공포증의 발생과 유지에 유전이 영향을 미친다고 보는 것이다.

B.가계연구

공포증이 있는 사람의 직계가족은 공포증이 없는 사람의 직계가족에 비해 공포증이 다른 불안자애의 걸릴 위험성이 더 컸다. 또한 이란성 쌍생아에 비해 일란성 쌍생아의 특정공포증이 확률이 더 높았다. 이런 점들을 고려할 때 공포증도 유전적 영향이 있다고 생각할 수도 있다.

(5)부모의 양육방식

A.위험에 대한 염려의 과도한 표현

공포증을 가진 사람들의 부모들은 종종 자녀들에게 있을 수 있는 점정적인 위험에 대해 염려한다. 그래서 자녀들은 바깥세상이 위협적이라는 것을 배우게 되면 탐색이나 위험 감수를 하려고 하지 않을 것이다. 이렇게 되면 그 아이는 과도하게 걱정하고 안전을 염려하는 경향성을 가진 사람으로 성장하게 된다.

B.지나치게 비판적인 태도와 완벽주의

부모가 지나치게 비난하고 완벽주의적 기준을 강요하게 되면 아이들은 안정감을 갖기 못하게 되고, 나중에는 공포증을 유발시킬 수 있다. 항상 불안정감을 느끼면서 성장한 사람들은 안전한 사람이나 장소에 과도하게 접착할 수 있다.

C.부모의 거부나 유기

보모들이 이혼이나 다른 이유로 해서 아이를 유기하거나 거부하고 제대로 돌보지 않는 것도 아이에게 기본적인 불안정감을 일으킬 수 있고, 이로 인해 후에 공포증이 생겨날 수 있다.

? 사회 공포증(social phobia)

사회공포증은 다른 사람들 앞에서 무엇을 할 때 지나치게 불안해하고 긴장하는 장애로, 일반인도 흔히 경험한다. 이 장애는 다른 사람들이 자신을 나쁘게 평가할까봐 두려워하는 것이 주된 특징이다.

사회공포증이 있는 사람들은 다른 사람들로부터 사회적 인정을 받는 데 과도하게 관심이 있는 사람들이다. 다른 사람들의 인정이나 수용에 관심이 없는 사람이라면, 자신에게 설사 사회적 기술이 부족하다고 해도 불안을 느끼지 않는다. 달리 말하면 다른 사람들로부터 부정적으로 평가받는 것이 자신에게 매우 위협이 되는 사람만이 사회공포증을 겪게 되는것이다.

한편, 다른 사람들로부터 인정을 받고자 하는 욕구가 많더라도 자신이 다른 사람들로부터 좋은 평가를 받을 만한 자신감이 어느 정도 있는 사람은 사회공포증으로 고생하지 않는다. 많은 대중 스타들은 비교적 다른 사람들로부터 인정을 받고자 하는 욕구도 많지만 그렇게 할 수 있는 능력이 자신에게 있다고 믿기 때문에 사회공포증으로 고생하지 않는다.

결국, 사회공포증이 있는 사람들은 다른 사람들에게 좋은 인상을 주려는 욕구를 강하게 가지고 있으면서, 자신에게 좋은 인상을 주는데 필요한 사회적 능력이 부족하다고 생각하는 사람들이라고 할 수 있다.

1.진단기준

<사회공포증 진단 기준 DSM-IV>

A. 낯선 사람들을 대하거나 다른 사람들의 주목을 받게 되는 한가지 이상의 사회적 상황에서 강렬하고 반복적인 공포를 느낀다. 특히 환자는 자신이 불안해하는 것이 드러나거나, 창피나 무안을 당할 어떤 행동을 하게 되지 않을까 두려워한다.

B. 자신이 피하는 상황에 처하게 되면 거의 예외 없이 불안해 하며, 때로는 공황발작을 일으키기도 한다.

C. 이렇나 불안감이 비합리적이거나 과도하다는 것을 깨닫고 있다.

D. 그런 상황을 회피하거나, 심한 고통이나 불안을 겪으며 견뎌낸다.

E. 공포증으로 인해 심한 고통을 받거나 일상생활, 사회생활, 직장생활 및 개인적 기능에 심각한 장애를 겪고있다.

F. 18세 이하인 경우에는 6개월 이상 증상이 지속되어야 진단을 내릴 수 있다.

2.주요증상

A.신체적 증상

두려운 사회적 상황에 직면하게 되면 가슴이 두근거리고 심장박동이 빨라지고, 손발이나 목소리가 떨리며, 숨이 가빠지고, 얼굴이 붉어지며, 어지럽고, 근육이 긴장되며, 배가 아픈 것 같은 많은 불쾌유한 신체 증상들을 경험한다.

