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■ 고용보험법 시행규칙[별지 제82호서식] <개정 2013.12.30> | |||||||||||||||||||||||||
실업인정 신청서 | |||||||||||||||||||||||||
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||
접수번호 | 접수일 | 처리기간 : 1일 | |||||||||||||||||||||||
신청인 (수급자격자) | ①성명 | ②주민등록번호 | |||||||||||||||||||||||
③주소 (전화번호: ) (휴대전화: ) | |||||||||||||||||||||||||
④지정된 출석일(실업인정일) | ⑤실업인정대상기간 | ||||||||||||||||||||||||
⑥지급계좌 (신규신청, 변경시만 기재) | 은행명: 계좌번호: 예금주: * 지급계좌가 압류되어 있는 경우에는 "압류방지 전용통장" 발급받아 기재 | ||||||||||||||||||||||||
⑦실업인정대상기간 중실업사실확인 | 근로사실 | [ ] 없음 [ ] 있음 [근로일: 소득(예정)액: ] | |||||||||||||||||||||||
사업자등록 (자영업개시) | [ ] 없음 [ ] 있음[등록일(시작일): 사업내용: ] | ||||||||||||||||||||||||
산재휴업급여 | [ ] 없음 [ ] 있음[재해일: ] | ||||||||||||||||||||||||
⑧실업인정대상기간 중재취업활동확인 | 구직활동 | 일자 [ ] 업체명 [ ] 전화번호 [ ] 구직방법 [ ] 구직활동결과[ ] | |||||||||||||||||||||||
자영업 | 활동내용: | ||||||||||||||||||||||||
취업(예정)내역 | [ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ] | ||||||||||||||||||||||||
구직활동외활동사항 | 내용 | [ ] 직업훈련 수강 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ] | [ ] 취업확정자 [ ] 재취업활동 없는자 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램 | ||||||||||||||||||||||
⑨다음 출석일까지 수행하여야 할활동 | [ ] 구직활동[ ] [ ] 직업훈련 수강 [ ] 사회봉사활동 참여 [ ] 집단상담 프로그램[ ] | [ ] 자영업준비활동 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 재취업활동계획 수립/재검토 [ ] 기타[ ] | |||||||||||||||||||||||
「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항 및 제69조의9, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조 및 제93조의2, 같은 법 시행규칙 제84조 및 제115조의5에 따라 위와 같이 신청하며, 위 내용이 사실임을 확인합니다. 년 월 일 | |||||||||||||||||||||||||
신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||||||
○○지방고용노동청(○○지청)장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||
첨부서류 | 1. 수급자격증 1부 2.(상해)진단서, 재직증명서, 근로계약서, 면접확인서, 훈련수강증명서, 구직활동 내역서 등 시행규칙 제90조에 따른 증명서에 의한 실업인정의 각 해당 사유를 확인할 수 있는 서류(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 3.시행규칙 제91조에 따른 직업능력개발 훈련사실을 확인할 수 있는 수강증명서(해당하는 경우에만 제출합니다) 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||||||
※ 아래 란은 적지 아니합니다. | |||||||||||||||||||||||||
실업인정 유형 | [ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ] 잠정실업인정 [ ] 해고효력을 다투는 자의 실업인정 [ ] 상병급여 청구와 병행 [ ] 유족에 따른 실업인정 | ||||||||||||||||||||||||
지급사항 | 처리 | 실업인정일수 | 구직급여 산출명세 | 지급액 | |||||||||||||||||||||
미지급사유 | |||||||||||||||||||||||||
접 수 | 접수연월일 | 접수번호 | 결재 | 담당 | 팀장 | 과장 | 청장ㆍ지청장 | 결재연월일 | |||||||||||||||||
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210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)] |