대장암의 항암제 치료에 대한 잘못된 생각과 편견과 타 장기 전이 치료
- 황대용 교수, 건국대학교병원 대장암센터장
대개 항암제 치료를 하면 암 세포뿐만 아니라 정상 세포도 공격을 하여 부작용이 심한 것으로 알려져 있습니다. 이것은 어느 정도 사실이지만, 약의 작용 자체가 암 세포에 대한 선택적 공격이 어느 정도 가능하기 때문에 ‘구더기 무서워 장 못 담글까’라는 우리나라 속담처럼 약간의 불가피한 희생(정상 세포에 대한 공격)을 치르더라도 암을 퇴치한다는 큰 목표를 두고 치료에 임하는 자세가 필요합니다.
항암제 치료를 하면 치료 자체로 고생만 하다가 생을 마감한다는 말도 많이 듣는데 실제로 치료목적의 항암제 투여가 환자에게 힘든 것은 사실입니다. 하지만 실제 저희가 경험한 경우를 보면 복막으로 퍼진 암이나 전이 암으로 인한 통증으로 고생하던 환자들의 경우에 항암제 투여 그 자체로 통증이 줄어드는 것을 종종 목격하게 됩니다. 따라서 이러한 항암제 치료는 그 자체로 치료와 더불어 진통효과를 보이는 일석이조의 이득을 주는 셈이 됩니다.
환자의 남은 삶이 약 6개월 정도로 예상되는 상태에서 항암제를 사용하여 여생을 2년이나 3년 정도 연장하는 것이 무슨 큰 이득이냐고 반문을 하기도 하는데, 만약 여생이 6개월인데 3년 정도로 연장이 되었다면 환자 입장에서는 실제 남은 삶의 약 5~6배 이상의 여유가 생긴 것입니다.
다른 한편으로 만약 환자의 여생이 약물 투여의 효과를 별로 보지 못하여 예상 수명이 단지 1개월만 연장됐다면 이것이 환자에게 전혀 가치가 없는 일이였을까요? 물론 현재 나와 있는 어떤 약물을 사용해도 약에 잘 반응을 하지 않는 대장암 환자도 분명히 있습니다.
하지만 대다수의 환자들이 항암제에 반응하는 것이 이미 많은 임상실험을 통해 입증되었기 때문에 가장 객관적이고 과학적인 자료를 가지고 있는 항암제에 대한 믿음이 민간요법이나 면역요법 등과 더불어 건강보조식품에 속하는 것들과는 전혀 비교가 되지 않는 절대적 우선순위에 있다는 것을 꼭 알아두기 바랍니다.
대장암 수술 후이든 수술을 하지 않은 4기의 경우이든 효과적인 항암제 치료만이 다른 어떤 약제보다도 의학적으로나 경제적으로 후회하지 않는 훨씬 나은 투자임을 잊지 말아야 하겠습니다.
전이나 재발 대장암의 항암제 치료
1990년 전까지만 해도 전이가 된 경우나 재발 대장암에서 사용할 만한 항암제는 5FU 외에 몇 가지 없었습니다. 하지만 이후 미국과 유럽에서 옥살리플라틴Oxaliplatin이나 이리노테칸Irinotecan과 같은 몇 가지 새로운 항암제들이 선을 보였고, 몸속에서 5FU와 동일 성분으로 변하게 되는 카페시타빈(젤로다)이라는 경구 항암제도 출시되었습니다.
더불어 그 이후 베바시주맙(아바스틴), 세툭시맙(얼비툭스), 판니투무밥(벡티빅스), 레고라훼닙(스티바가) 및 어플리버셉트(잘트랩) 등 많은 표적지료제들이 출시되어 치료 선택의 폭이 매우 넓고 다양해졌습니다.
새로운 항암제는 대개 말기 암 환자를 대상으로 먼저 임상실험이 실시되기 때문에 임상실험에서 약효가 입증되면 우선 새로운 약제의 투여 대상 환자는 4기나 말기 암 환자의 경우로 한정됩니다. 그리고 이렇게 4기 환자에게서 효능이 입증된 항암제들은 그 이후, 수술을 받고 난 후의 환자들을 대상으로 항암제 보조요법의 임상실험을 시행하게 됩니다.
