흉부대동맥류의 수술적 치료 및 혈관내 스텐트 삽입술

[이찬우]

흉부대동맥류의 수술적 치료 및 혈관내 스텐트 삽입술

(아산병원 흉부외과교수 주석중)

대동맥은 심장에서 우리 몸 전체로 혈액을 전달 하는 가장 큰 중심 동맥입니다. 대동맥을 서울과 부산을 잇는 경부 고속도로와 비유 할 수 있으며 대동맥으로부터 분지 하는 수 많은 혈관을 경부 고속도로와 연결 되는 국도에 비유 할 수 있습니다. 대동맥은 크게 흉부 및 복부 대동맥으로 나눌 수 있는데 흉부외과, 즉 심장 혈관외과에서 다루는 대동맥 질환의 범위는 흉부 및 흉부와 복부 대동맥을 동시에 관여하는 흉,복부 대동맥 질환에 달한다고 할 수 있습니다. 대동맥 질환은 평소에 뚜렷한 증상이 없이 갑자기 문제를 일으킬 수 있으므로 병원에서 의사 선생님이 수술 권유를 하였을 때 수술의 필요성에 대한 공감이 잘 가지 않을 수 있습니다. 가까운 이웃 나라인 일본은 고령화 사회가 되면서 대동맥 질환이 해마다 급증 하고 있습니다. 우리 나라도 일본과 사회 구조가 비슷하기 때문에 질병 양상 또한 일본을 따라가는 경우가 많은데, 최근 대동맥 질환의 비중이 점차 늘고 있는 추세입니다. 대동맥은 매우 역동적인 장기이므로 예고 없이 파열 되거나 박리가 발생하여 갑자기 치명적인 결과를 초래 할 수 있습니다.

대동맥은 치밀하고 탄력 있는 조직이지만 여러 원인에 의해서 중막층의 퇴행이 오게 되면 탄력성을 잃고 혈압에 의해 점점 늘어나게 됩니다. 이런 현상을 대동맥류라고 하며 특히 흉부 대동맥에 국한 된 경우를 흉부 대동맥류라고 부릅니다. 대동맥류로 인하여 커지게 된 대동맥은 장력이 지속적으로 증가하게 되면 파열로 인해 대량 출혈 및 사망 또는 급사에 이르게 될 수 있습니다. 대동맥류를 유발하는 주요 원인 중에는 노화로 인한 대동맥의 퇴행, 고혈압, 동맥경화, 및 과거에 진단된 대동맥 박리의 진행 등이 있습니다. 이외에도 사고로 인한 흉부 대동맥의 부분 파열 및 Takayasu씨 질환과 같은 혈관염이 원인이 되어 대동맥류를 일으킬 수 있습니다. 대동맥류를 일으키는 또 다른 주요 원인으로는 결체조직 질환이 있습니다. 대표적으로 말판 증후군(Marfan Syndrome)과 대동맥 이첨판(Bicuspid Aortic Valve Disease)을 예로 들 수 있습니다. 흔히 젊은 나이(30~50대)에 대동맥 근부 확장증을 포함한 상행대동맥류와 같은 대동맥 질환이 있는 경우에는 결체 조직질환이 원인일 가능성이 많으며 일종의 유전질환의 성격을 띄기 때문에 집안 내력이 있는 경우가 흔합니다. 어느 한쪽 부모가 결체조직 질환으로 인한 대동맥 질환을 진단 받게 되면 자녀와 가까운 친척 모두가 유사 질환이 있는 잠재력이 있으므로 반드시 병원에서 상담 후 정밀 검사를 시행하여 병의 유무를 확인할 필요가 있습니다. 특히 직계 가족은 반드시 검사를 시행하여야 합니다. 대동맥 질환이 의심되는 분은 서울아산병원 심장병원 대동맥질환센터(전화: 02-3010-0600)에 연락하시기 바랍니다.

