장해등급 재판정 운영 지침(근로복지공단-정보공개-자료실)

[미네르바의 올빼미]

장해등급 재판정 운영 지침

근거법령	산재보험법 제59조 등
지침번호	제2019-27호
입안책임부서	보험급여관리부
제․개정 구분	전부개정
제정일자	2010. 6. 21.
개정일자	2019. 5. 21.
개정차수	2차
시행일자	2019. 5. 21.

제정 2010. 6. 21. 지침 제2010-26호

개정 2013. 12. 30. 지침 제2013-46호

전부개정 2019. 5. 21. 지침 제2019-27호

❍(재판정 누락 방지) 감사원 감사 후속조치로 재판정 불응 시 장해연금 일시중지 시기 등 미이행자에 대한 업무처리 절차 명시

❍(업무량 경감) 재판정을 위한 특별진찰 결과 당초의 장해등급 변경이 없는 경우 서면심사(의학자문 생략) 절차 마련

❍(기준 명확화) 그 간 장해등급 심사·판정체계 변경 사항 등 기존 지침에서 정하지 않은 사항 반영하여 재정비

❍산재보험법 제59조·제91조의6∼7·제120조·부칙 제6조 및 제21조제2항

❍같은 법 시행령 제55조∼제57조·제117조제1항제2호·제119조

󰊱개요

❍(정의) 장해(또는 진폐)보상연금 수급권자의 신청 또는 공단 직권으로 장해등급을 재판정하는 제도

- 2008. 7. 1. 이후 새롭게 장해급여 청구 사유가 발생한 자부터 당초 판정에 대해 재판정은 1회에 한하여 실시

- 재판정을 받은 자가 재요양(진폐 요양)으로 새롭게 장해등급이 결정된 경우 그 장해등급이 재판정 대상에 해당하면 재판정 실시

󰊲재판정 대상자

❍(대상 장해) 신경·정신계통, 척추신경근, 관절운동기능 및 진폐장해로 장해(또는 진폐)보상연금을 받고 있는 사람

* (사례1) 2수지 상실(10급), 손목관절 폐용(8급)으로 최종장해등급 준용7급인 경우 손목관절 운동기능장해는 재판정 대상 장해에 해당하므로 재판정 실시

❍(조정에 따른 대상) 개정 전「장해등급 조정에 관한 시행지침」(제2012-7호, 2012.2.6.시행)에 따른 장해(또는 진폐)보상연금 수급권자는 새로운 장해가 재판정 대상 장해유형이면 재판정 실시

* (사례2) 이전 재해로 척추기능장해(8급)와 새로운 재해로 발목관절 운동기능장해(12급)를 조정하여 최종장해(7급)가 장해보상연금 수급권자가 되는 경우 발목장해 재판정 실시

* (사례3) 이전 재해로 발목관절 운동기능장해(12급)와 새로운 재해로 척추기능장해(8급)를 조정하여 최종장해(7급)가 장해보상연금 수급권자가 되는 경우 척추기능장해가 재판정 대상 장해유형이 아니므로 재판정 제외

󰊳재판정 시기

❍(원칙) 장해(또는 진폐)보상연금 지급결정일(=전산결재완료일) 기준으로 2년이 지난 날부터 1년 이내

❍(원처분 취소 또는 재결정) 변경된 장해등급이 재판정 대상이면 그 변경결정일 또는 재결정일이 재판정 시작점

- 다만, 그 전에 재판정을 실시했다면 당초 장해등급에 대한 재판정을 1회 실시한 것으로 봄

❍(재판정 유예 후 시작점)