즉, 지금 4기에서 쓰는 치료 약제들이 앞으로 보조 항암제의 영역으로까지 치료 범위가 넓어지게 될 수 있다는 말입니다. 따라서 지금 쓰고 있는 새로운 항암치료제들 중 대부분이 수술 후 보조요법으로 사용될 날이 머지않았음을 예상합니다.
물론 이러한 새로운 약제들은 수술 후 사용하는 보조요법과 달리 1차 치료 목적으로 사용되기 때문에 약의 용량도 많고, 약이 매우 강해 1차 치료 목적으로 사용하는 환자들은 항암제 보조치료 하는 환자들보다 많이 힘들어하고, 치료 후 머리카락이 빠지는 현상도 현저하게 나타납니다.
아무튼 다행스럽게도 대장암에 좋은 약제들이 비록 종류는 그리 많지 않지만 계속 소개가 되고 있어서 환자들에게 조금이라도 도움이 된다는 것은 매우 고무적인 일이라 할 수 있지만, 안타깝게도 아직 이러한 약제들의 한계점 또한 어느 정도 있는 것이 사실입니다. 결국 대장암 치료에서 수술처럼 완전한 치료를 바라보기에는 아직은 이르다고 할 수 있습니다.
대장암 4기는 말기와는 다르다.
대장암의 경우 이미 말씀드린 대로 다른 장기로의 전이가 설령 있다 할지라도 이것이 수술로 제거가 가능하다면 또 다시 완치의 가능성을 기대할 수 있습니다. 따라서 대부분의 암에서 병기가 4기라는 것은 전이가 있는 경우를 말하는 말기 암을 의미하지만, 대장암의 경우는 수술이 가능한 4기라는 말을 사용하여 말기와는 엄연히 구분을 합니다. 그만큼 위나 간, 췌장 등 다른 소화기 계통의 암보다 상대적으로 같은 병기 내에서 더 낫다는 얘기가 되기도 합니다.
예를 들어, 위암 환자에서 그 크기가 아주 작더라도 간 전이가 같이 있는 경우라면 대개 치료가 불가능한 경우로 간주하고 말지만, 대장암의 경우는 간 전이를 대장암과 같이 절제해 주면 또 한 번 치료의 길이 열릴 가능성이 있기 때문입니다.
근래에는 많은 항암제와 표적치료제들이 나오게되어 예전에는 수술이 불가능한 경우라도 이들 약제를 사용하여 수술이 가능한 상태로 바꾸어 주게되면 이 역시 좋은 치료 성적을 기대할 수 있게 되었습니다. 따라서 전이가 있는 대장암이라고 해서 모두가 말기 암이라는 표현을 하는 것은 잘못임을 알아두기 바랍니다.
대장암 뇌 전이
대장암 환자의 약 1% 내외에서 뇌(대뇌나 소뇌)로도 전이가 일어나는데 이런 경우는 두통이 오래 지속되고, 구토를 심하게 하거나 중심을 잃고 옆으로 쓰러지는 경우도 있습니다. 어떤 경우에는 갑자기 의식을 잃고 쓰러지기도 하여 병원 응급실에 구급차로 실려 오기도 합니다.
뇌 전이는 드물기도 하거니와 뇌 전이 발생 전에 미리 알 수 있는 방법이 별로 없어 단순히 환자의 증상에 의존해야 하거나 중풍과 비슷한 증상으로 쓰러진 뒤에 병원에 실려 오고 나서야 알게 됩니다. 뇌 전이가 발견된 후에는 환자의 예후가 별로 좋지 않은 것으로 알려져 있습니다. 그 이유는 뇌 전이가 발생된 경우에는 다른 장기의 전이가 이미 많이 동반되어 있기 때문입니다.
뇌뿐 아니라 뇌를 보호해 주는 머리뼈의 밑 부분에도 뼈 전이가 일어나서 비슷한 증상을 보이기도 하는데 이런 경우에는 의심을 하지 않으면 진단이 매우 어려울 수도 있습니다.
뇌 전이가 발생하면 다른 전이보다 뇌 전이 치료를 우선시 하게 되는데, 그 이유는 이를 방치할 경우 뇌압상승으로 인해 환자의 목숨이 위태로워 질 수 있기 때문입니다.뇌 전이의 치료는 절제 수술이나 특수 방사선수술 등을 시행합니다.