B.인지적 증상

사회공포증을 가진 사람은 다른 사람과 만나는 자리에서 심한 불안감을 느낄 때면 머리속에는 많은 생각이 스쳐 지나간다. 이런 생각이 자주 들면 통제를 할수 없을 정도로 자동화되어 이런 생각을 하지 않으려 해도 어느새 자신의 머리속을 채우게 된다.

C.행동적 증상

몸이 얼어붙는  것 즉 아무런 행동을 하지 못하는 것이다. 몸이 얼어 붙는 것은 우리의 의지와 무관하고 통제할 수 없다. 또한 이것은 위험에 처했을 때 생길 수 있는 생리적인 반응이다. 또 다른 행동적 증상은 회피이다. 앞에서도 살펴보았듯이 사회공포증이 있는 사람들은 다른 사람들이 자신을 관찰할 수 있는 상황을 회피하거나 두려워한다. 이들은 많은 대인관계 상황을 불편해하므로 아예 피해버리게 된다.

3.사회공포증의 분포

A.사회공포증의 유병율

미국의 경우 대학생 가운데 남학생의 24%, 여학생의 12%가 데이트하러 나갈 때 불안을 경험하고 성인의 15~20%가 사회공포증으로 고통을 받는다고 한다.

우리나라의 경우데도 사회적 상호 작용 상황의 유형에 따라 차이가 있기는 하지만 24.7%대학생들이 사교적인 모임에서 불안을 느끼고 면접시험 상황에서는 54.9%의 대학생들이 불안을 느끼며, 다른 사람과의 일상적인 만남의 경우에도 8.5%의 대학생들이 중도 이상의 불안을 경험한다고 한다.

우리가 살아가면서 사회공포증에 걸릴 확률은 3%~13%로 세번째로 흔한 장애이며, 외래 클리닉에서 불안장애 환자중 10~20%가 사회공포증이라는 보고가 있다.

B.사회공포증의 발병 연령 및 성차

사회공포증의 발병 연령을 정확히 말하기는 어렵지만, 다소 어린 나이에 나타나는 것으로 보이며 적어도 사회적 위축 경향은 유아기 때부터 나타나는 것 같다. 우리나라 서울 소재의 종합병원 신경정신과에서 보고한 10년간의 통계에 따르면, 사회공포증의 발병 연령은 평균 19.5세였다 17~19세까지가 32%로 가장 많고 14~16세가 21.8%를 차지하여 10대 후반에서 사회공포증이 가장 많이 발병하는 것으로 나타났다.

미국의 국립정신건가협회의 역학자료에 의하면, 사회공포증의 남녀 비율은 1:2정도였다. 우리나라의 상기 통계자료에서도 서열 분포가 남자가 62.2% 여자가 37.8%로 남녀 비율이 1.6:1로 나타났다.

4.사회공포증의 원인

(1)정신분석이론

A.프로이트의 정신분석 이론

어린 시적 해결되지 않은 외디푸스 콤플랙스와 이로 인한 거세에 대한 공포와 기타 성적 흥분에 따르는 갈등이 불안을 초래한다고 하였다. 이 불안이 방어기제의 하나인 억압을 통해 적절하게 억압되지 않으면 대치라는 방어기제를 사용하여 불안을 해결하게 되는데 만약 억압되지 않아 불안이 해소 되지 않으면, 대치에 의해 불안은 외부 대상으로 옮겨져 그에 대해 공포를 가지게 된다. 이러한 공포의 대상이 변화되거나 일반화를 통해 주변의 사람들에 대해 불안과 두려움을 갖게 되는 것이다.