건물의 철근 골격이 지지대 역할을 하듯이 말판 증후군과 같은 대동맥 질환에서는 대동맥의 지지대 역할을 하는 결체조직이 결함을 일으킵니다. 말판 증후군은 가족력이 없이 돌연변이로 인하여 발생할 수도 있습니다. 그러나 가족력이 있는 경우에는 대를 건너띄지 않고 자녀들에게 우성 인자로 전해지게 되어 한쪽 부모가 말판 증후군이 있는 경우에는 자녀에게도 말판 증후군이 발생할 확률은 50%에 달합니다. 말판 증후군은 fibrillin-1이라는 단백질의 결함으로 대동맥의 탄력 조직에 이상이 생기게 되는데 대동맥이 지속적으로 늘어나게 되어 결국 대동맥류를 비롯하여 대동맥 박리와 같은 심각한 합병증이 발생하게 됩니다. 그러므로 말판 증후군으로 판명을 받게 된 경우에는 반드시 정기적인 검사 및 지속적인 관리를 받는 것이 중요합니다. 대동맥 근위부에는 대동맥 근부 확장증으로 인한 대동맥 기능 부전증이 발생하는 경우가 많은데 이는 조기에 수술하지 않게 되면 시간이 지남에 따라 대동맥 파열 또는 박리와 같은 치명적인 합병증의 위험이 높아지게 됩니다. 이뿐만 아니라 만성 대동맥 판막 기능 부전증으로 심장에 부담이 가게 되어 말기 울혈성 심부전으로 진행될 수 있으며, 수술 후 예후가 좋지 않을 수 있습니다.

대동맥 판막은 정상적으로 3개의 엽, 즉 삼첨판으로 되어 있습니다. 그러나 전 인구의 약 1~2%에서는 대동맥 판막이 2개의 엽인 이첨판 (Bicuspid Valve)으로 되어 있습니다. 대동맥 이첨판막은 단순히 판막이 2개로 되어 있을 뿐만 아니라 이 자체가 대동맥의 결체 조직질환과 관련이 있는 것으로 보고 있습니다. 그러므로 대동맥 이첨판이 있는 경우에는 상행대동맥류 및 대동맥 박리의 발생률이 비교적 높은 것으로 보고 되고 있습니다. 이러한 이유에서 대동맥 이첨판이 있을 때에는 그 자체를 일종의 대동맥 결체 조직 질환으로 보는 견해가 있으며 이들 환자에게서 특히 상행 대동맥이 늘어난 경우에는 일찍 수술을 시행하는 것을 권고하고 있습니다.

대동맥류는 대부분의 경우 증상이 없습니다. 그러므로 많은 경우에는 건강 검진과 같은 우연한 기회에 CT, 심장 초음파 검사, 또는 x-ray검사를 통해서 발견됩니다. 이와 같이 대동맥류는 수년간 본인도 모르게 서서히 직경이 커질 수 있습니다. 그러다 어느 순간 대동맥파열이나 대동맥 박리가 발생하여 심각한 합병증 또는 급사의 위험에 처하게 됩니다. 그러나, 이와 반대로 성대의 움직임을 지배하는 반회 신경(Recurrent Laryngeal Nerve)이라는 신경이 있는데, 이는 상부 하행 대동맥을 감싸면서 성대의 움직임을 관장하는 근육에 연결 됩니다. 이 신경이 인접한 대동맥이 커지게 되면 반회 신경이 늘어나면서 손상을 받게 되어 쉰 목소리가 나타날 수 있습니다. 그러므로 이유 없이 쉰 목소리가 나타나면 하행 대동맥류를 의심해 볼 수 있으며 검사해서 진단이 내려지면 조기에 수술을 시행하여 위험한 상황을 막을 수 있습니다. 증상 유무 여부와 관계없이 대동맥류의 수술 시기 판단에 가장 중요한 기준은 대동맥의 직경입니다. 대동맥류의 수술 시기는 수술 하지 않고 약물 치료 하면서 경과 관찰만 하는 것이 수술 하는 것 보다 위험하다고 판단 될 때에만 수술을 하여야 합니다. 대동맥 수술은 다른 수술에 비해 위험 부담이 높기 때문에 대동맥에 병이 있다고 해서 반드시 수술적 치료를 하는 것이 아니고 수술을 했을 때와 하지 않았을 경우의 위험율을 저울질 하여 위험이 적은 쪽을 선택하는 것이 원칙입니다. 그러므로 대동맥이 커졌다 하더라도 당장의 위험이 없다고 판단이 되면 약물로 혈압 및 맥박 조절을 하면서 정기적으로 CT 나 심장 초음파 와 같은 영상 검사로 모니토링(Monitoring)을 하면 됩니다. 고혈압이 없어도 정상 범위 내에서 낮은 혈압을 유지하는 것이 병의 진행을 최대한 막을 수 있으며 수축기 혈압의 적정선을 105에서 125mmHg사이로 보고 있습니다. 상행 대동맥의 경우에는 일반적으로 직경이 5에서 5.5cm 이상일 때 그리고 하행 대동맥은 직경이 6.0cm 이상일 때 수술을 권하고 1년 내에 대동맥 직경이 0.5cm 이상 증가 할 때에도 대동맥 파열을 비롯한 심각한 합병증의 발생 위험이 매우 높아지므로 수술적 치료가 필요하다고 판단 합니다. 수술 시기를 정할 때 상행 대동맥의 직경이 하행 대동맥 보다 작은 직경에서 수술을 권유하는데 이는 상행대동맥이 하행 대동맥 보다 더 많은 혈류역학적 스트레스를 받기 때문입니다. 또한 말판증후군과 대동맥 이첨판과 같이 대동맥 결체조직 질환이 있다고 판단 되는 경우에는 대동맥의 일반적인 수술 지침에서 언급되는 대동맥의 크기 보다 직경이 더 작을 때 수술을 하여야 한다고 판단 합니다.