대장암 뼈 전이
대장암에서 뼈 전이는, 유방암의 경우처럼 흔하게 보는 전이는 아니지만 가끔은 이로 인해 환자와 가족, 간호하는 사람을 매우 힘들게 만드는 전이 중 하나입니다.
우리 몸의 어느 뼈에서든 대장암의 전이는 일어날 수 있으나 문제가 특히 심각한 곳은 우리 몸을 지탱해 주는 뼈(척추나 다리뼈)에 전이가 일어나서 뼈가 주저앉게 되는 경우입니다. 대개 뼈 전이가 일어나면 뼈의 내부가 성글어지면서 약해지기 때문에 뼈가 주저앉게 됩니다.
몸을 지탱해 주는 뼈 중에서 등뼈에 전이가 일어나 뼈가 주저앉게 되면 그 정도가 심하지 않은 경우 나이가 많이 든 분들처럼 압박 골절 정도의 상태를 보일 수 있지만, 등뼈가 심하게 주저앉으면 주저앉은 그 위치 이하의 아래 부분이 전부 마비됩니다. 따라서 허리 이하의 뼈가 문제를 일으켜 주저앉으면 하반신마비, 만약 목뼈 이하가 주저앉게 되면 목 이하 부위에 전신마비가 일어나게 됩니다.
물론 대장암에서 뼈 전이는 흔하게 나타나는 것은 아닙니다. 전이된 뼈 부위의 통증 이외에는 의심할 만한 특별한 증상이 없기 때문에 지속적으로 같은 뼈 부위에 통증이 오래 지속되는 경우라면 일단 의심을 하고, MRI를 포함한 엑스레이나 전신 뼈 사진 등을 찍어 뼈 전이를 발견합니다. 경우에 따라서는 이러한 마비 현상을 집에서 이미 겪고 난 뒤, 병원에 와서 뼈 전이를 발견하기도 합니다.
그리고 손이나 다리뼈 등에 암 전이가 있는 경우에는 아주 작은 충격에도 쉽게 부러지는 현상이 나타나기도 하는데, 이런 경우 뼈를 지탱하게 하는 수술이 필요하기도 합니다.
뼈 전이의 경우 대부분 통증이 심하기 때문에 방사선치료를 포함한 다양한 통증 치료들이 고려되고, 항암제치료를 포함한 약물 치료도 물론 하게 됩니다.
대장암 림프절 전이
림프절이란, 혈관과 유사하게 림프관을 통해 림프액이 흐르면서 중간 중간에 이들이 콩알처럼 모인 덩어리를 말하는 것입니다. 우리가 일반적으로 몸에서 가장 쉽게 이들을 만질 수 있는 부위는, 감기가 걸렸을때 턱 아래에 콩알만한 덩어리가 만져지는 것들이 바로 부은 림프절들 입니다. 이러한 림프절들이 염증이나 암의 파급경로의 역할을 하는지 혹은 반대로 이들을 막는 역할을 하는지에 대해서는 아직까지 불분명합니다.
림프절 전이는 대장암이 있는 곳 근처에서 발생하는 경우와 대장암과 멀리 떨어진 곳, 즉 대동맥이나 대정맥과 같은 매우 큰 혈관 주위, 간문맥 주위, 폐 기관지 주위, 종격동 주위, 좌우측의 쇄골(빗장뼈) 위의 목 부근, 서혜부 림프절, 드물게 겨드랑이에 있는 림프절에서 전이가 일어나는 두 가지 경우가 있습니다.
대장암 근처 림프절에 전이가 있는 경우는 병기로는 3기로, 수술로 모두 제거가 되면 치료가 됩니다. 하지만 대장암과 멀리 떨어진 곳에 림프절 전이가 발생한 경우는 림프절을 떼어내는 것으로 인해 좋은 치료 효과를 보았다는 일부 보고가 있기는 하나, 실제로 대부분의 경우 이렇게 전이된 림프절을 떼어 낸다고 해서 암 치료가 된 것은 아니라고 알려져 있습니다. 따라서 이런 경우는 항암제 등 약물 치료와 더불어 필요한 경우 방사선치료를 병행하기도 하고, 어떤 경우는 전이된 림프절만 쏘이는 특수한 방사선치료를 시도하기도 합니다.