B.대상관계이론

대상(자신의 충동이나 욕구를 만족시키기 위한 대상이 아니라 관계를 맺는 타인을 의미)관계가 혼란스럽고 불안정하면 불안에 취약해진다. 만약 양육자의 이미지가 수치스럽게 하거나 굴욕적이거나 조종하거나 거부적일 때 이런 대상 표상을 내재화하면, 그 사람은 다른 사람들과의 관계에서도 그러할 것이라고 기대하게 된다. 따라서 대인관계 상황에서 불안을 느끼거나 사람을 만나는 자리를 아예 피하게 된다.

(2)유전 및 생물학적 원인론

A.가계연구

불랑장애에 대한 연구 결과들은 대체로 친척 가운데 불안장애가 있는 경우가 많음을 보고함으로써 혈통이 있다는 개념을 지지해 왔다. 사회공포증을 가진 사람의 친척들이 그렇지 않은 사람들의 친척에 비해 사회공포증 환자가 더 많았다.

B.쌍생아 연구

일란성 쌍생아에게서는 두명 다 사회공포증을 가지고 있는 경우가 24.4%였고 이란성 쌍생아 비율이 15%였다.

그러나,

이정도의 비율을 고려해 볼 때 사회공포증의 발생에 있어서 유전적 요인 뿐만 아니라 환경적 요인도 중요하다는 것을 알 수 있다.

(3)학습이론

A.직접적인 조건형성

다른 사람들이 보고 있는 사회적 상황이 창피스럽고 당황스러운 충격적인 경험과 짝지어지게 되면 사회적 상황이 불안을 유발하게 된다는 것이다. 조건형성은 단 하나의 사건으로 유발되는 것은 아니다. 많은 경우에 조건형성은 축적된다. 누적되는 조건형성은 공포 반응을 발전시키는 데 불을 당길 수 있다.

B.관찰학습

사회적 상황에서 불안해하고 두려워하는 다른 사람들을 관찰함으로써 사회적 두려움을 배울 수도 있다. 예를 들어, 다른 사람들 앞에서 손을 몹시 떨면서 불안해 하고 두려워서 하는 부모의 모습을 보고 자란 사람들은 다른 사람들 앞에서 불안해지고 두려워질 수 있다. 이를 통해 유전뿐 아니라 관찰학습이 영향을 미친다는 것을 알 수 있다. 

(4)인지이론

똑 같은 상황이라도 우리가 이것을 어떻게 생각하느냐에 따라 감정이나 행동이 엄청나게 달라질 수 있다. 인지 이론가들은 부정적인 사고방식에 기저에는 역기능적인 신념(어려서부터 경험을 통해 습득된 절대주의적이고 지나치게 경직되어 있는 잘못된 신념체계)이 있다고 주장한다.

(5)부모의 양육방식

A.부모와의 불안정한 애착 형성

어린아이는 어머니에게 매달리고 따라다니는 애착행동을 보인다. 이때 아이의 행동의 대해 어머니가 일관성 있게 수용적이고 따뜻하게 대하면 아이의 안정된 애착을 형성한다. 반면, 아이의 애착행동에 대해 어머니가 적절하게 반응해 주지 못하여 아이의 애착 욕구를 좌절시키게 되면 아이는 불안정한 애착을 형성하게 된다. 이로 인해 아이는 어머니에 대해 안정된 신뢰감을 느끼지 못하고 어머니가 자신을 사랑하는지에 대해 불안해하면서, 어머니의 사랑을 확인하려고 지나치게 매달리거나 눈치를 보게 된다. 이러한 아이는 자라서도 타인의 인정과 사랑에 과도하게 집착하고, 타인의 사소한 거부나 무시에도 예민하게 반응하게 된다.

B.부모의 의한 사회적 접촉의 차단

불안한 부모는 아동의 회피행동을 강화하고 용기 있는 행동을 못하게 막는 경향이 있으며, 불안으로부터 자녀를 보호하기 위해 모든 것을 대신해 주려고 하는 경향이 있다. 이런 부모는 아동을 지나치게 보호함으로써 아동이 두려워하는 상황에 직면하지 못하게 하였다.

C.타인의 평가에 대한 민감성과 수치심 교육

늘 다른 사람들의 시선과 반응에 신경을 쓰는 부모는 자녀들에게도 외모나 언행에 대해 적절한 지 아닌지를 점검하고 적절하게 행동하지 못한 경우에는 수치심을 느끼도록 교육한다.

D.경직된 양육방식

부모가 권위적이고 경직된 방식으로 교육하게 된 아이들은 부모가 원하는 대로 맞추어야 된다고 생각하며 누군가가 자신을 늘 평가한다고 느끼기 쉽다.

