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척추견인(Spinal Traction) 치료
머리말
척추부 병변으로 인한 통증치료에 척추견인이 본격적으로 실시되기 시작한 것은 약 30년에 지나지 않지만 척추생체역학이 점차 밝혀지면서, 새로운 치료기구가 개발되고 치료방법이 개선됨에 따라 좋은 치료효과도 얻을수 있게 되었다. 뿐만 아니라 그 적응증도 점차 광범위하게 되어 척추견인은 오늘날 중요한 물리치료의 하나로 시행되고 있다. 그러나 척추견인 진통작용에 대한 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않고 있으며, 또한 치료효과에 관하여도 보고자에 따라 많은 차이를 보이고 있다.19, 13, 42, 43)
척추견인시 척추구조물이 늘어나려면 견인력이 충분해야 한다는 것은 실험적 연구와 임상연구를 통하여 입증된 사실이다.
그러나 진통효과를 얻기 위하여는 구조물이 어느 정도 늘어나야 하며, '늘어난 상태가 어는 정도 지속되어야 하는가?' '어떤 종류의 견인을 어떤 방법으로 시행할 때 가장 효과적 인가?' '등에 대하여는 확실하게 알려지지 않은 부분이 많이 있다.
그럼에도 척추견인은 임상에서 널리 시행되고 있는데 이는 정확한 진단하에 경험있는 전문의의 처방에 따라 숙련된 치료사에 의하여 척추견인이 실시된다면 좋은 결과를 얻을 수 있기 때문이다. 특히 경추에 발생한 추간판탈출증, 골성관절염 등은 다른 어떤 치료보다 좋은 적응증이 되고 있음은 임상에서 흔히 경험하는 바이기도 하다.
그러므로 척추견인시 고려해야 할 문제점들에 대하여 문헌고찰과 함께 정리하여 보고자 한다.
☆ 척추견인의 종류
1) 견인부위에 따른 분류
견인하는 부위에 따라 경추견인(cervical traction)과 요추견인(lumbar traction)으로 구분한다. 경추견인은 주로 턱(chin)과 후두(occiput)를 잡아 당기게 되며, 요추견인은 골반을 잡아 당기게 된다. 그러므로 요추견인을 골반견인(pelvic traction)이라고도 한다.
2)견인시 환자자세에 따른 분류
어떤 자세에서 견인을 실시하는냐에 따라 수평 견인(horizontal traction)과 수직 견인(vertical traction)으로 나눈다. 수평견인은 침대에 누운 자세에서 실시하는 것으로 대부분 바로 누운 자세에서 시행한다. 수직견인은 앉은 자세에서 실시하게 되는데, 체중을 이용한 요추견인시에는 바로 서거나 비스듬히 선자세에서 실시하게 된다. 수평견인과 수직견인은 각기 장단점을 갖고 있다.
수평견인의 경우는 근육을 충분히 이완시킬수 있으나14, 35, 39) 견인시 체표면과 침대표면 사이에서 일어나는 마찰력때문에 보다 큰 견인이 필요하게 된다. 수직견인인 경우는 근육을 충분히 이완시키지 못하고14) 견인중 환자가 움직이며 견인방향이 달라질 수 있는23) 반면, 실시하기 편하고, 마찰력이 배재되며 견인상태를 측정할 수 있고 나아가 견인을 실시하면서 동시에 도수정복등 다른 조작을 겸하여 할 수 있는 장점이 있다18).
임상에서는 흔히 경추견인은 수직견인을, 요추견인은 수평견인을 실시하고 있다.(p.272)
3) 견인 방법에 따른 분류
견인방법에 따라 지속적견인(continuous traction), 연속적견인(sustained traction), 간헐적견인(intermittent traction), 그리고 간헐적 진동견인(intermittent pulsed traction)으로 나누고 있으나 임상에서 흔히 시행되고 있는 방법은 지속적견인과 간헐적견인이다.
(1) 지속적 견인: "추"와 "도르레"를 이용하여 장시간(20~40시간)지속적으로 견인하는 것으로, 견인 부위에 통증이 발생할 수 있으므로 대체로 작은 무게로 견인을 하게 된다. 그러므로 지속적 견인으로는 척추구조물이 늘어나는 것을 기대할 수 없다. 그러나 척추배근의 연축(spasm)이 경감되고40), 침상안정을 시킬 수 없기 때문에 입원환자에게 시행하기도 한다23).
(2) 간헐적 견인: 동적견인(dynamic traction)이라고도 한다. 견인과 휴식을 교대로 반복하면서 시행하는데, 대체로 견인은 7초, 휴식은 5~7초로 하며, 전체 치료시간은 약 25분 정도로 한다.
견인은 일반적으로 모터가 달린 기계로 실시하지만, 치료사에 의한 도수방법이 시행되기도 한다.
간헐적 견인은 견인시간이 짧기 때문에 비교적 큰 무게에도 환자가 견딜수 있다24,40).
