제 3장 평가하기와 사례 개념화하기

인지행동치료에서 내담자를 평가하고 사례를 개념화하는 과정은 포괄적인 치료 모델에 기초하고 있다. 치료자는 내담자의 증상을 파악할때 인지적 요인들과 행동적  요인들에 중점을 두지만 생물학적 영향과 사회적 영향 또한 고려해야 한다. 이장에서는 CBT와 관련하여 내담자의 특성들을 평가하는 일과 사례 개념화를 구성하고 치료 계획을 세우기 위한 실제 기법들을 소개할 것이다.  평가하기 CBT에서의 평가는 다른 심리 치료에서와 마찬가지로 발달사나 심리상태와 같은 기본적인 정보를 조사하는 것에서 부터 시작한다. 평가는 발달사, 유전학, 생물학적 요인, 의학적 질환뿐아니라  내담자의 현재 증상, 대인관계, 사회문화적 배경, 개인의 강점에도 주의를 기울여야 한다. 이러한 다양한 영향들을 상세히 평가한 후에야 다면적인 사례 개념화가 가능할 것이다.  내담자의 CBT 적합성 여부 평가 시 고려해야 할 항목 - 만성 질환 혹은 복합 질환의 여부- 치료의 성공 가능성에 대한 낙관성- 변화에 대한 책임의 수용- CBT에 대한 태도- 자동적 사고와 그에 수반되는 감정을 찾을 수 있는 능력- 치료적 관계를 맺을 수 있는 능력- 무넺 지향적 초점을 유지할수 있는 능력 1) 내담자의 만성적인 문제는 대개 장기적인 치료과정을 요한다. 이는 물질 남용과 함께 나타나는 불안장애 또는 우울장애, 심각한 성격장애, 초기 외상 혹은 방임의 경험, 여러 다른 질환들이 함께 나타나는 경우에도 마찬가지다. 내담자의 치료 내력은 그가 가지고 있는 문제의 치료 가능성에 대해 중요한 단서를 제공해 주기도 한다. 만약 한 내담자가 25년 동안 11명의 치료자들을 거쳤다거나, 혹은 많은 약물치료와 심리치료가 실패한 후 새로운 접근을 시도해야 하는 상황이라면 12주 혹은 16주의 치료 프로그램을 제공하는 것이 과연 적절한지 의구심이 들수 밖에 없다.  2) 두번째 항목은 치료의 성공 가능성에 대한 낙관성 혹은 일반적인 관계형성의 예후 지표다. 내담자가 높은 수준의 비관성을 가지고 있을 경우 치료에 반응하는능력이 감소되는 데에는 두가지 경로가 있다. 첫째, 비관성은 내담자가 자신이 심각한 문제들을 가지고 있다고 평가하는 것으로 특히 이전에 치료 과정의 실패를 경험하였을 경우 더욱 그러하다. 자신의 문제는 최소화하면서 자신의 강점을 과대평가하는 일반적인 성향은 우울해지면 쉽게 사라지는 경향이 있다. 둘째는 사기 저하는 치료 활동에 참여하는 내담자의 능력을 약화시키거나 자기 충족적 예언을 통해 내담자의 능력에 관한 증거들을 깍아내릴수 있다. 비관적 태도는 절망 및 자살 충동과 관련이 있으므로 비관성이 두드러진 내담자의 경우 대안적 치료나 입원을 주의 깊게 고려하여야 하낟.  3) 세번째 항목인 변화에 대한 책임의 수용은 동기모델과 관련이 있다. 치료자는 스스로에게 다음과 같은 질문들을 해보는 것이 필요하다.- 이 내담자는 왜 치료를 받으러 옸는가?- 그가 얻고자 하는 것이 무엇인가?- 그는 변화과정에서 얼마만큼의 개인적인 노력을 원하는가? 그런 다음 치료자는 일반적인 질문(예, 당신은 우울의 원인이 무엇이라 생각하십니까", 혹은 당신은 치료에서 내담자가 어떤 역할으 하는 것이 최선이라고 생각하십니까?)에서 시작하여 CBT에 관한 보다 구체적인 질문들(예, "당신에게 가장 효과적인 공황장애 치료 유형은 무엇이라 생각하십니까?)로 면접을 이끌어야 한다.  자신의 문제가 화확적 불균형이나 호르몬 이상에 원인이 있다고 믿는 내담자들은 CBT에 대해 덜 적극적일수 있다. 내담자가 의학적 치료 모델을 강력하게 선호하는 경우에도 CBT의 가능성에 대해 회의적인 경향을 보일수 있다.  반면 심리사회적인 요인들이 증상에 미치는 영향에 대해 관심이 있으며 변화할 준비가 되어 있는 내담자는 CBT의 효과를 얻기가 쉬울 것이다.  4) 네번째 항목은 CBT에 대한 내담자의 태도이다. 스스로하는 연습이나 과제를 기꺼이 수행하는냐 하는 것이다.  CBT에서는 내담자의 두드러진 약점을 극복하거나 바로잡으려고 시도하기 보다 내담자의 강점을 활용한다는 관점을 갖는 것이 더 유용하다.  5) 자동적 사고와 그에 수반되는 감정을 찾을 수 있는 능력은 CBT의 핵심적인 요인이다. 내담자가 치료 회기에 오는 도중 혹은 대기실에서 기다리는 동안 든 생각과 그와 관련된 감정에 대해 질문할수 있다. 내담자의 부정적인 자동적 사고를 찾아 표현하는 능력을 탐색하는 질문들- 그 상황에서 당신은 무슨 생각을 했습니까?- 우울한 느낌이 들때 당신 마음속에 스치고 지난간 생각은 무엇입니까? 내담자의 위와 같은 능력을 평가하기 위해  첫번째 회기에서 직접적인 피드백 (예, 오늘 회기는 어땠습니까?)을 끌어내거나 내담자의 행동(예 눈맞춤, 자세, 치료자를 대할때의 편안한 정도)을 관찰하는 것이 필요하다.  부모, 형제자매, 교사,코치, 이성친구 등과의 관계가 어떠했는지에 대한 질문은 유용한 정보를 제공해 줄수 있는데, 특히 낙담, 거부, 다른 사람 이용하기 등의 패턴이 반복적으로 드러나는 경우에 더욱 그러하다.  더욱이 내감자가 이전에 심리치료를 받은 경험이 있다면 과거 치료자와의 관계가 어떠했는가 하는것 앞으로의 관계에 댛나 정보를 줄 수 있을 것이다.  7) 일곱번째 항목은 무넺 지향적 초점을 유지할수 있는 능력이다. Safan과 Segal은 이러한능력이 안전행동 그리고 집중력과 관련이 있다고 보았다. 보호기제는 내담자사 심리적으로 위협을 느낄 때 정서적 안정감을 회복하기 위해 사용하는 것으로 치료르 훼발할 있는 잠재적인 행동을 가리킨다. - 면담을 하는 동안 지나치게 대화의 주제와 속도를 통제하려는 시도- 감정이 연관된 문제의 회피- 주제에서 벗어나 장황하게 말하는 것 등  집중력은 CBT 회기 구조의 시작부터 마칠때까지 관련 주제에 대해 주의를 유지하며 작업할수 있는 능력을 뜻한다.