♠치료

1.정신분석치료

정신분석이론에 따르면 원래의 공포대상이 지닌 상징적 의미(symbolization)를 가지고 있는 다른 대상으로 전치(displacement)함으로써 원래의 공포 반응의 근원이 되었던 것은 억압(repression)되고 이런 무의식의 갈등으로부터 비롯되는 불안을 방어하기 위해 공포증상을 형성하고 새로운 대상에 불안을 느끼고 회피반응(avoidance)을 보인다는 것이다.

그러므로 치료는 불안의 근원이 되는 것을 찾아 인식하고 그것이 전치되어 다른 것에 옮겨졌다는 역동적 기전을 이해해서 병식(insight)이 생겨야 불안이 해소된다는 것이다.

2.행동치료

약물치료와 함께 인지-행동치료는 효과적인 치료로 알려져 왔다. 우선 행동치료를 먼저 알아 보겠다.

행동이론에 따르면 불안은 부모의 행동을 모방하거나 고전적 조건화(classic conditioning)를 통한 학습된 반응이다. 고전적 조건화는 해로운 자극(noxious stimuli)가 중성자극(neutral stimuli)와 함께 짝을 이루어(pairing) 제시되어 조건화(conditioning)되면 중성자극(neutral stimuli)에도 무조건적인 반응(unconditioned response)을 보인다는 것이다. 그런데 환자는 조작적 조건화(operant conditioning)에 따라 불안을 없애기 위해 여러 가지 노력을 하게 되는데 어떤 행동이 불안을 감소시키는 것을 알게 되면 그것이 부정적 강화(negative reinforcement)로 작용하여 계속해서 이러한 행동을 보이게 되고 그래서 이 회피반응은 지속적인 양상을 가진 증상이 된다. 예를 들면 공항발작이 버스를 탈 때(neutral stimuli) 발생했다고 가정했을 때 버스를 타는 상황을 피하는 것이 불안을 감소시키는 것을 알게 되면(negative reinforcement) 계속해서 버스를 타는 것을 회피하는 증상이(avoidant behavior) 생기게 된다는 것이다.

결국 행동치료는 회피행동을 없애는 것인데 회피행동을 하게 되는 상황을 주의 깊게 관찰하여(self monitoring) 회피행동을 강화하는 요인들을 제거하면서(stimulus control) 회피행동의 반대인 접근행동을 하도록 하여(exposure method) 성공적으로 수행하면 자신이 증상을 조절(mastery)할 수 있다는 자기효율감(self-efficacy)이 생겨서 회피행동과 불안이 사라지도록 하는 것이다. 말하자면 조건화(conditioning)의 과정을 통해 증상이 형성되었으므로 탈조건화(deconditioning)를 통해 증상을 소멸시키자는 것이다. 행동치료는 과거보다 현재 즉 증상의 원인보다 증상을 유지시키는 것을 알아내어 제거하는데 목적이 있다.

행동치료기법으로는 공포 대상을 점진적으로 노출 시켜 극복하도록 하는 체계적 탈감작법(systemic desensitization)과 공포 대상을 한꺼번에 대량으로 노출시켜 스스로 견뎌낼 수 있었다는 긍정적 경험을 하게 하는 홍수법(flooding) 그리고 공포 상황에 노출시키면서 공포반응과는 정반대의 강한 자극을 주는 교환억제(reciprocal inhibition)의 방법이 있다. 그런데 현실적으로 외래에서 환자에게 적용하기에 시간과 공간적인 어려움이 많다. 그리고 최근에는 노출법(exposure method)에서 외부의 자극에 촛점을 맞추기 보다 내적인 공포감(심계항진(palpitation), 공항발작(panic attack)에 대한 공포)에 촛점을 맞추어 노출(exposure)시키는 경향이 있다.

3.인지치료

인간의 행동이 그 사람이 가진 사고, 기대, 심상(mental image), 그 사람이 경험한 감각에 대한 기억 등의 인지과정(cognitive process)에 의해 정해진다는 인지이론에 따르면 공포증의 경우 부적응적인 인지과정(maladaptive cognitive process)으로 인해 공포가 유발, 보강되기 때문에 치료시에 이러한 비적응적인 인지과정이 인식되고 그 과정이 분석되어 그것의 내용이 현실화되고 객관화되도록 수정, 교정되어져야 한다는 것이다.

