불안증상을 위한 행동적 개입의 순서(단계 1) 평가하기

[로저스+엘리스+벡]

다양한 불안장애를 위한 행동 개입의 순서는 대개 유사하다. 먼저 치료자는 증상, 불안을 일으키는 요인들 그리고 현재 내담자가 사용하고 있는 대처 전략들을 평가한다. 그런 다음에는 치료과정을 이끌기 위해 구체적인 치료 목표를 정한다. 다음으로 내담자를 대상으로 불안장애의 특징적인 사고, 감정, 행동을 다루는 기본적인 기술들을 가르친다.  마지막으로 이러한 기술들을 사용하여 내담자가 불안을 일으키는 상황에 단계적으로 노출될수 있도록 돕는다. 

단계 1 : 증상, 불안을 일으키는 요인, 대처 전략 평가하기

불안장애를 평가할 때에는 1) 불안 반응을 일으키는 요인으로 적용하는 사건(혹은 사건에 대한 기억, 생각의 흐름) 2) 두려운 자극에 대한 과잉반응과 관련이 있는 자동적 사고, 인지적오류, 근본적인 스키마 3) 감정적 생리적 반응 4)  공황 증상이나 회피와 같은 습관적인 행동들을 분명하게 기술하는 것이 중요하다. 

그러므로 사례 개념화와 치료 계획을 세울 때 기본적인 인지행동모델의 모든 요인들을 평가하고 고려해야한다. CBT에서 사용하는 일반적인 평가 방법들은 3장 평가하기와 사례 개념화하기 에서 다루었다. 평가의 주요 형식은 주요 증상, 불안을 일으키는 요인들, 불안과 관련이 있는 인지와 행동을 발견하기 위해 면접을 하는 것이다. 

또한 전문적인 진단과 평정 척도들도 불안장애를 가진 내담자들과의 작업을 평가하는데 유용한다.  DSM-5 을 위한 구조화된 임상면접은 치료자가 정확한 진단을 내리도록 도움을 준다. 또한 자기 보고 척도도 불안 증상의 심각성을 측정하기 위해 사용될수 있다. 

4장 구조화하기와 교육하기에서 설명한 사고 기록지는 불안을 일으키는 상황을 평가하는 유용한 도구로 사용될수 있는데, 이는 불안을 일으키는 사건 및 그러한 사건과 연관된 자동적 사고들을 상세히 기록하고 있기 때문이다. 노출 개입을 준비하기 위해서는 불안을 일으키는 관련 장소, 상황, 사람들을 찾아내는 것이 중요하다. 

치료자는 인지적 오류를 찾아낸 후 적절한 인지적 재구조화 개입을 구성할수 있다. 또 다른 유용한 전략은 내담자로 하여금 불안을 일으키는 것들을 기록하고, 그에 대한 반응의 강도를 0-100척도(100은 가장 극단적인 감정을 가리킴)에서 평가하도록 하는 것이다. 이러한 유형의 척도는 기초 평가뿐 아니라 치료목표 달성에 대한 진전을 평가하는 경우에도 사용 될 수 있다.

불안 반응의 행동적 요인을 평가하는 일은 회피 반응을 찾아내는 것 외에 내담자가 불안을 극복하기 위해 취하는 대처 행동들을 

상세히 분석하는 것도 포함된다.  예를 들어, 건전한 대처 전략들(예, 문제해결하기, 유머사용하기, 명상하기)은 강화시키거나 좀더 강조할수 있다. 그러나 불안장애를 가진 내담자들은 종종 안전행동-일종의 회피 패턴으로 불안 반응이 지속되도록하는 행동-을 취한다. 

억지로 파티에 간 사회불안 환자의 예를 들면, 그는 불안을 이기기 위해 곧바로 테이블로 가서 평소 먹는 것보다 더 많은 음식을 급히 먹거나, 아내가 이야기를 다 하도록 아내 옆에만 붙어 있거나, 사람들로부터 떨어져 있기 위해 화장실에 더 자주 가거나 하는 등의 행동을 나타낸다. 비록 그는 파티에 참석하기는 하였으나 일종의 회피 패턴인 안전 행동을 하고 있는 것이다. 이 내담자가 경험하고 있는 사회불안과 같은 문제들을 성공적으로 극복하도록 돕기 위해 치료자는 부적응적이건 적응적 이건 간에 내담자의 대처 전략들에 대해 모두 알아야 한다. 이는 내담자로 하여금 자신의 모든 회피 행동들을 깨닫고 두려운 상황에 자신을 노출시켜 그 상황을 직면하고 다루는 경험을 할수 있도록 치료 개입을 구성해야 하기 때문이다. 

특히 중요한 유형의 안전행동은 내담자의 가족 구성원이나 친구가 내담자를 도울 때 일어난다. 때때로 가족의 지지는 불안을 극복하는데 매우 유용할 수 있다. 그러나 도움을 주려는 시도가 오히려 회피행동을 보상하거나  강화시켜 불안 증상이 계속되도록 할수도 있다. 예를 들어, 지나가 공활 발작때문에 두려움을 느껴 운전을 할수 없거나 사람드을 대면할수 없었을때, 그녀의 약혼자는 그녀를 직장에 태워다 주었으며 그녀의 친구들은 그녀와 카페테리아에 같이 가주거나 음식을 사다 주었다.  어떤 행동으로 인해 긍정적인 결과가 뒤따를 때 그 행동은 다시 일어나기 쉽다. 이러한 현상을 가리켜 긍정적 강화라고 부른다. 

지나의 약혼자와 친구들이 도움을 주고자 한 노력들은 이러한 보상을 의도한 것이 아니었음에도 불구하고 이들의 노력은 긍적적인 강화물을 작용하여 그녀의 공황증상을 유지시키는 역할을 하였다. 

치료자가 불안 증상에 대한 치료 개입을 계획할때 환경적인 사건들도 고려할 필요가 있다. 만일 불안을 강화시키는 모든 요인들을 로려하지 않는다면, 미처 알아채지 못한 미묘한 안전행동이나 회피를 부추기는 역할을 하는 가족 구성원에 의해 내담자들 두려움에서 벗어나게 하려는 치료자의 노력이 쉽게 수포로 돌아갈수 있다.