- 재판정 대상자가 재요양 후 치료종결 시

󰋼 장해 미청구 또는 당초 장해등급과 동일한 경우 그 재요양 치유일

󰋼 당초 장해등급이 변경된 경우 장해(또는 진폐)보상연금 지급결정일

- 진폐장해 재판정 실시 전에 정밀진단 신청 시

󰋼 진폐심사회의 결과 요양으로 결정된 경우 그 요양 치유일

󰋼 당초 장해등급과 동일한 경우 정밀진단 진찰종료일

※ 재요양 시작일(진폐는 정밀진단 시작일) 기준으로 재판정 대상 유예 처리<화면번호6.2.4.1>

󰊴재판정 업무처리 관할

❍(원칙) 요양 또는 재요양으로 최종 장해(또는 진폐)보상연금 지급결정 소속기관장

* (사례4) A지사 장해연금 지급결정, B지사 재요양 후 당초 장해등급과 동일 → 장해등급 재판정은 A지사에서 처리

* (사례5) A지사 장해연금 지급결정, B지사 재요양, C지사로 전원하여 치료종결하고 재요양에 따른 장해 미청구 → 장해등급 재판정은 A지사에서 처리

❍(유예자의 대상 등록) 재판정 대상자가 재요양 후 장해보상 청구 없이 치유인 경우만 치유 당시 소속기관장

* (사례6) A지사 장해연금 지급결정, B지사 증상악화로 재요양, C지사로 전원하여 치료종결하고 재요양에 따른 장해 미청구 → 재판정 유예자의 대상 등록은 C지사에서 처리

󰊵재판정 세부 업무처리 절차

❍(대상 등록)

- 신규(재요양 포함) 또는 재결정 장해등급 결정일 기준으로 재판정 대상 여부 검토하여 재판정 대상자로 선정 처리<화면번호6.2.3.2>

- 재판정 유예자 중 장해보상 청구 없이 치유인 경우 그 치료종결일 기준으로 등록 처리<화면번호6.2.4.1>

❍(대상 제외)

- 재판정 대상 각 호의 장해등급이 변경되더라도 그 이외의 장해등급 때문에 최종 장해등급은 변경 안 되는 경우 제외 처리<화면번호6.2.4.1>

- 관절운동기능 장해유형 중 동요관절 또는 인공관절은 운동기능에 따라 장해등급이 결정되지 않으며, 장해상태 변경 가능성이 없으므로 제외

* (사례7) 손목관절 이상 상실(5급), 척추기능장해(8급), 발목관절 운동기능장해(8급)로 최종장해등급 조정3급인 경우 발목장해가 변경되더라도 손목 및 척추장해로 인해 최종등급은 변경되지 않으므로 제외

❍(신청 안내) 매월 1일 해당 월 중에 시작하는 재판정 대상자에게 안내문(재판정 특진기간은 다음 달 1일∼말일까지 지정) 및 서식 일괄 등기발송

❍(진찰요구 방법)

- (신청) 재판정 대상자가 신청서를 제출하면 특별진찰 시작일 30일 전에 진찰 받을 것을 통지

※ 신청에 의한 특진 미이행 시 신청서 반려 여부 확인 후 본인반려 또는 재특진 의뢰

- (직권) 재판정 시작일로부터 6개월이 지나도 신청서를 제출하지 않는 경우 직권으로 특별진찰 요구

- (특진 의료기관) 2개 의료기관(소속병원 1개소, 상급종합병원 또는 300병상 이상 종합병원 중 1개소) 제시하여 대상자가 선택

※ 공정한 장해등급 재판정을 위하여 치유 당시 및 장해소견서 발급 의료기관이 아닌 제3의료기관으로 제시하되, 관할 지역에 해당 의료기관이 없는 등의 사유로 대상자의 희망에 따라 지정하지 않음

- (의뢰사항) 장해등급 결정 내역 확인 후 장해부위 및 검사종류, 장해원인·상태 등 필요한 의학적 소견을 구하는 사항을 진찰의뢰서에 기재

* (사례8) 다리장해에 있어 단축과 관절운동기능장해가 남아 7급인 경우 재판정 대상 장해가 아닌 단축장해에 대하여 특진 요구 하지 않음

* (사례9) 신경·정신계통장해의 경우 장해상태에 대한 상세한 의학적 진찰소견과 장해판정기준의 노무제한 정도가 모두 기재될 수 있도록 특진 요구

❍(교정시설 수감 시 조치방법) 공문으로 업무협조 요청 후 재판정 특진 실시

❍(심사 방법)