이러한 공포증 환자에서 보이는 부적응적 인지과정은 자신의 주관적인 경험(주관적인 느낌이나 사고)에 집중되어 객관적인 사고를 하기 힘들고 외부로부터의 힘이나 영향에 자신이 마치 희생자가 된다고 생각하며 실패를 먼저 생각하고 부정적인 경향이 있다. 사회공포증(social phobia)의 경우 발표를 할 때 자신의 얼굴이 붉어지고 말을 더듬거리게 되면 자신의 불편한 감각에 지나치게 집중하여 청중이 자신을 바보처럼 생각하지 않을까 걱정하고 다음 발표 때도 같은 상황이 다시 반복되어 실패하지 않을까 염려한다.

인지 치료는 이런 비합리적인 인지과정을 노출시켜 환자 스스로 인식하여 보다 적응성 있고 합리적인 인지과정을 갖도록 하는 것이다(cognitive reconstruction). 그래서 공포증이 생기려는 과정에서 문제로부터 벗어나서(distancing) 자신의 잘못된 인지과정을 인정하고 바람직한 인지과정을 담은 선언문을 스스로에게 반복하는 자기선언문 훈련(self-statement training) 같은 방법을 사용할 수도 있다. 공포증의 인지치료에서는 자신의 신체감각의 변화가 공항발작과 다르다는 것을 인식시키고 공항발작(panic attack)이 와도 생명의 위협이 없고 시간이 지나면 소멸한다는 것을 인식시키는 것이 중요하다.

또, RET(Rational-Emotive Therapy)의 방법도 있는데 간편하게 ABCDE로 요약할 수있다.

불행히도 어떤 사건 As(Activating events)가 생기면 그 사람의 Bs(Belief systems) 에 영향을 주고 그로 인해 비적응적인 감정, 신체변화, 행동상의 결과 Cs(disturbed emotional and behavioral Consequences)가 생기고 결국 신경증적인 증상을 야기한다고 했는데 사건자체를 변화시키기는 어렵기 때문에 결국 토의, 설득, 암시, 긍정적 사고 등을 통해 비합리적인 신념체계를 변화시킴으로써 D(Disturbing) 새로운 효과적인 철학을 E(Effective philosophy) 가지게 되는데 이것은 기존의 반드시, 꼭 이러이러해야만 한다는 등의 경직된 태도에서 또 다른 것도 선택할 수 있는 좀더 융통성 있는 태도로 변화시킨다는 것이다.

4.약물치료

공포증 환자의 경우에 공포의 대상이나 상황을 예상하거나 준비할 때 예기불안(anticipatory anxiety)를 가지게 되고 직면하게 되면 불안이 증가되기 시작하고 그러면 의례 공황발작이 오지 않을까 염려하는 공포에 대한 공포(fear of fear)현상이 일어나게 된다. 그래서 어떤 약물로 공황발작만 없앨 수 있으면 결국 공포증이 치료되지 않겠느냐 하는 것이다.

실제로 벤조디아제핀(benzodiazepine)이 예기불안에 잘 듣는다. 그런데 benzodiazepine의 경우에 중독(addiction)의 위험과 약을 끊었을 때의 금단증상인 불안 때문에 재발의 가능성이 많고 삼환계 약물의 경우 치료 초기의 과도한 자극(overstimulation)때문에 불안이 증가하여 환자의 투약비협조가 문제가 되고 치료효과를 보기 위해 8-12주를 기다려야 하는 문제가 있다.

현재 MAO인 페넬진(phenelzine)의 효과가 인정받고 있으며 부작용이 적은 세로토닌 재흡수억제제(SSRI)의 효과가 인정받고 있다. propranolol 같은 약물도 자율신경계의 활성화가 심해 가슴 두근거림이 특히 문제가 되는 사회공포증 환자의 경우에는 효과적으로 사용될 수 있다.

*참고 문헌

김은정, 김지훈 지음(2000). 특정공포증: 학지사

김은정 지음(2000). 사회 공포증: 학지사

Eric J. Mash & David A. Wolfe 공저 조현춘, 송정혜, 조현재 공역(2001). 아동이상심리학: 시그마 프레스