척추견인시 척추구조물이 늘어나려면 근육이 피로해져 이완되어야 하며5), 또한 추체간 간격이 벌어지려면 약 20분간 계속적인 견인이 필요하기 때문에 간헐적 견인방법으로는 치료효과를 기대할 수 없다는 주장도 있다12). 반면에 간헐적인 견인에서는 견인과 휴식이 교대로 반복되기 때문에 맛사지와 같은 효과가 있어 근육의 연축을 경감시키고, 신경근의 dural sleeve와 주위 관절 구조물이 유착되는 것을 예방하며24), 나아가 혈액순환을 증진시키는 장점이 있다. 뿐만 아니라 간헐적 견인으로도 척추 구조물의 변화가 실제 일어나며, 또한 치료 효과도 있음이 보고되고 있어37,40) 임상응용이 점차 증대되고 있다.
☆ 척추견인의 효과 기전
척추견인의 궁극적 목표는 견인으로 척추구조물을 늘어나게하여 신경근의 자극이나 압박을 제거시키므로써 통증을 완화 시키는데 있다.22,27) 견인에 의한 척추구조물의 주된 변화는 대체로 다음과 같이 요약할 수 있다9,23,45).
1)척추주위 인대 및 근육이 늘어나고,
2)추체간공이 커지며
3)추체간격이 넓어지고 또한
4)Facet joint 가 벌어진다.
척추구조물중 뼈와 관절이 벌어지려면 주의 인대 및 근육이 신전되어야 한다. 척추의 구조물이 어떤 순서로 늘어나는지는 확실하지 않다. 경추견인을 실시하면서 cineradiography로 관찰한 바에 의하면 먼저 경추전만이 감소되면서 척추공(intervertevral foramen)이 넓어지며 전만이 완전히 사라지고 경추가 곧아진 후 추체간의 간격이 넓어지지 시작하였다24,27).
또한 fact joint에서는 하부추체의 상측관절이 상방및 전방으로 미끄러지는데16) 양쪽으로 동시에 일어나지만은 않는다1). 한편 추체간 간격은 척추골골시 후방은 벌어지고 전방은 좁아지며 또한 척추견인시에도 추체간격은 전방에 비하여 더 늘어난다.
따라서 척추견인시 경부를 굴곡시키거나, 골반이 위로 돌아가게 하여 경추부나 요추부의 전만을 감소시키는 것은 생체역학상 매우 중요하다.8) Mathews(1968)는 요추간판탈출증 환자에게 요추견인을 하면서 epidurography를 실시한 바 후방으로 튀어나왔던 부분이 다시 편편해지고 추간판내로 조영물이 들어가는 것이 관찰되었다고 하였는데, 이는 척추견인시 후방종인대(post, longitudinal lig.)가 팽팽해져 annulus fibrosis를 앞으로 밀게되며, 또한 추간판내압력이 감소되어 빨아들이는 힘이 생겨, 나왔던 수핵(nucleus pulposus)이 흡수되었기 때문에 것으로 생각되는데11), 체중의 60%의 무게로 견인할 때 추간판내 압력이 25%로 감소하였다는 Nachemson과 Elfstrom의 보고가 이러한 작용기전을 뒷받침해주고 있다.
Colachis와 Strohm(1965)들은 경추에서 견인을 중단한 후에 나타나는 변화를 관찰하였던바, 시간이 경과함에 따라 늘어났던 추체간의 간격이 점차 좁아지어 추체후방부에서는 20분경에 견인적 상태로 되돌아갔으나, 전방부에서는 25분이 되었어도 일부 벌어진채 남아있었다. 이와 같은 현상은 아마도 전종인대(ant. longitudinal ligament)가 후종인대에 비하여 탄력성이 적기때문에 견인에 대하여 신전이 늦게 일어나는 반면, 견인을 중단하였을때에는 원상태로의 회복이 늦어지는 것으로 생각된다.34)
☆ 견인에 영향을 미치는 인자
척추견인시 구조물이 늘어나는 것은 주로 가해지는 견인력의 크기에 좌우된다. 그러나 이밖에도 견인시간, 견인방향, 견인시 환자의 자세 및 견인부위의 상태 등 여러 인자들에 영향을 받게 된다.9,23
1) 견인력(Traction Force)
견인력은 대부분 "추"의 무게나 기계에 내장된 모터에서 얻어지며, 도수견인에서는 치료사가 손으로 잡아 당기는 힘이 견인력이 된다. 때로는 환자의 체중이 견인력으로 이용되기도 한다. 견인력은 척추구조물이 벌어질 정도로 충분해야 하지만, 환자가 그 무게를 견딜 수 있어야 하며, 더우기 견인력이 너무 강하여 조직에 손상을 줄 정도로 너무 커서도 안된다. 그러므로 치료효과를 얻을 수 있는 최소의 견인력으로 시행하는 것이 이상적이다.
(1) 경추견인: Deseze와 Laverniex15들은 260 lbs로 견인을 하였을 때 제 2경추와 제 7경추간의 거리가 2 mm 늘어났다고 하였으나, Wrammer는 10~20 lbs로도 10분 내지 30분 견인하였을 때 1.8~2.0 mm가 늘어났음을 보고하여 효과적인 견인을 위한 견인력의 설정이 어려움을 시사하고 있다.