대동맥류 치료의 장기 성적과 내구성이 가장 확실하게 입증된 방법은 수술적인 치료라고 할 수 있습니다. 대동맥류의 발생 부위에 따라 흉부 절개가 부위가 달라집니다. 상행 대동맥 및 대동맥 궁부 수술이 필요한 경우에는 정중 흉골 절개를 하게 되며 하행대동맥 및 흉,복부 대동맥수술이 필요한 경우에는 좌측 흉곽절개 및 복부 연장절개를 합니다. 대동맥류는 절제하여 제거 하고 그 자리에 인조 혈관을 실로 대동맥과 꿰매어 이어줍니다. 인조 혈관의 재질로는 Dacron 또는 등산복 재료로 많이 사용되는 Goretex가 있는데, 이들의 수명은 평생 유지된다고 합니다. 시간이 지나면 이식한 인조 혈관은 몸에서 만들어낸 조직으로 덮이게 되는데 수술 초기 시기만 잘 지나게 되면 세균 감염으로부터의 위험이 사라지게 되고 치과 치료를 받을 때에도 따로 항생제 투약이 필요하지 않습니다. 그러나 인조 혈관의 표면이 덮일 때까지 걸리는 약 6개월 까지는 치과 치료나 다른 침습적인 치료를 받지 않는 것이 안전합니다.

최근 의학의 발전으로 약물로 대동맥 질환의 치료가 한계에 도달하게 되었을 때에 수술 적 치료보다 덜 침습적인 방법으로 치료 할 수 있게 되었습니다. 이는 인조 혈관을 스텐트에 부착하여 (스텐트 그라프트, Stent Graft) 시술에 가까운 방법으로 대동맥 질환, 특히 대동맥류를 치료 하는 방법입니다. 그러나 모든 경우에서 스텐트 그라프트가 적용 될 수 있는 것은 아니고 대동맥류의 위치나 병의 양상이 조건을 충족 시켜야만 할 수 있습니다. 수술과 스텐트 그라프트를 상호 보완적으로 병행 할 수도 있는데, 이는 수술에 따른 위험 부담을 줄이는데 도움이 되는 것으로 되어 있습니다. 이러한 치료 법은 여러 관련 분야의 전문가가 협의 하면서 치료 방법이 결정 되어져야 하며 수술과 시술을 동시에 할 수 있도록 설비된 하이브리드(Hybrid) 수술 실에서 하는 것이 안전합니다. 서울아산병원에서는 2013년 5월부터 하이브리드 수술실을 가동하고 있으며 현재까지 다양한 중재적 시술과 하이브리드 수술을 시행하여 최상의 균형 잡힌 치료를 제공하고 있습니다.