- (특진결과 등급변경 있는 경우) 특진회신서, 검사결과 및 취업 여부, 운전면허 취득·적성검사결과 등을 첨부하여 장해판정위원회를 거쳐 결정

- (특진결과 등급변경 없는 경우) 중복되는 장해심사(의학자문)를 생략하고 장해담당자가 관련 장해판정기준에 따라 서면심사 후 결정

󰊶재판정 불응 시 조치방법

❍(직권 진찰 재요구) 재판정 불응자(=신청에 의한 재특진 및 직권 특진 미이행자)에게 특별진찰 시작일 30일 전에 재차 진찰 받을 것을 직권으로 요구

※ 특별진찰 기간(시작일∼종료일)은 재판정을 1년 이내에 실시해야 하는 점과 장해연금 지급 기일이 매월 25일인 점을 감안하여 지정

※ 직권 진찰 재요구와 동시에 의무이행 촉구 문서(지정한 기간 내에 특별진찰 의무 이행 촉구 및 장해보상연금 지급 중지 등) 등기발송

❍(장해(또는 진폐)보상연금 지급중지 조치 기간) 재요구한 직권 특별진찰 종료일 다음 날부터 그 달 말일까지 자동지급 해지 처리

* (사례10) 재판정 시작일로부터 6개월 경과, 7개월 차에 직권 특진(8월1일∼8월31일) 요구에 불응하여 9개월 차에 직권 특진(10월1일∼10월25일) 재요구도 미이행한 경우 10월26일∼31일까지 자동지급 해지처리(11월분 장해보상연금 지급 중지됨)

* (사례11) 진폐장해 재판정을 위한 진폐심사회의 결과 심폐기능 재검을 요구하였으나 불응 시 직권으로 재검 재요구하고 동시에 의무이행 촉구 문서 통지, 이후 직권 재검 미이행 시 정밀진단 진찰종료일 다음 날부터 그 달 말일까지 자동지급 해지처리

❍(지급중지 후 진찰요구에 응하는 경우) 지급중지한 장해(또는 진폐)보상연금을 소급하여 특별진찰 시작일에 수동지급하고, 다음 지급 분부터 자동지급 처리

❍(시행일) 이 지침은 2019. 5. 21. 부터 시행

- (적용례) 이 지침 시행 당시 재판정신청서가 접수되었거나 재판정 절차가 진행 중인 경우에도 적용

- (경과조치) 종전 지침에 따라 진행된 재판정 절차에 대해서는 개정 지침에 의하여 이행된 것으로 봄

❍(합병증 연계) 재판정 결과 변경된 장해등급에 따른 예방관리코드는「합병증 등 예방관리업무처리규정」[별표 1] 제2절 기준 적용

[참고] 장해등급 재판정 신청서 및 안내문

[별지 제14호 서식] <개정 2019. 6. .>

산 업 재 해 보 상 보 험
[ ] 장 해 등 급			재 판 정 신 청 서
[ ] 진폐장해등급
접수번호			접수일	처리기간 : 10일
산 재 근로자	성 명	생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일 생년월일 년 월 일
	재해발생일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일 년 월 일
수령희망은행 및 계좌번호 (예금주 : ) □ 보통계좌 □ 보험급여 전용계좌(희망지킴이) ※ “희망지킴이”는 압류가 금지되는 계좌를 말하며, 기 등록된 계좌를 변경하고자 하는 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.
산업재해보상보험법 제59조제1항에 따라 장해등급 또는 진폐장해등급의 재판정을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인)☎ 대 리 인 (서명 또는 인)☎
<유의사항> 1. 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급결정을 한 날을 기준으로 2년이 되는 날부터 1년 이내에 장해등급의 재판정을 받지 아니하면, 산업재해보상보험법 시행령 제119조제2항 및 제3항에 따라 장해보상연금 또는 진폐보상연금의 지급이 중지됩니다. 2. 장해등급 등의 재판정 결과 장해등급 또는 진폐장해등급이 변경되면 그 변경된 장해등급 또는 진폐장해등급에 따라 장해급여가 지급됩니다.
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하

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