Judovich(1952)는 7명을 대상으로 앉은 자세에서 5 lbs로 부터 45 lbs까지 무게를 5 lbs씩을 증가시키면서 견인을 실시하였던바, 20 lbs에서 전만이 소실되면서 경추가 곧게 되었으며, 25 lbs에서 부터 척추체 사이가 벌어지기 시작하여 30 lbs에서 현저하였고 45 lbs에서 가장 크게 벌어져, C2 하면과 C7상면 간의 길이가 평균 5 mm(최고 14 mm, 최소 3mm) 길어졌음을 관찰하였다. 이를 근거로 그는 추간판탈출중에서 동통을 해소하기 위해서는 최소 25 lbs의 견인력이 필요하다고 추천하였다.
Jackson도 앉은 자세에서 5초 견인, 5초 휴식의 간헐적 견인을 실시하였던바, 20~25 lbs에서 추체간 간격이 벌어졌고 이와 동시에 척추간공이 넓어지기 시작하였으며 35 lbs에서 뚜렸해졌음이 관찰되었다고 보고 하였다. 머리 무게는 체중의 약 8.4%이므로27), 앉은 자세에서 수직견인을 할때에는 머리를 들어올리는데 약 10 lbs의 견인력이 필요하다.
또한 수평견인을 실시 할 경우에는 머리와 견인침대 표면사이의 마찰로 인한 표면저항력이 약 6 lbs가 되므로 그 이상의 무게로 견인을 하여야 비로서 작용이 나타나기 시작한다. 따라서 경추견인 시에는 약 20~25 lbs의 견인력이 필요하다.
(2)요추견인: 요추는 강한 근육과 인대 등 연조직으로 둘러싸여 있어 경추에 비하여 훨씬 큰 견인력이 필요하다. 요부에 대해 수평견인을 실시할 때에는 하체의 체중과 견인침대면 사이에 발생하는 마찰에 의한 표면저항(surface resistance) 때문에 척추구조물에 작용하는 실제의 견인력은 크게 감소된다. 그런데 표면저항은 두 물체의 표면상태에 따라 달라진다(마찰 계수: frictional coefficiency).
Judovich(1955)에 의하면 누운 자세로 수평견인을 실시할 때 체표면과 견인침대 사이의 마찰계수는 0.54이므로, 견인력중 체중의 약 50%에 해당되는 힘은 마찰에 의한 저항으로 소멸되고 나머지 반만이 실제 견인력으로 작용하게 된다. 그런데 요추견인에서 견인하려는 골반과 하지등제 3요추이하의 하체의 무게는 전체 체중의 약 48%를 차지하므로27) 요추견인시 표면저항은 체중의 약 26%(체중*48/100*54/100)가 된다27). 즉 견인력중 체중의 1/4에 해당되는 무게는 마찰을 이기는데 소요되므로 요추부에서 견인이 일어나려면 최소 체중의 25% 이상의 견인력이 필요하게 된다.
얼마의 무게로 견인을 실시할 때 가장 효과적인 것인가에 관해서는 여러 실험적 결과고 보고되어 있다. Deseze와 Leveriner15)들은 사체에서는 200 lbs 로 견인하였을때 9.5 mm가 늘어났으나, 생체에서는 제 4~5요추간 간격이 1.5 mm늘어나는데 276 lbs의 견인력이 요하였다고 했는데, 이는 척추견인에서 연조직의 신전이 매우 중요함을 시사하고 있다. Syriax(1955)도 요부에서 추체간 간격이 벌어지려면 200~300 lbs로 30분~1시간 견인을 하여야 되었다고 하였으며, Frazer도 300~400 lbs로 4~5분 견인할때 추체간의 벌어짐이 관찰되었다고 하였다, 그런데 생체에서는 100 lbs이상의 무게로는 통증 때문에 장시간 견인할 수 없다.28)
따라서 이보다 작은 견인력으로 효과를 얻게하기 위해서는 견인시 발생하는 마찰에 의한 표면저항력을 줄일 필요가 있다. 표면저항을 줄이는 방법의 하나로 요추견인시 요추부에서 분리되는 split traction table을 사용하기도하며, 견인중 하지를 위로 매어달거나(p.274)또는 견인방향이 위로 향하게 하여 골반이 들어올려지도록 하게 된다27).
최근에는 침대의 한쪽을 높게 하거나, 침대를 바로 세우므로 표면저항을 줄이는 동시에 하체의 무게를 견인력으로 이용하는 gravitational lumber traction 방법이 임상에서 응용되고 있다.
Colachis와 Strohm8)들은 견인으로 요추부에서 추체간격이 벌어지려면 최소 50 lbs의 견인력이 필요하다고 하였으며, Judovich27)나 Yete45)등은 70 lbs무게로 견인을 하여야 효과가 나타난다고 보고하고 있다. 그러나 일반적으로는 임상에는 요추에 간헐적 견인을 실시할 때에는 환자 체중의 약 30%에 해당하는 무게로 견인하며8), 치료효과를 관찰하여 점차 견인력을 증가 시키게 된다.
출처. 카톨릭의학대학 재활의학과. 강세윤. | 