아주 가끔은 대장암 수술 전 컴퓨터 촬영 등 여러 가지 검사를 통해 림프절 전이로 예상했으나 수술 중 림프절의 일부를 떼어내어 현미경 조직검사를 해보니, 암이 아닌 염증 반응으로 인해 부어 있었던 경우도 있습니다.
이 때문에 조직검사나 세포검사가 가능한 위치에서 림프절 전이가 의심되는 경우라면 이 림프절의 세포검사나 조직검사로 확인하는 것이 필요합니다.
하지만 이런 세포나 조직검사가 항상 가능한 것은 아닙니다. 림프절이 세포·조직 검사하기 어려운 위치에 있다거나 또는 그 크기가 너무 작은 경우에는 양전자 방출 단층촬영 검사(PET/CT)를 통해 진단을 내리는 데 도움을 받기도 합니다.
대장암 난소 전이
여성의 경우 대장암이 난소로 전이가 일어나는 경우가 있는데, 그 발생 빈도는 상대적으로 낮지만 만약 난소에 대장암 전이가 일어나면 대부분의 경우 난소를 절제해도 그 자체로 병에 대한 치료효과는 없는 것으로 알려져 왔습니다.
하지만 제가 경험한 일부 환자의 경우, 다른 곳의 대장암 전이나 남은 암이 없는 경우에서 난소 전이를 제거받고 10년 이상 병이 없이 완치를 보인 경우도 경험하였기 때문에 난소전이에 대해서는 좀 더 많은 수의 연구가 필요할 것으로 보고 있습니다.
대장암 치료 도중 혹은 치료 후 난소전이가 발생한 경우에 수술이 가능한 경우는 설사 치료목적이 아니더라도 난소를 떼어내는 수술을 받도록 권유하게 됩니다. 그 이유는 난소 전이를 계속 항암제 치료를 하거나 그냥 두었을 경우, 대부분의 경우 몇달 내에 복부 전체를 난소가 차지할 정도로 그 성장 속도가 매우 빨라서 환자를 고통스럽게 하기 때문입니다. 결국 난소전이의 절제는 이러한 난소 혹 자체로 인한 고통과 통증을 예방하려는 데 그 목적이 있습니다.
더불어 그리 흔하지는 않으나 난소 자체에서 생긴 난소암과의 구분을 위해 조직검사를 겸하여 수술을 시행하기도 합니다.
대장암 복막 전이
복막이란 우리 뱃속을 싸고 있는 비닐 주머니 같은 구조를 말하는 것입니다. 뱃속에 있는 장기들 대부분은 이 복막으로 싸여 있습니다. 이곳에 나타나는 재발은 마치 쌀알을 뿌린 것 같은 형태로 암 세포들이 떨어져 나와 자라기 때문에 우리는 이를 "복막파종"이라고 표현을 합니다.
이런 경우는 갑자기 복수가 찬다든지, 장이 막힌 곳도 없는데 소화를 못 시키고 음식이 잘 내려가지 않는다고 호소합니다. 또 항문 근처에 밑으로 무엇인가가 내리누르는 듯한(밑이 빠지는 듯하다고 호소하는 분도 있습니다) 기분 나쁜 통증이 있는 경우가 대개 이에 해당합니다.
복막 전이의 경우는 대개 항암제치료와 복수 조절 등의 약물치료를 하게 됩니다. 경우에 따라서는 항문 근처에 쌓인 복막 전이 덩어리들로 인해 변을 보지 못하거나 출혈이 심한 때, 대장이나 소장을 배 밖으로 꺼내 놓아 이리로 변을 보게 하는 인공항문 조성 수술(장루술)을 시행하기도 합니다. 이 덩어리로 인해 아랫배나 항문의 깊숙한 곳에 심한 통증이 오면 경우에 따라서는 이곳에 방사선치료를 추가하기도 합니다.
대장암의 복막전이를 보인 경우 일부의 경우에서 복막을 모두 걷어내고 이곳에 온도를 높인 항암제를 계속 넣고 빼주는 관류방법을 이용하여 좋은 치료결과를 얻었다는 보고가 있습니다. 그러나 이러한 방법은 복막을 모두 제거함으로써 발생하는 출혈과 넓은 수술범위로 인한 합병증이 많다는 것이 단점으로 지적되고 있습니다.