또한 결체조직 질환(말판증후군, 대동맥 이첨판)이 있는 경우에는 비록 대동맥 직경이 정상이라도 나중에 대동맥에 문제가 생기는 경우가 많기 때문에 원칙적으로는 스텐트 그라프트의 치료대상이 되지 않습니다. 이들 환자에게서 대동맥 근부 수술 방법에는 본래의 대동맥 판막을 보존하면서 비정상적인 대동맥 근부 조직만 인조 혈관으로 대치 하는 데이비드 수술(David Operation)과 인조 판막 및 인조 혈관으로 대동맥 근부 치환 수술을 하는 벤탈 수술(Bentall Operation)이 있습니다. 적시에 이들 수술을 받게 됨으로써 급사의 위험을 근본적으로 막을 수 있게 되며 장기적으로는 정상인과 동일한 수명을 기대 할 수 있습니다. 데이비드 수술은 고난이도의 수술로 경험이 많은 일부 병원에서만 할 수 있으며 와파린(Warfarin)이라는 항응고제를 복약 하지 않아도 되는 장점이 있어 좀 더 자유롭고 활동적인 생활을 할 수 있습니다. 그러나 이런 장점이 있는 반면 대동맥 판막 성형 수술은 장기적으로는 내구성이 인조 판막보다는 떨어질 수 있으므로 재수술의 가능성이 더 높다고 볼 수 있습니다. 벤탈 수술과 같이 대동맥 근부 치환 수술을 하는 경우에는 와파린을 평생 복약 하여야 하는 단점이 있으나 이식한 인조 판막의 수명이 반 영구적이므로 특별한 문제가 발생하지 않는 한 평생 재수술 없이 지낼 수 있다는 장점이 있습니다. 어느 쪽이든 장기 성적은 큰 차이가 없으며 모든 환자는 수술 후 정상적으로 일상생활 복귀가 가능합니다.
대동맥류가 실제로 있는 부위만을 수술하게 되며 대동맥의 병리가 없는 부위 까지도 예방적으로 수술을 하지는 않습니다. 그러나 대동맥 이첨판을 포함한 말판증후군과 같은 결체조직 질환은 전신 질환이므로 인조 혈관으로 대치한 부분을 제외한 남은 부위에서 추가적으로 대동맥 질환이 발병할 수 있으므로 수술 후에도 외래에서 지속적인 관리를 받으셔야 합니다. 수술 후 상태가 안정 되면 3개월 내지 6개월에 한번만 외래 진료를 위해 내원하면 됩니다.

급성 대동맥 박리는 생명을 위협하는 대동맥 질환으로 인구의 약 10만 명당 3명에서 발병하는 것으로 되어 있습니다. 대동맥 박리의 가장 특징적인 증상은 매우 극심한 마치 찢어지는 듯한 또는 칼로 찔리는 듯 한 통증이라고 합니다. 통증이 느껴지는 부위는 흔히 가슴 앞쪽 또는 등쪽 가운데 몸의 장 축을 따라 발병하게 되는데 경우에 따라 복부 또는 다리 통증을 느끼기도 한다고 합니다. 대동맥 박리는 일종의 대동맥 벽의 부분 파열이 발생한 상태로 대동맥의 내벽이 찢어지면서 대동맥 내에 있는 혈액이 대동맥 벽으로 밀고 들어가서 대동맥의 장축을 따라 대동맥 벽이 갈라 지는(대동맥 내벽의 분리) 현상입니다. 대동맥 박리가 치명적인 이유는 대동맥 벽이 매우 얇아지게 된 상태에서 시간이 점차 흐르면 약해진 대동맥 벽이 터지게 되기 때문입니다. 대동맥류가 대동맥 박리를 유발 할 수 있지만 대동맥류가 없이도 발병 할 수 있습니다. 그러므로 이와 같은 통증이 발생하였을 때에는 반드시 가까운 종합 병원에서 응급 CT나 심장 초음파 검사를 통해서 대동맥 박리가 통증의 원인이 아님을 확인 하여야 합니다.

대동맥 박리가 발생 하였을 때에는 우선적으로 환자를 약물로 안정화 시켜야 합니다. 통증 치료를 비롯한 혈압 조절 및 맥박을 느리게 하여야 합니다. 다음으로는 발생 부위를 확인하여 상행 대동맥이 관여되었을 경우에는 응급 수술을 하여야 하며 하행 대동맥만 관여 하였을 때에는 약물 치료만으로도 충분합니다. 그러나 대동맥 박리로 인하여 복부 장기로 가는 혈관이 좁아져 있거나 막혀 있는 경우에는 대동맥의 진성 내강(True Lumen, 원래 피가 흐르던 공간)으로 혈류를 유도하기 위하여 스텐트 그라프트를 시행 할 수도 있습니다.

[모퉁이돌]

어서 이렇게 좋은자료를....