또한 수술에 따른 많은 합병증으로 인해 다른 지병이 많거나 심한 경우, 혹은 대량의 소장을 제거해야 하는 경우는 이런 수술을 권유하지 말라고 알려져 있습니다. 일부 경우는 수술 후에도 몸에 튜브(항암제 관류를 위한)를 계속 지니고 있어야 하는 점과 이것을 통해 계속적으로 항암제를 투여해야 하는 등 불편을 주는 것도 이 방법의 제한 요소입니다.
복막 전이가 크기가 작은 경우는 보통 대장암 수술 전에 쉽게 발견되지 않아 수술을 하고 나서야 확인이 됩니다. 복막 전이가 아주 심한 경우는 대장암 자체의 혹을 절제할 수 없을 수도 있습니다.
바로 이 복막 전이 때문에 ‘암 수술은 칼을 대면 더 잘 퍼진다’고 하는 말들이 시중에 도는 원인이기도 합니다.
예를 들어, 같은 동네에 사는 이웃이 병원에서 암 수술을 받았다고 하는데 얼마 지나지 않아 돌아가신 경우가 이에 해당하는데 이는 전적으로 복막전이라는 전이의 이해가 부족한데서 오는 말입니다. 즉, 수술 전에 사진이나 여러 검사에서 발견되지 않았던 복막 전이가 수술 도중에 발견되어 아무 수술도 못한 경우처럼, 이미 수술 시기를 놓친 경우인데 이를 대장암을 제거하는 수술을 받은 경우로 잘못 이해했기 때문입니다.
대장암 폐전이
폐로 전이가 일어난 경우는 확실하게 치료방침이 정해져 있지는 않지만 퍼진 폐 전이 수가 적고 폐 전이를 도려내도 폐 기능에 장애가 되지 않는 범위 내에서라면 간 전이와 마찬가지로 수술로 제거하는 것이 완치를 바랄 볼 수 있다고 알려져 있습니다.
폐 전이의 경우 역시 간 전이 때처럼 간문맥 주위에 있는 림프절에 전이가 없는 경우에 간 절제를 시도하듯이, 폐의 기관지 주변에 있는 림프절이나 종격동이라고 하는 오목가슴 뼈 뒷부분에 있는 림프절에 전이가 없는 경우에 한하여 폐 절제를 하는 것이 치료효과가 좋았다는 보고가 많습니다.
아무튼 지금까지는 간 전이 절제에서와 같이 폐 전이 수술을 해주는 것이 좀더 나을 것이라는 데에는 대부분 공감하고 있는 상태입니다.
제가 치료한 분들 중에는 대장암 폐 전이로 폐 절제 수술을 받은 환자들 중에 두세 번이나 여러 차례 폐 절제 수술을 받고 오랜 기간 동안 재발 없이 잘 지내는 분이 있는가 하면, 폐 절제 수술 후 어느 정도 시간이 지난 다음 다시 폐에 여러 개의 다발성 전이가 일어나 절제가 불가능하게 되어 항암제치료를 받고 있는 경우도 있었습니다. 물론 대장암의 처음 진단 당시부터 폐의 다발성 전이를 보였던 경우도 있습니다.
간혹 대장암과 간, 폐에 수술할 수 있는 전이가 동시에 있어서 대장암과 간 전이를 수술한 다음, 시간 간격을 두고 폐 전이 절제 수술을 받고 이후로 재발 없이 잘 지내고 있는 환자도 있습니다. 이런 경우는 그리 흔하지 않지만 적어도 전이된 부분을 절제해 줄 수 있는 상황이라면, 비록 전이가 여러 장기에 같이 있더라도 수술로 제거해 주는 것이 치료에 효과적이라는 것을 뒷받침하는 사례입니다.
폐는 호흡운동을 하기 때문에 방사선치료가 용이하지 않았는데 근래에는 방사선 기계가 폐의 움직임을 쫓아가면서 치료가 가능한 특수한 방사선 치료기계도 일부 폐 전이 치료에 응용되고 있습니다